3.4.1. Biến chứng đối với mẹ
3.4.1.1.Chảy máu - Thiếu máu - Truyền máu
Biểu đồ 3.6. Tình trạng thiếu máu trước mổ và sau mổ RTĐ
Nhận xét: Qua biểu đồ 3.6 cho thấy: Tỷ lệ thiếu máu trƣớc mổ của RTĐ là 22,5%, tỷ lệ thiếu máu sau mổ RTĐ là 33,9% (tăng 11,4% so với trƣớc mổ).
Tỷ lệ thiếu máu mức độ trung bình sau mổ tăng lên rõ rệt so với trƣớc mổ (7,2% so với 0,5%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Tỷ lệ %
Bảng 3.20. Lượng máu truyền và loại RTĐ Loại RTĐ Lƣợng máu truyền RTĐBT RTĐBM RTĐTT Tổng số n % n % n % n % 0 29 96,7 128 95,5 196 81,3 353 87,1 1 - 2 0 0 1 0,8 11 4,6 12 3 ≥ 3 1 2,5 5 12,5 34 85 40 9,9 Tổng số 30 7,4 134 33,1 241 59,5 405 100 p 0,001
Nhận xét: Qua bảng 3.21 cho thấy
- Tỷ lệ phải truyền máu trong mổ RTĐ là 12,9% (52/405). Trong đó lƣợng truyền ≥ 3 đơn vị máu cao hơn lƣợng truyền 1-2 đơn vị máu, tỷ lệ tƣơng ứng là 9,9% so với 3,0%.
- RTĐTT là loại RTĐ có số lƣợng ca phải truyền máu nhiều nhất trong mổ 45/241 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 18,7%. RTĐBT có tỷ lệ truyền máu thấp nhất 3,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,005.
Bảng 3.21. Liên quan giữa lượng máu truyền và chỉ định mổ
Chỉ định mổ Đơn vị máu Mổ chủ động Mổ cấp cứu Tổng số n % n % n % 0 143 40,5 210 59,5 353 87,1 1-2 5 41,7 7 58,3 12 3 ≥ 3 12 30 28 70 40 9,9 Tổng số 160 39,5 245 60,5 405 100 p 0,087
Nhận xét:
Qua bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ phải truyền máu trong RTĐ ở nhóm có chỉ định mổ cấp cứu cao hơn nhóm mổ chủ động, tỷ lệ lần lƣợt là 14,3% (35/245) và 10,6% (17/160). Trong đó lƣợng truyền ≥ 3 đơn vị máu ở chỉ định mổ cấp cứu chiếm tới 70%. Tuy nhiên sự khác biệt này chƣa có ý nghĩa thống kê.
3.4.1.2. Tổn thương tạng và máu tụ
Bảng 3.22. Tổn thương tạng, máu tụ của RCRL/RTĐ
Tổn thƣơng tạng RCRL Tổng số Tỷ lệ % Có Không n % n % n % Không tổn thƣơng 9 60,0 387 99,2 396 97,8 97,8 Rách cơ TC 2 13,3 2 0,5 4 1 2,2 Tổn thƣơng BQ 4 26,7 1 0,3 5 1,2 Tổng số 15 3,7 390 96,3 405 100 100 p 0,001
Nhận xét: Kết quả bảng 3.23. cho thấy:
- Tỷ lệ bị tổn thƣơng tạng trong RTĐ là 2,2%. Trong đó, tỷ lệ tổn thƣơng tạng ở nhóm có RCRL cao hơn nhóm không bị RCRL, tỷ lệ tƣơng ứng là 40% và 0,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Tổn thƣơng gặp chủ yếu là tổn thƣơng bàng quang có 5 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 1,2%, tổn thƣơng đứng thứ 2 là rách cơ TC có 4 trƣờng hợp chiếm 1%.
3.4.1.3. Tử vong mẹ
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp rau tiền đạo nào mẹ bị tử vong.
0 20 40 60 80
28 - 32 tuần 33 - 37 tuần > 37 tuần
4,4
19,6
76
3.4.2. Biến chứng đối với con
3.4.2.1. Đẻ non
Biểu đồ 3.7. Phân bố tuổi thai RTĐ lúc mổ
Nhận xét: Qua biểu đồ 3.7 cho thấy tỷ lệ đẻ non của sản phụ RTĐ đƣợc mổ lấy thai là 24%. Trong đó chủ yếu là nhóm tuổi thai từ 33- 37 tuần chiếm 19,6%. Nhóm tuổi thai từ 28-32 tuần chiếm tỷ lệ rất thấp chỉ có 4,4%.
3.4.2.2. Trẻ nhẹ cân
Bảng 3.23. Liên quan giữa cân nặng sơ sinh và RTĐ
Loại RTĐ
Cân nặng sơ sinh
Tổng số p < 2500 > 2500 n % n % RTĐBT 5 16,7 25 83,3 30 0,034 RTĐBM 12 9,0 122 91,0 134 RTĐTT 46 19,1 195 80,9 241 Tổngsố 63 15,6 342 84,4 405
Nhận xét: Kết quả bảng 3.24 cho thấy:
- Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân (< 2500g) là 15,6% (63/405).
- Có mối liên quan giữa cân nặng sơ sinh với loại RTĐ (p= 0,034). Trong đó RTĐTT có tỷ lệ trẻ nhẹ cân cao nhất chiếm 19,1%.
81,5%
7,9% 10,6% Ngôi chỏm
Ngôi mông Ngôi vai
3.4.2.3. Ngôi bất thường
Biểu đồ 3.8. Phân bố ngôi thai trong RTĐ
Nhận xét: Theo kết quả biểu đồ 3.8 cho thấy:
- Có 81,5% trƣờng hợp là ngôi chỏm (330/405).
- Tỷ lệ ngôi thai bất thƣờng là 18,5% (75/405). Trong đó ngôi vai chiếm 10,6%, ngôi mông chiếm 7,9%.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp ngôi trán hoặc ngôi mặt nào.
3.4.2.4. Suy thai
Bảng 3.24. Tình trạng thai nhi trước mổ
Loại RTĐ Tình trạng tim thai (lần/ phút) Tổngsố 120 - 160 < 120 > 160 n % n % n % RTĐBT 27 90 3 10 0 0 30 RTĐBM 123 91,8 3 2,2 8 6 134 RTĐTT 222 92,1 11 4,7 8 3,4 241 Tổngsố 372 91,9 17 4,2 16 3,9 405 Tỷ lệ (%) 91,9 8,1 100
Nhận xét: Qua bảng 3.25 cho thấy tỷ lệ thai suy trƣớc mổ trong RTĐ là 8,1% (33/405). Trong đó chủ yếu là RTĐTT 19/33 trƣờng hợp chiếm 57,6%.
Bảng 3.25. Chỉ số Apgar phút thứ nhất Chỉ định MLT Apgar (1 phút) Tổng số p ≤ 7 > 7 n % n % Mổ cấp cứu 41 16,7 204 83,3 245 < 0,001 Mổ chủ động 6 3,7 154 96,3 160 Tổng số 47 11,6 358 88,4 405
Nhận xét: Trẻ sơ sinh sau mổ RTĐ có Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm chiếm tỷlệ 11,5%. Trong đó, những trƣờng hợp chỉ định mổ cấp cứu có tỷ lệ trẻ sơ sinh Apgar ≤ 7 điểm cao hơn so với trẻ đƣợc sinh ra do mổ chủ động (16,7% so với 3,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.26. Chỉ số Apgar phút thứ năm Chỉ định MLT Apgar (5 phút) Tổng số p ≤ 7 > 7 n % n % Mổ cấp cứu 39 15,9 206 84,1 245 < 0,001 Mổ chủ động 6 3,7 154 96,3 160 Tổng số 45 11,1 360 88,9 405
Nhận xét: Qua bảng 3.27 cho thấy số trẻ sơ sinh sau mổ RTĐ có Apgar phút thứ năm ≤ 7 điểm là 45/405 trẻ chiếm tỷ lệ 11,1%. Trong đó những trƣờng hợp chỉ định mổ cấp cứu có nhiều trẻ Apgar ≤ 7 điểm hơn so với trẻ đƣợc mổ chủ động (15,9% so với 3,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.4.2.5.Tử vong sơ sinh
Bảng 3.27. Tử vong sơ sinh
Chỉ định MLT
Tử vong sơ sinh
Tổng số p Có Không n % n % Mổ cấp cứu 4 1,6 241 98,4 245 0,14 Mổ chủ động 0 0 160 100 160 Tổng số 4 1 401 99 405
