Kết quả bảng 3.18 cho thấy trong 405 trƣờng hợp mổ RTĐ tỷ lệ bệnh nhân ổn định là 395/405 chiếm 97,5%. Có 6 trƣờng hợp chảy máu phải mổ lại chiếm 1,5%. Trong đó cả 6 trƣờng hợp đều có SMĐC, 3 trƣờng hợp RCRL và 3 trƣờng hợp RTĐTT. Nhiễm khuẩn sau mổ có 4 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 1%. Trong đó 2 trƣờng hợp nhiễm khuẩn vết mổ, 1 trƣờng hợp nhiễm khuẩn tiết niệu, 1 trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện. Không có trƣờng hợp tử vong mẹ nào. So sánh với kết quả nghiên cứu của Phạm Phƣơng Lan [20] là 2%, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ RTĐ của chúng tôi thấp hơn. Điều đó cho thấy BVPSHN trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ về tuân thủ quy trình chuyên môn cũng nhƣ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn.
Theo kết quả nghiên cứu biểu đồ 3.5 cho thấy trong điều trị sau mổ rau tiền đạo, tỷ lệ kháng sinh dự phòng là 66,2% và kháng sinh điều trị là 33,8%. So sánh với kết quả của Trƣơng Ngọc Đan Thanh tại BVPS Hùng Vƣơng năm 2009 [67], tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng sau mổ là 60,8%, kháng sinh điều trị là 39,2% thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh điều trị của chúng tôi thấp hơn. So sánh với tỷ lệ sử dụng kháng sinh sau mổ chung của BVPSHN năm 2012 qua điều tra cắt ngang nhiễm khuẩn bệnh viện [68], Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng là 83,3%, kháng sinh điều trị là 16,7%, chúng tôi thấy sau mổ RTĐ tỷ lệ phải sử dụng kháng sinh điều trị cao hơn (33,8%). Nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ sử dụng kháng sinh điều trị cao theo chúng tôi là do 71,6% RTĐ có sẹo mổ cũ nên sẽ gặp nhiều khó khăn trong mổ hơn nhƣ viêm dính. RTĐ gây chảy máu sau sổ rau nhiều, cầm máu nhiều khi khó khăn, phải can
thiệp nhiều hơn so với mổ lấy thai khác nên thời gian mổ có thể kéo dài. Sản phụ có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn hơn nên tỷ lệ sử dụng kháng sinh tăng lên.
Qua bảng 3.19. cho thấy thời gian nằm viện trung bình sau mổ RTĐ là 4,85 ± 3,72 ngày. So sánh với thời gian nằm viện trung bình tại BVPSHN năm 2012 là 3,47 ngày, thì thời gian nằm viện sau mổ RTĐ kéo dài hơn [9]. Thời gian nằm viện của RTĐ nhiều hơn các trƣờng hợp MLT khác là do phẫu thuật trong MLT của bệnh nhân RTĐ khó khăn hơn kèm theo nhiều biến chứng cho mẹ và con nhƣ mẹ mất máu, thiếu máu, tổn thƣơng tạng, nhiễm khuẩn, con non yếu...nên sẽ kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng chi phí điều trị, ảnh hƣởng tới sức khỏe và kinh tế của ngƣời bệnh.
4.4. BIẾN CHỨNG CỦA RTĐ 4.4.1. Biến chứng đối với mẹ 4.4.1. Biến chứng đối với mẹ
4.4.1.1. Thiếu máu- Truyền máu
Một trong những biến chứng của RTĐ là chảy máu dẫn đến thiếu máu và truyền máu. Theo kết quả nghiên cứu biểu đồ 3.6 dựa vào hàm lƣợng Hb cho thấy tỷ lệ thiếu máu sau mổ RTĐ cao hơn trƣớc mổ (33,9% so với 22,5%). Nếu nhƣ trƣớc mổ không có trƣờng hợp thiếu máu nặng Hb < 70g/l thì sau mổ có 12 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 3,0%. Thiếu máu trung bình trƣớc mổ chỉ có 0,5% (2 ca), sau mổ tăng lên 7,2% (29ca). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. So sánh với tỷ lệ thiếu máu của Vƣơng Tiến Hòa [28] (54%), Phạm Thị Phƣơng Lan [20] (47,3%), thì tỷ lệ thiếu máu sau mổ của RTĐ của chúng tôi thấp hơn, có lẽ do RTĐ đƣợc chẩn đoán sớm, đƣợc chuẩn bị đầy đủ từ kíp phẫu thuật có kinh nghiệm, chuẩn bị đầy đủ thuốc co hồi tử cung cầm máu, phƣơng tiện hồi sức cấp cứu nên hạn chế đƣợc chảy máu trong mổ, giảm tỷ lệ thiếu máu sau mổ.
