ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được ứng dụng nhiều trong phẫu thuật sản khoa, phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng bụng dưới Phẫu thuật tiêu hóa Mổ cắt ruột thừa, phẫu thu[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống phương pháp vô cảm ứng dụng nhiều phẫu thuật sản khoa, phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng bụng dưới: Phẫu thuật tiêu hóa : Mổ cắt ruột thừa, phẫu thuật tiết niệu: Mổ lấy sỏi niệu quản, sỏi thận bệnh lý đường tiết niệu sinh dục Trong gây tê tủy sống nguy cao tụt huyết áp mạch chậm Thậm chí nhiều trường hợp xảy tai biến ngừng tim[23] Nguyên nhân ức chế giao cảm Cơ chế thuốc tê phong bế thần kinh giao cảm cạnh sống gây dãn mạch dẫn đến thiếu thể tích tuần hồn giảm lưu lượng tim tụt HA Khi phong bế giao cảm cao qua mức T4-T5 gây ức chế đám rối thần kinh tự động gia tốc tim gây mạch chậm [23] - Dự phịng điều trị : Bù thể tích tuần hồn, thuốc co mạch [23], [26], [28], [32] - Truyền dịch trước gây tê tủy sống (pre-loading): Một số tác giả truyền nhanh 500-1000 ml Ringer lactate NaCl 9‰ 15-20 phút trước thủ thuật thấy không làm giảm tụt HA so với khơng truyền: 68% nhóm truyền trước 75% nhóm truyền lúc làm thủ thuật Tỉ lệ tụt HA trầm trọng < 80 mmHg 16% nhóm truyền trước 22% nhóm truyền (p=0,3) theo tác giả Viviane G Nasr cộng [26] Các tác giả giải thích tác dụng trì thể tích tuần hồn dịch tinh thể ngắn ( < 30 phút ) nên giảm sau gây tê TS Như truyền dịch keo ( tồn lòng mạch lâu ) truyền dịch tinh thể đồng thời gây tê TS (coloading) có đỡ tụt huyết áp khơng ? - Trên giới có vài nghiên cứu thay đổi loại dịch truyền thời điểm truyền dịch bệnh nhân gây tê tủy sống với kết khả quan bệnh nhân mổ lấy thai mổ nội soi u phì đại tuyến tiền liệt [30], [32], [35] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu tương tự bệnh nhân mổ thận – niệu quản Việt Nam chưa có tác giả đề cập đến vấn đề Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: So sánh hiệu trì huyết áp ba biện pháp truyền dịch: NaCl 9‰ trước gây tê tủy sống , Voluven 6% trước gây tê tủy sống NaCl 9‰ gây tê tủy sống để mổ thận niệu quản Nhận xét số tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống kết hợp với ba biện pháp truyền dịch Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống tình hình nghiên cứu phịng chống tụt huyết áp Năm 1885 nhà thần kinh học Mỹ phát gây tê tủy sống tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống ông gợi ý áp dụng vào phẫu thuật Đến ngày 16/08/1898 lần Đức sử dụng GTTS cocain phụ nữ chuyển đẻ 34 tuổi Sau gây tê tủy sống nhiều người áp dụng Năm 1900 Anh nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê Năm 1907 Luân đôn mô tả gây tê tủy sống liên tục sau hồn chỉnh kỹ thuật đưa áp dụng lâm sàng - Năm 1923 giới thiệu ephedrin năm 1927 sử dụng để trì huyết áp gây tê tủy sống - Gây tê tủy sống có lúc nhiều người mến mộ, có lúc bị lãng quên tỉ lệ biến chứng cao nó, song sau phát triển y học người ta hiểu cặn kẽ sinh lí gây tê tủy sống, đề biện pháp phòng ngừa điều trị biến chứng - Năm 1977 Nhật tiến hành gây tê tủy sống morphin để giảm đau sau mổ giảm đau ung thư cho kết tốt Tuy nhiên nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp , đau đầu, nơn, bí đái, suy hơ hấp sau mổ Năm 1957 phát bupivacain [16] năm 1966 lần giới marcain sử dụng Năm 1977 Noh ( Đức ) báo cáo 500 trường hợp GTTS marcain Ở Việt Nam năm 1984 Bùi Ích Kim người báo cáo kinh nghiệm sử dụng marcain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt [12] 1995 Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng marcain với pethidin GTTS marcain tác dụng dài 2001 Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS marcain 0,5% đồng tỷ trọng tỷ trọng cao phẫu thuật chi dưới, kết thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh [6] 2003 theo Nguyễn Quốc Khánh [8] kết hợp marcain với fentanyl cho thời gian vô cảm dài hơn, huyết động ổn định Năm 2001, Hoàng Văn Bách dùng 5mg marcain 0,5% kết hợp 25µg fentanyl để GTTS phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg marcain đơn [1] 2003 Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18mg/kg marcain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp 50µg fentanyl phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết giảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định nhóm dùng 0,2 mg/kg marcain đơn [8] Trước người ta cho truyền trước GTTS 500 – 1000 ml Ringer lactate NaCl 