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong nghiên cứu là 1% (4/405) đều là trong trƣờng hợp mổ cấp cứu, không có trƣờng hợp tử vong sơ sinh nào trong chỉ định mổ lấy thai chủ động. Tuy nhiên sự khác biệt này chƣa có ý nghĩa thống kê.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi của mẹ 4.1.1. Tuổi của mẹ
Qua biểu đồ 3.2. cho thấy: Độ tuổi trung bình của sản phụ bị RTĐ là 30,5 ± 4,78. Trong đó tuổi nhỏ nhất là 20 và tuổi lớn nhất là 45. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 30-34 tuổi chiếm 38,5%. Lứa tuổi ≥ 40 có tỷ lệ thấp nhất chiếm 3,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự kết quả nghiên cứu của Trần Băng Huyền [5], Đinh Văn Sinh [29] tỷ lệ bị RTĐ nhiều nhất cũng gặp ở sản phụ từ 30-34 tuổi (tỷ lệ là 34,15% và 39,1%). Điều này là hoàn toàn hợp lý vì phù hợp với lứa tuổi sinh đẻ của ngƣời phụ nữ và đối tƣợng của chúng tôi chiếm tới 71,6% là sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ.
4.1.2. Nghề nghiệp và địa dƣ
Trong 405 sản phụ thuộc đối tƣợng nghiên cứu có 371 sản phụ ở địa bàn Hà Nội chiếm 91,6%, có 34 sản phụ ở địa bàn ngoài Hà Nội chiếm tỷ lệ 8,4%. Trong các nhóm nghề nghiệp thì nhóm nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ cao nhất 39% (thợ may, bán hàng, kinh doanh,lao động tự do), công chức chiếm 21,5%, nội trợ chiếm 20%, nông dân chiếm 13,6% và công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,9%. Điều này cho thấy đối tƣợng tới khám chữa bệnh tại BVPSHN chủ yếu là ở tại Hà Nội và từ ngày Hà Nội mở rộng địa giới hành chính (năm 2008) thì nhóm nghề nghiệp khác cũng tăng lên rất nhiều.
4.1.3. Tỷ lệ RTĐ
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ RTĐ đƣợc MLT trên tổng số MLT năm 2012 tại BVPHN là 1,9%, trên tổng số đẻ là 0,96%.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ RTĐ được mổ lấy thai với một số tác giả khác Tác giả Năm MLT vì RTĐ Tổng số MLT Tỷ lệ % Tổng số đẻ Tỷ lệ % Nguyễn Đức Hinh [42] 1993-1994 157 3976 3,9 15230 1 Vƣơng Tiến Hòa [28] 2001-2002 353 14714 2,39 20461 1,7 Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 359 11588 3,1 30193 1,2 Phạm Thị Phƣơng Lan [20] 2002-2006 898 20618 4,3 53147 1
Xa Thị Minh Hoa 2012 405 21270 1,9 42037 0,96
So sánh với các tác giả khác, kết quả nghiên cứu về tỷ lệ MLT vì RTĐ trên tổng số MLT và tổng số đẻ của chúng tôi thấp hơn. Theo chúng tôi nguyên nhân có lẽ do BVPSTƢ là bệnh viện đầu ngành sản, là tuyến Trung ƣơng nên tỷ lệ các ca bệnh khó đƣợc các tỉnh chuyển đến nhiều hơn nên tỷ lệ mổ RTĐ cũng sẽ cao hơn.
So với Bùi Thị Hồng Giang nghiên cứu tại BVPSHN cách đây 8 năm tỷ lệ của chúng tôi cũng thấp hơn. Theo chúng tôi nguyên nhân là do số sản phụ đến sinh tại BVPSHN tăng lên rất nhiều so với trƣớc đây (năm 2003 có 15.637 ca, năm 2004 có 14556 ca, năm 2012 là 42037 (cao gấp 2,7 lần)và việc mở rộng chỉ định MLT nhất là MLT cho sản phụ có sẹo mổ cũ, một phần nhỏ do yếu tố xã hội (con quý hiếm, IVF..) làm cho tỷ lệ MLT tăng lên nên tỷ lệ MLT của RTĐ/ tổng số mổ thấp hơn trƣớc.