Kết quả bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ phải truyền máu trong mổ RTĐ qua nghiên cứu là 12,8%. Trong đó lƣợng truyền ≥ 3 đơn vị máu cao hơn lƣợng truyền từ 1-2 đơn vị. RTĐTT là loại phải truyền nhiều đơn vị máu trong mổ nhất 45/241 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 18,7%. Ca mổ phải truyền nhiều máu nhất là 14 đơn vị máu (RCRL – rau đâm xuyên).
So sánh tỷ lệ truyền máu với các tác giả khác.
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ phải truyền máu với một số tác giả
Tác giả Năm Tỷ lệ truyền máu
(%)
Nguyễn Đức Hinh [42] 1989-1990 31,4
1993-1994 25,5
Eric I A [49] 2001 51,6
Đinh Văn Sinh [29] 2008-2009 25,4
Lê Hoài Chƣơng [6] 2012 8,6
Xa Thị Minh Hoa 2012 12,8
Qua bảng 4.8 cho thấy tỷ lệ phải truyền máu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ của Lê Hoài Chƣơng nhƣng lại thấp hơn các tác giả còn lại.
Theo Phạm Thị Phƣơng Lan [20] thì thai phụ RTĐ có sẹo mổ TC trung bình đƣợc truyền 3,8 ± 2,4 đơn vị máu, cao hơn nhóm không có sẹo mổ TC.
Khi so sánh sự liên quan giữa tỷ lệ phải truyền máu với chỉ định mổ, chúng tôi thấy tỷ lệ phải truyền máu ở nhóm chỉ định mổ cấp cứu cao hơn nhóm mổ chủ động, tỷ lệ lần lƣợt là 14,3% và 10,6%. Tuy nhiên sự khác biệt này chƣa có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kelly H. Roy [69] phẫu thuật cắt TC có chuẩn bị số lƣợng máu mất ít hơn và phải truyền máu ít hơn so với cắt TC trong mổ cấp cứu.
Nhƣ vậy, trong phẫu thuật mổ lấy thai RTĐ thì biến chứng nặng nề nhất vẫn là chảy máu, gây thiếu máu và phải truyền máu do vậy phẫu thuật viên phải thành thạo các kỹ thuật cầm máu và dự trù ít nhất 1-2 đơn vị máu trƣớc mổ, đặc biệt là mổ RTĐTT hoặc RCRL.
4.4.1.2. Tổn thương tạng và máu tụ
Kết quả nghiên cứu bảng 3.22 cho thấy có 9/405 sản phụ RTĐ bị tổn thƣơng tạng chiếm tỷ lệ là 2,2%. Trong đó, nhóm có RCRL có tỷ lệ tổn thƣơng tạng cao hơn nhóm không bị RCRL, tỷ lệ là 40% và 0,8%.
Tổn thƣơng gặp chủ yếu là tổn thƣơng bàng quang có 5 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 1,2%. Trong đó cả 5 trƣờng hợp đều là mổ đẻ cũ, 4 trƣờng hợp trong đó là RCRL, rau bám mặt trƣớc đâm xuyên bàng quang, 1 trƣờng hợp RTĐ trung tâm có sẹo mổ cũ dính, bàng quang treo cao bị tổn thƣơng do bóc tách gỡ dính. Tổn thƣơng đứng thứ 2 là rách cơ TC có 4 trƣờng hợp chiếm 1%. Trong đó 2 trƣờng hợp là RCRL, có 2 trƣờng hợp không phải RCRL nhƣng bị tổn thƣơng rách cơ do sẹo cũ TC xơ hóa, cơ TC bị rách thêm khi lấy thai. So sánh với kết quả (4,0%) tổn thƣơng tạng của Eric I. A [49] và kết quả (9,76%) của Trần Băng Huyền [5] thì tỷ lệ tổn thƣơng tạng của chúng tôi thấp hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp tắc mạch phổi nào (nghiên cứu của Eric I. A có 2 trƣờng hợp tắc mạch phổi).
