Theo kết quả của bảng 3.13.cho thấy nhóm RTĐ có chỉ định mổ cấp cứu cao hơn nhóm chỉ định mổ chủ động (60,5% so với 39,5%). Tỷ lệ mổ chủ động của chúng của chúng tôi thấp hơn so tỷ lệ 64,2% của Đinh Văn Sinh [29], của Trần Băng Huyền [5] 59,75%. Điều này là phù hợp vì nghiên cứu của Đinh Văn Sinh và Trần Băng Huyền là RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ nên tỷ lệ mổ chủ động sẽ cao hơn.
4.3.2. Các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ
Nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp TC để giúp cầm máu trong mổ RTĐ, theo kết quả nghiên cứu bảng 3.14 cho thấy có 182 trƣờng hợp dùng 2 thuốc tăng co TC trong mổ RTĐ chiếm 49,9%, tỷ lệ dùng 3 loại thuốc tăng co TC là 31,4%. Số ca mổ phải dùng ≥ 4 loại thuốc tăng co có 96 trƣờng hợp chiếm 23,7%, trong đó RTĐTT có 65 /96 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ
66,7%. Trung bình một trƣờng hợp mổ RTĐ dùng 3,6 ± 1,07 loại thuốc tăng co bóp TC.
Trong mổ lấy thai với RTĐ nói chung và đặc biệt với RTĐ có sẹo mổ cũ nói riêng, ngoài việc lấy thai nhi an toàn, thì vấn đề nan giải nhất là cầm máu diện rau bám. Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.15 chúng tôi thấy rằng: Tỷ lệ phải sử dụng các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ chiếm tỷ lệ 62,2% (252/405). Trƣờng hợp không phải can thiệp chỉ chiếm 37,8%.
So sánh kết quả phải can thiệp và không can thiệp trong RTĐ với một số nghiên cứu khác:
Bảng 4.6. So sánh kết quả phải can thiệp và không can thiệp các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ với một số nghiên cứu khác
Tác giả Năm Địa điểm
nghiên cứu Có can thiệp Không can thiệp Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 BVPSHN 41,9% 59,1% Phạm Thị Phƣơng Lan [20] 2002-2006 BVPS TƢ 44,2% 55,8% Đinh Văn Sinh [29] 2008-2009 BVPS TƢ 70% 30% Trần Băng Huyền [5] 2012 BVPS TƢ 71,96% 28,04%
Xa Thị Minh Hoa 2012 BVPSHN 62,2% 37,8%
Theo bảng 4.6 cho thấy tỷ lệ phải can thiệp các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ của chúng tôi cao hơn Bùi Thị Hồng Giang [3] và Phạm Phƣơng Lan [20], có lẽ là do tỷ lệ RTĐ có sẹo mổ cũ ngày càng tăng làm tăng thêm nguy cơ tai biến và biến chứng chảy máu trong mổ RTĐ. So sánh với Đinh Văn Sinh [29] và Trần Băng Huyền[5] thì tỷ lệ phải can thiệp của chúng tôi thấp hơn, có thể do BVPSTƢ là tuyến Trung ƣơng đầu ngành sản nên số
ca bệnh nặng, RCRL đƣợc các tỉnh chuyển đến nhiều hơn làm gia tăng tỷ lệ phải can thiệp các biện pháp cầm máu.
Qua 405 sản phụ bị RTĐ đƣợc mổ lấy thai, chúng tôi thấy rằng các biện pháp cầm máu hay đƣợc áp dụng tại BVPSHN là khâu cầm máu diện rau bám bằng mũi chữ X, khi khâu cầm máu diện rau bám không cầm đƣợc máu thì thắt ĐMTC 2 bên, cắt TC là biện pháp cuối cùng khi các biện pháp trên không cầm đƣợc máu, do vậy không bảo tồn đƣợc TC. Trong các biện pháp trên sử dụng nhiều nhất là thắt ĐMTC kết hợp khâu mũi chữ X chiếm tỷ lệ 34,5%. Tỷ lệ của chúng tôi cao hơn so với tỷ lệ 20,7% của Nguyễn Hồng Phƣơng [14], của Phạm Thị Phƣơng Lan [20] 18,9% và gần với kết quả của Đinh Văn Sinh [29] (37,8%), của Trần Băng Huyền [5] (34,5%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, biện pháp cầm máu bằng khâu mũi chữ X kèm thắt ĐMTC gặp nhiều nhất ở loại RTĐTT 102/140 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 72,9%. Sự gia tăng về tỷ lệ này theo chúng tôi là do RTĐTT là loại khó cầm máu nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại RTĐ (59,5%) và thắt ĐMTC đƣợc ngày càng sử dụng rộng rãi trong thực tế ngay cả trong trƣờng hợp chảy máu không nhiều lắm với mục đích dự phòng chảy máu.