Trong 405 sản phụ bị RTĐ có 290 trƣờng hợp có SMĐC chiếm tỷ lệ 71,6%, tỷ lệ này cao hơn nhóm không có SMĐC (28,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
So sánh với một số tác giả khác: Bảng 4.2. Tỷ lệ RTĐ có SMĐC so với một số tác giả khác Tác giả Năm RTĐ có SMĐC Tổng số RTĐ Tỷ lệ % Tổng số đẻ Tỷ lệ % Bành Thị Thanh Lan [50] 2000-2001 48 122 39,3 - - Vƣơng Tiến Hòa [28] 2001-2002 53 380 13,9 20461 0,26 Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 33 229 8,1 30193 0,11 Trần Băng Huyền [5] 2012 82 528 15,53 24869 0,33
Xa Thị Minh Hoa 2012 290 405 71,6 42037 0,69
Qua bảng trên cho thấy tỷ lệ RTĐ có SMĐC của chúng tôi cao hơn rất nhiều cao hơn rất nhiều so với các tác giả khác.
Tỷ lệ RTĐ có tiền sử MLT tại BVPSHN ngày một tăng (năm 2003- 2004 tỷ lệ là 8,1%, năm 2012 tỷ lệ này là 71,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,005. Nguyên nhân có lẽ do tỷ lệ MLT tăng cao trong những năm gần đây (năm 2003-2004 tỷ lệ MLT là 38,4%, năm 2012 tỷ lệ MLT là 50,6%) kéo theo tỷ lệ RTĐ có sẹo MLT tăng cao.
Điều này cho thấy TC có sẹo mổ cũ có mối liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ RTĐ. Để giảm tỷ lệ RTĐ, giảm nguy cơ RCRL/RTĐ, giảm tai biến và biến chứng cho mẹ và thai nhi, chúng ta cần hạn chế tỷ lệ MLT bằng chỉ định chính xác.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Tiền sử sản khoa 4.2.1. Tiền sử sản khoa
Liên quan đến tiền sử sản khoa và RTĐ từ kết quả bảng 3.3 cho thấy có 111 trƣờng hợp chƣa sinh lần nào chiếm tỷ lệ 27,4%, sinh con rạ 294 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 72,6%, điều này cho thấy RTĐ chủ yếu gặp ở ngƣời con rạ nhƣng không phải là không gặp ở ngƣời con so. Theo Nguyễn Hồng Phƣơng [14] con so có tỷ lệ bị RTĐ là 1,2% so với tổng số đẻ con so, con rạ có tỷ lệ bị RTĐ nhiều hơn con so 2,1%.
Sản phụ RTĐ có tiền sử mổ đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,6%. Trong đó có 211/290 sản phụ có tiền sử mổ đẻ 1 lần chiếm tỷ lệ 52,1%, mổ đẻ trên 1 lần có 79 trƣờng hợp chiếm 19,5%. Tỷ lệ này cao hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả trƣớc đó (bảng 4.2). Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc [14], ngoài nƣớc [8], [61] cho thấy thai phụ có tiền sử MLT có nguy cơ bị RTĐ tăng gấp từ 1,47 đến 4,5 lần so với thai phụ không có tiền sử MLT. Do vậy, trƣớc những sản phụ có tiền sử MLT từ 2 lần trở nên tƣ vấn triệt sản để hạn chế nguy cơ và biến chứng do SMĐC gây nên. Trong 405 trƣờng hợp RTĐ đƣợc MLT có 3 sản phụ có tiền sử mổ đẻ vì RTĐ trƣớc đó cho thấy tỷ lệ tái phát RTĐ là 0,74%. So sánh với tỷ lệ tái phát RTĐ (11,9%) của Nguyễn Hồng Phƣơng [14] cho thấy thai phụ đã bị RTĐ có tỷ lệ tái phát là 11,9% thì tỷ lệ tái phát RTĐ của chúng tôi thấp hơn.