9% coi biện pháp dự phòng tụt HA thực tế biện pháp không hiệu qủa theo nghiên cứu Rout cộng [50], cho thấy tỉ lệ tụt HA khác khơng có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay khơng truyền dịch tinh thể ( 20ml/kg/10phút ) trước GTTS ( 55% so với 71%, p > 0,05 ) Theo Lewis cộng (1983) truyền lít Ringer lactate hay khơng truyền trước GTTS gây tụt HA (P > 0,05) sau GTTS [45] Theo Dyer RA cộng (2004): Truyền dịch GTTS thấy tỷ lệ tụt HA thấp truyền trước GTTS sản phụ mổ lấy [43] Năm 2001 Morgan [47] Riley [49] chứng minh truyền dịch keo trước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ mức độ tụt HA dịch tinh thể Đã có nhiều tác giả nghiên cứu biện pháp truyền dịch để phòng chống tụt HA TTS chủ yếu đối tượng sản phụ mổ lấy thai Cũng có tác giả cho truyền trước gây tê TS 500 – 1000 ml ringer lactate phòng chống tụt HA mổ thực tế biện pháp không tác dụng Với mục đích phịng chống tai biến nguy hiểm tác dụng phụ GTTS gây Các tác giả trước tiến hành nghiên cứu liều lượng marcain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi loại dịch truyền) [23], [26], [28], [31], [35], [41] Các nghiên cứu chủ yếu đối tượng mổ lấy thai nội soi tiền liệt tuyến [27], [28], [30], [33] Tỷ lệ mổ sỏi thận, niệu quản ngoại khoa cao, chưa có nghiên cứu cụ thể đối tượng nghiên cứu này, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm nâng cao biện pháp phòng chống tụt huyết áp tốt phẫu thuật tiết niệu Tỷ lệ tụt huyết áp cao, khoảng 70% yếu tố góp phần: Thiếu oxy, thiếu thể tích tuần hồn, toan máu, thiếu máu Phải có định chặt chẽ GTTS để hạn chế biến chứng thấp 1.2 Tác dụng bupivacain số thuốc, dịch truyền 1.2.1 Tác dụng bupivacain:[11], [12],[16],[19],[ 22],[ 25] Là thuốc tê chỗ Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài pH thuốc 4-6 pKa=8,1 Hệ số tan mỡ 27,5 Khi gây tê tủy sống bupivacain thuốc chủ yếu tác dụng lên rễ thần kinh tủy sống , phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc có tác dụng tương tự màng tế bào có tính chịu kích thích như: Não, tủy sống tim, thuốc vào hệ thống tuần hoàn xuất dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp tim cuối ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim + Độc tính hệ thần kinh trung ương: - Ngưỡng độc thần kinh trung ương thấp Các biểu chóng mặt, ù tai nhức đầu choáng váng xuất đậm độ thấp huyết tương 1,6 µg/ml cịn co giật xảy đậm độ cao 4µg/ml + Độc tính tim: Bupivacain có độc tính tim mạnh lidocain 15 đến 20 lần thực nghiệm súc vật tim tách rời Trong năm 1979, tác giả Albright mô tả bệnh nhân tử vong sau tiêm nhầm bupivacain vào mạch máu Các bệnh nhân bị sốc tim với nhịp tim chậm loạn nhịp thất - Tác dụng chủ yếu điện hoạt động ức chế chạy vào nhanh ion natri Mà di chuyển ion natri yếu tố tạo khử cực tổ chức dẫn truyền tế bào thất - Bupivacain gắn nhanh vào kênh natri vào lúc mà kênh chưa hoạt động Thời gian gắn vào kênh lâu tính cao với thuốc tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh khử cực tế bào thất Các rối loạn dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền loạn nhịp thất nhịp nhanh thất rung thất Ngồi gây ảnh hưởng tới dịng ion natri gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác calci kali Tác giả Lynch chứng minh bupivacain cịn làm giảm tính co bóp tim Độc tính tồn thân bupivacain khơng phụ thuộc đậm độ thuốc huyết tương mà vào thời gian để đạt tới đậm Cũng giống thuốc tê khác ngưỡng độc bupivacain bị hạ thấp có toan hơ hấp chuyển hóa Điều làm giảm tỉ lệ gắn với protein thuốc làm tăng tỉ lệ phân tử thuốc tự dạng thuốc ngấm vào nhu mô hệ thần kinh trung ương Ngồi cịn phải kể đến yếu tố nguy khác : Tăng kali, hạ natri, tụt nhiệt độ làm tăng tác dụng độc với tim thuốc Đại đa số trường hợp có tai biến tim xảy sản khoa Trong nhiều nghiên cứu động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy đậm độ bupivacain thấp nhiều so với động vật khơng có thai Tính tăng nhạy cảm tim với thuốc tê progesterone gây 1.2.2 Tác dụng fentanyl:[14],[18],[19],[29] Fentanyl dẫn xuất họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương - Fentanyl dễ dàng hấp thu nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm da, tủy sống, NMC - Fentanyl hấp thu nhanh khu vực có nhiều tuần hoàn như: Não, thận, tim, phổi, lách giảm dần khu vực tuần hồn - Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2β) khoảng 3,7 người lớn, trẻ em khoảng Có tương phản tác dụng ngắn đào thải chậm thuốc tính tan mỡ thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh thuốc có tác dụng nhanh ngắn - Thuốc chuyển hóa gan 70-80% nhờ hệ thống monoxygenase phản ứng N-Desalkylation oxydative phản ứng thủy phân để tạo chất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl - Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dạng chuyển hóa khơng hoạt động 6% dạng không thay đổi, phần qua mật - Vài nét dược lực học Trên TKTW tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau phút kéo dài khoảng 20-30 phút liều nhẹ Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu thờ kín đáo Khơng gây ngủ gà, nhiên làm tăng tác dụng gây ngủ loại thuốc mê khác, liều cao thuốc gây tình trạng qn khơng thường xun Trên tim mạch fentanyl có tác dụng kín đáo lên huyết động dùng liều cao ( 75µg/kg ) Thuốc khơng làm ổn định trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì dùng để thay morphin gây mê phẫu thuật tim mạch, nhiên chưa loại bỏ hoàn toàn đau cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang lúc khởi mê, điều trị atropin hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành tiêu thụ oxy tim Trên hô hấp gây ức chế hô hấp liều điều trị ức chế trung tâm, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thơng dùng liều cao Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi Khi dùng liều cao nhắc lại nhiều lần gây co cứng hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị benzodiazepin hết Các tác dụng khác gây buồn nôn, nơn (nhưng morphine), co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu PaCO bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường máu tăng catecholamine, táo bón, bí đái, giảm ho 1.2.3 Ephedrin[20] Dược lý chế tác dụng Ephedrin thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp gián tiếp lên thụ thể adrenergic Thuốc có tác dụng lên thụ thể alpha beta, chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương So với tác dụng adrenalin ephedrin có tác dụng yếu kéo dài Với liều điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp tăng lưu lượng tim co mạch ngoại vi Nhịp tim nhanh xảy khơng hay gặp adrenalin Ephedrin gây giãn phế quản, giảm trương lực nhu động ruột, làm giãn thành bàng quang, làm co thắt cổ bàng quang lại làm giãn mu bàng quang thường làm giảm co bóp tử cung Thuốc kích thích trung tâm hơ hấp, làm giãn đồng tử không ảnh hưởng lên phản xạ ánh sáng Sau dùng ephedrin thời gian có tượng quen thuốc, đòi hỏi phải tăng liều Chỉ định Ðiều trị triệu chứng sung huyết mũi, thường kèm với cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm mũi, viêm xoang Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp gây tê tủy sống Ðề phòng co thắt phế quản hen (nhưng thuốc chọn đầu tiên) Chống định Người bệnh mẫn với ephedrin Người bệnh tăng huyết áp Người bệnh điều trị thuốc ức chế monoaminoxydase Người bệnh cường giáp không điều chỉnh Người bệnh hạ kali huyết chưa điều trị Thận trọng Thông thường không nên dùng ephedrin sau chiều thuốc có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ ngủ Không dùng ngày liên tục Không nên dùng ephedrin cho trẻ tuổi Thận trọng định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường, cường giáp người bệnh dùng digitalis, người bệnh cao tuổi Ephedrin làm tăng đái khó người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài màng niêm mạc dẫn đến tượng sung huyết mũi hồi ứng Vì ephedrin thực tế dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim nên không dùng với thuốc chống tăng huyết áp Thời kỳ mang thai Ephedrin qua thai Vào lúc sổ nhau, nồng độ thuốc thai khoảng 70% nồng độ máu mẹ Ephedrin tuần hồn thai nhi ngun nhân làm thay đổi nhịp tim thai Chưa có chứng ephedrin có tác dụng gây quái thai người, không nên dùng tháng đầu thai kỳ Ðiều trị tụt huyết áp gây tê tủy sống: Tiêm da ephedrin hydroclorid 50 mg, 30 phút trước gây tê tủy sống ... nhiên chưa có nghiên cứu tương tự bệnh nhân mổ thận – niệu quản Việt Nam chưa có tác giả đề cập đến vấn đề Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: So sánh hiệu trì huyết áp ba... tỉ lệ biến chứng cao nó, song sau phát triển y học người ta hiểu cặn kẽ sinh lí gây tê tủy sống, đề biện pháp phòng ngừa điều trị biến chứng - Năm 1977 Nhật tiến hành gây tê tủy sống morphin để... niệu quản ngoại khoa cao, chưa có nghiên cứu cụ thể đối tượng nghiên cứu này, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm nâng cao biện pháp phòng chống tụt huyết áp tốt phẫu thuật tiết niệu Tỷ lệ tụt huyết