Cắt TC đƣợc xem nhƣ là phƣơng pháp cấp cứu cuối cùng để cứu sống ngƣời bệnh trong mổ lấy thai RTĐ. Phẫu thuật cắt TC đối với phụ nữ đẻ thƣờng con so là vào khoảng 0,05-0,1% và đối với tổng số mổ đẻ là 5% [14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ cắt TC chiếm 4,2%, trong đó RTĐTT có 14/17 trƣờng hợp phải cắt TC do RCRL chiếm tỷ lệ 82,4%. So với một số tác giả khác tỷ lệ cắt TC của chúng tôi thấp hơn. Theo Bùi Thị Hồng Giang tỷ lệ RTĐ phải cắt TC là 8,9%, của Đinh Văn Sinh là 20,2%, của Lê Hoài Chƣơng [6] năm 2012 tại BVPSTƢ là 8,4%. Điều này cũng hợp lý vì tỷ lệ RCRL của chúng tôi thấp hơn các tác giả trên nên tỷ lệ phải cắt TC sẽ thấp hơn. Theo Phạm Thị Phƣơng Lan [20] thì ở RTĐ có tiền sử mổ lấy thai từ 2 lần trở lên
nguy cơ cắt TC tăng 7,79 lần so với nhóm có tiền sử MLT một lần. Theo Knight M [64] thì thai phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ có nguy cơ cao phải cắt TC để cầm máu. Khi nghiên cứu một nhóm dân số thì thấy rằng nguy cơ phải phẫu thuật cắt TC thấp nhất ở phụ nữ đẻ thƣờng con so (1/30000) và nguy cơ cao cho những sản phụ có 2 hoặc nhiều lần mổ đẻ trƣớc đó (1/200).
Đối với ngƣời phụ nữ việc cắt TC sẽ gây ra một sang chấn rất lớn về mặt tâm lý ngay cả với những ngƣời không còn ý định sinh con. Đặc biệt đối với những phụ nữ trẻ tuổi thì phẫu thuật cắt TC là một biến chứng nặng nề , để lại hậu quả rất lớn về mặt tinh thần. Ngày nay với chỉ định mổ rộng rãi thì nguy cơ của RTĐ/ RCRL trên TC có sẹo mổ cũ ngày càng cao, điều đó sẽ để lại những hậu quả rất lớn cho những phụ nữ và tăng thêm gánh nặng cho các nhà sản khoa sau này. Đòi hỏi các bác sỹ phẫu thuật phải nâng cao trình độ chuyên môn, trau dồi kinh nghiệm lâm sàng, thuần thục các kỹ thuật cầm máu trong mổ để hạn chế biến chứng và tử vong mẹ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trƣờng hợp khâu mũi B-Lynch kết hợp thắt ĐMTC do đờ TC sau mổ chiếm tỷ lệ 0,5%. So sánh với Đinh Văn Sinh (1,8%) thì tỷ lệ khâu mũi B- Lynch để cầm máu của chúng tôi thấp hơn.
Thắt động mạch hạ vị là một kỹ thuật khó, không phải phẫu thuật viên nào cũng thực hiện đƣợc mà đòi hỏi phải có kinh nghiệm. Việc đƣợc xem nhƣ là biện pháp cầm máu khi có sự chảy máu mà các biện pháp khác không thành công, có thể ngƣời phẫu thuật viên đắn đo giữ lại TC hoặc khi cắt TC rồi mà vẫn không cầm đƣợc máu. Tuy nhiên kỹ thuật thắt động mạch hạ vị ít đƣợc thực hiện vì nó tốn thời gian, không hiệu quả nhiều trong việc kiểm soát chảy máu vùng chậu mà nguy cơ tai biến lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào thắt động mạch hạ vị .
Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy trƣớc những trƣờng hợp mổ RTĐ cần phải đƣợc chuẩn bị chu đáo từ kíp phẫu thuật, gây mê và các phƣơng tiện cấp cứu và đầy đủ thuốc tăng co bóp TC để cầm máu kịp thời, hạn chế chảy máu, mất máu.
Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.16.cho thấy tỷ lệ RCRL là 3,7%. RTĐTT có tỷ lệ RCRL cao hơn các loại RTĐ còn lại. Tỷ lệ tƣơng ứng là 80% và 20%. RCRL có rau bám mặt trƣớc chiếm tới 80% đó chính là yếu tố làm cho tỷ lệ tổn thƣơng tạng tăng lên và gây nhiều khó khăn trong cầm máu cho các bác sỹ phẫu thuật.
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ RCRL/RTĐ với một số tác giả khác
Tác giả Năm Tỷ lệ (%)
Miller DA [12] 1997 9,3
Phạm Thị Phƣơng Lan [20] 2002-2006 7,2
Lê Hoài Chƣơng [6] 2012 7,0
Xa Thị Minh Hoa 2012 3,7
So với các tác giả trên thì tỷ lệ RCRL/RTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn.
Theo kết quả bảng 3.17 cho thấyphƣơng pháp mổ RCRL tại BVPSHN năm 2012 chủ yếu là mổ dọc thân tử cung lấy thai rồi cắt TC, chiếm 80%, các trƣờng hợp này đều là những trƣờng hợp đã đƣợc siêu âm chẩn đoán trƣớc sinh là RCRL. Phƣơng pháp mổ RCRL của chúng tôi cũng giống nhƣ phƣơng pháp mổ RCRL tại BVPSTƢ trong những năm gần đây. Theo Vũ Bá Quyết [30], nghiên cứu đánh giá đƣờng mổ dọc TC lấy thai trong RCRL, không bóc
rau, cắt TC ngay của 18 thai phụ thấy đã giảm một cách đáng kể lƣợng máu máu mất và lƣợng máu phải truyền cho thai phụ.
Tỷ lệ cắt TC trong RCRL là 83,3% (14/15). Tỷ lệ này so với Nguyễn Đức Hinh [42], Bạch Thị Cúc [65] thì tỷ lệ cắt TC do RCRL của chúng tôi thấp hơn. Có 1 trƣờng hợp RCRL bảo tồn đƣợc tử cung chiếm 6,7%. Trƣờng hợp này đƣợc bác sỹ phẫu thuật mô tả là có một múi rau cài răng lƣợc vào cơ TC gây rách cơ ~ 4x3 cm đã khâu cầm máu phục hồi, điều trị tích cực và giữ đƣợc TC cho sản phụ. Tỷ lệ bảo tồn TC trong phẫu thuật RCRL của chúng tôi thấp hơn BVPSTƢ [66].
93,3 các trƣờng hợp mổ RCRL phải truyền ≥ 5 đơn vị máu trở lên. Trong đó trƣờng hợp phải truyền nhiều nhất là 14 đơn vị máu. So sánh với kết quả 76,5% RCRL phải truyền máu của Đinh Văn Sinh thì tỷ lệ phải truyền máu của chúng tôi cao hơn.
Nhƣ vậy mất máu trong RCRL/RTĐ là một biến chứng rất nặng nề đe dọa tính mạng của sản phụ. Để giảm lƣợng máu mất trong quá trình phẫu thuật, theo nhiều nghiên cứu cho thấy rằng: trong mỗi trƣờng hợp RCRL cần có sự chuẩn bị kỹ càng trƣớc phẫu thuật: nhƣ truyền máu trƣớc mổ nếu thai phụ thiếu máu nhiều, dự trù máu truyền trong mổ, tƣ vấn cho ngƣời nhà và thai phụ về mọi nguy cơ, biến chứng và cách xử trí, lựa chọn kíp phẫu thuật giàu kinh nghiệm, nên chọn đƣờng rạch dọc thân TC, tránh rạch vào bánh rau để lấy thai, sau đó cắt TC không bóc rau, phối hợp với các chuyên khoa trong mổ nhƣ hồi sức cấp cứu, sơ sinh...Nếu trong trƣờng hợp bị động, sau khi mở TC lấy thai mới biết RCRL thì nên bình tĩnh, không cố bóc rau sẽ gây chảy máu nặng hoặc thủng bàng quang nguy hiểm [66].
Về kiểm soát lƣợng máu mất trƣớc mổ trên thế giới còn có một số phƣơng pháp đƣợc thực hiện nhƣ đặt bóng qua động mạch hạ vị trƣớc khi cắt
bỏ TC...nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào áp dụng phƣơng pháp trên.