4.4.1.3. Tử vong mẹ
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào tử vong mẹ do RTĐ. Kết quả của chúng tôi giống kết quả của một số nghiên cứu trƣớc [5], [6], [20], [29]. Tuy nhiên nguy cơ có thể tử vong mẹ trong RCRL do chảy máu không cầm đƣợc, rối loạn đông máu vẫn luôn rình rập. Theo L. Sentilhen [53] nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỷ lệ tử vong do rau cài răng lƣợc tại bệnh viện Angers, Pháp là 7% do mất máu nặng.
4.4.2. Biến chứng đối với con
4.4.2.1. Đẻ non
Biểu đồ 3.7 cho thấy tỷ lệ đẻ non của sản phụ RTĐ đƣợc mổ lấy thai là 24% (97/405). Trong đó chủ yếu là nhóm tuổi thai từ 33-37 tuần chiếm 19,6%.
Bảng 4.9. So sánh tỷ lệ đẻ non với một số tác giả khác
Tác giả Năm Tỷ lệ(%)
Crane J.M [47] 1999 46,56
Vƣơng Tiến Hòa [28] 2001-2002 37,8
Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 36,5
Lê Hoài Chƣơng [6] 2012 22
Xa Thị Minh Hoa 2012 24
Kết quả trên cho thấy tỷ lệ đẻ non của chúng tôi thấp hơn kết quả của Crane J.M [47], Vƣơng Tiến Hòa [28], Bùi Thị Hồng Giang [3], nhƣng gần giống với kết quả nghiên cứu của Lê Hoài Chƣơng [6]. Tỷ lệ đẻ non giảm theo chúng tôi có lẽ nhờ quản lý, tƣ vấn chăm sóc thai tốt, theo dõi và điều trị tích cực của thầy thuốc nên tuổi thai của sản phụ RTĐ đƣợc kéo dài thêm. ở tai BVPSHN với RTĐ không có triệu chứng thƣờng đƣợc MLT khi thai đủ 38 tuần nên tỷ lệ đẻ non cũng có phần thấp hơn. Vấn đề nên kết thúc thời kỳ thai nghén của các trƣờng hợp RTĐTT ở tuần thai nào cũng đang là một vấn đề bàn cãi. Một số tác giả cho rằng các trƣờng hợp RTĐ không triệu chứng nên MLT sau khi hết tuần 36 -37 để tránh tai biến chảy máu nặng trƣớc mổ cho mẹ.
4.4.2.2. Trẻ nhẹ cân
Bảng 3.23. cho thấy trẻ sơ sinh nhẹ cân (< 2500g) của các sản phụ RTĐ đƣợc mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 15,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Có mối liên quan giữa cân nặng sơ sinh với loại RTĐ (p= 0,034).
Trong đó RTĐTT có tỷ lệ trẻ nhẹ cân cao nhất chiếm 19,1%. Nguyên nhân sơ sinh nhẹ cân trong RTĐ chủ yếu là do phải mổ lấy thai khi thai còn non tháng do biến chứng chảy máu.
Bảng 4.10. So sánh trọng lượng sơ sinh với một số tác giả khác
Tác giả năm Tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng thấp (< 2500g) Nguyễn Hồng Phƣơng [14] 1997 - 2000 30,5 Ikechebelu J.L [46] 2007 12
Ngô Thị Quỳnh Giao [4] 1997-2000 26,7
2007-2008 19,5
Xa Thị Minh Hoa 2012 15,6
Theo bảng 4.10 cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có nhẹ cân của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phƣơng, Ngô Thị Quỳnh Giao, nhƣng lại cao hơn kết quả nghiên cứu của Ikechebelu J.L [46]. Trọng lƣợng sơ sinh tăng là một yếu tố quan trọng đánh giá hiệu quả của điều trị: Chăm sóc quản lý thai nghén tốt hơn, dinh dƣỡng của bà mẹ tốt hơn làm giảm đƣợc tỷ lệ sinh non và nhẹ cân.