Nạo hút thai nhiều lần có nguy cơ RTĐ càng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 192 sản phụ có tiền sử nạo, hút, sẩy thai chiếm tỷ lệ 47,4%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phƣơng Chi [62] (năm 2004) tại BVPSTƢ tỷ lệ này là 59% và cao hơn kết quả 30,49% của Trần Băng Huyền [5] nhƣng lại tƣơng tự kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [3] (năm 2003-2004) tại BVPSHN tỷ lệ này là 47,1%.
Theo chúng tôi có thể do tại Hà Nội có nhiều phƣơng tiện thông tin đại chúng, công tác truyền thông dân số thuận lợi hơn nên việc hiểu biết và thực hiện các biện pháp tránh thai của ngƣời dân tốt hơn nên tỷ lệ sản phụ có tiền sử nạo hút thai hầu nhƣ không tăng lên trong khoảng gần 10 năm nay.
Nghiên cứu về liên quan tiền sử mổ lấy thai, nạo hút thai với RCRL (bảng 3.4), chúng tôi thấy RCRL/RTĐ có tiền sử mổ lấy thai chiếm tỷ lệ rất cao là 86,7%, tiền sử nạo hút thai chiếm 66,7%. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phƣơng Lan [20] tỷ lệ RCRL/ RTĐ có sẹo MLT là 16,5% thì kết quả của chúng tôi cao hơn rất nhiều. Kết quả của chúng tôi gần giống kết quả của Lê Hoài Chƣơng [6] nghiên cứu gần đây nhất năm 2012, tại BVPSTƢ tỷ lệ này là 85,7%. Theo Phạm Thị Phƣơng Lan [20] tỷ lệ RCRL của nhóm RTĐ có sẹo mổ TC cao hơn nhóm không có sẹo mổ TC 6,23 lần. Từ kết quả nghiên cứu này cho thấy nguy cơ của RCRL/RTĐ có sẹo MĐC là rất cao. Do vậy cần kiểm soát các chỉ định MLT để đảm bảo an toàn cho sản phụ và sơ sinh đồng thời tránh đƣợc các nguy cơ biến chứng sau này.
Tỷ lệ RTĐ có tiền sử đẻ non của chúng tôi chiếm tỷ lệ rất thấp 3%. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Trần Băng Huyền [5] (8,54%). Điều này cho thấy tiền sử đẻ non hầu nhƣ không liên quan nhiều đến tỷ lệ RTĐ.
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Qua kết quả nghiên cứu bảng 3.5. cho thấy: Tuổi thai trên ≥ 37 tuần vào viện gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 64,9%. Tuổi thai từ 28-32 tuần vào viện ít nhất, chiếm tỷ lệ 11,6%. Theo Đinh Văn Sinh [29] (năm 2008-2009) tỷ lệ tuổi thai lúc vào viện nhiều nhất là từ 33-37 tuần chiếm 50%. Theo Trần Băng Huyền [5], tuổi thai vào viện trung bình của RTĐ là 34,23 ± 2,57.
Theo chúng tôi có lẽ là hiện nay do công tác quản lý thai nghén tốt hơn, sản phụ đƣợc tƣ vấn tốt về chế độ sinh hoạt nghỉ ngơi trong những trƣờng hợp
thai bệnh lý nên hạn chế đƣợc ra máu sớm, tỷ lệ giữ thai đến đủ tháng và gần đủ tháng nhiều hơn nên tuổi thai lúc vào nhập viện cao hơn. Hơn nữa, nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, Trần Băng Huyền là RTĐ/sẹo mổ đẻ cũ nên sẽ nhiều nguy cơ hơn và tuổi thai vào viện thấp hơn.
Theo kết quả bảng 3.6 cho thấy ra máu là dấu hiệu thƣờng gặp nhất, là triệu chứng cơ năng điển hình nhất để chẩn đoán RTĐ (79,5%). Ra máu gặp nhiều nhất ở RTĐBM chiếm 88,1% (118/134). Ra máu ít gặp nhất là RTĐBT chiếm tỷ lệ 63,3%. Tỷ lệ sản phụ không có dấu hiệu ra máu là 20,5%.
So sánh với một số nghiên cứu khác:
Bảng 4.3. So sánh dấu hiệu ra máu với một số tác giả khác
Tác giả Năm
Dấu hiệu ra máu
Có (%) Không (%)
Lam C.M [45] 2000 63,09 36,91