4.4.2.3. Ngôi bất thường
Qua biểu đồ 3.8 cho thấy có 81,5% trƣờng hợp là ngôi chỏm. Tỷ lệ ngôi bất thƣờng là 18,5%. Trong đó ngôi vai chiếm 10,6%, ngôi mông chiếm 7,9%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp ngôi trán hoặc ngôi mặt. Ngôi trán và ngôi mặt chỉ xác định trong chuyển dạ khi cổ tử cung
mở. Theo Lê Thị Chu [56] tỷ lệ ngôi bất thƣờng là 33,3%. Theo Bành Thị Thanh Lan [50] thì tỷ lệ ngôi bất thƣờng là 23%. So với 2 tác giả trên thì tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn. So với kết quả nghiên cứu của Bùi Hồng Giang [3] thì kết quả tỷ lệ ngôi bất thƣờng của chúng tôi cao hơn.
Bảng 4.11. Tỷ lệ các loại ngôi bất thường của một số tác giả
Tác giả Ngôi bất thƣờng (%) Mông Vai Mặt Trán Lê Thị Chu [ 56] 25 8,3 - - Bành Thị Thanh Lan [50] 16,4 6,6 - - Bùi Thị Hồng Giang [3] 6,9 4,9 - - Xa Thị Minh Hoa 7,9 10,6 - -
Qua bảng 4.11 cho thấy RTĐ gây ra ngôi bất thƣờng chủ yếu là ngôi mông và ngôi vai. Tỷ lệ ngôi bất thƣờng của sản phụ bị RTĐ phụ thuộc vào từng nghiên cứu khác nhau.
4.4.2.4. Suy thai
Trƣớc mổ đánh giá thai suy dựa vào tình trạng tim thai. Suy thai trong RTĐ do nhiều nguyên nhân: do thai kém phát triển, thai non tháng hoặc do mẹ chảy máu nhiều. Sau khi lấy thai, đánh giá thai ngạt dựa theo chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5. Theo bảng 3.25 cho thấy tỷ lệ thai suy trƣớc mổ trong RTĐ là 8,1% (33/405). Trong đó chủ yếu là RTĐTT 19/33 trƣờng hợp chiếm 57,6%.
Bảng 3.25, bảng 3.26 cho thấy trẻ sơ sinh sau mổ RTĐ có Apgar ≤ 7 điểm ở phút thứ nhất và phút thứ 5 gần giống nhau (11,5% và 11,3%). Trong đó, những trƣờng hợp chỉ định mổ cấp cứu có tỷ lệ trẻ sơ sinh Apgar ≤ 7 điểm nhiều hơn so với trẻ đƣợc sinh ra do mổ chủ động (16,7% so với 3,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này hoàn toàn phù hợp với tình trạng suy thai trƣớc mổ, chỉ định mổ cấp cứu trong RTĐ chủ yếu chảy máu và khi đó con còn non tháng nên dễ bị bệnh màng trong, suy hô hấp. Theo Lam C.M [45] cho thấy những bà mẹ bị RTĐ có chảy máu trƣớc đẻ thì con của họ có chỉ số Apgar phút thứ nhất thấp hơn so với nhóm RTĐ không bị chảy máu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần giống kết quả chỉ số Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm của Phạm Thị Phƣơng Lan [20] là 11,9%, nhƣng ở phút thứ 5 thì tỷ lệ suy thai của Phạm Thị Phƣơng Lan lại thấp hơn so với tỷ lệ của chúng tôi (7,2% so với 11,3%).
4.4.2.5. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ tử vong sơ sinh của sản phụ bị RTĐ trong nghiên cứu chúng tôi là 1% (4/405). Trong 4 trƣờng hợp tử vong sơ sinh có 3 trƣờng hợp là RTĐTT chiếm tỉ lệ 1,24% trên tổng số RTĐTT, 1 trƣờng hợp là RTĐBM chiếm tỷ lệ 0,75% trên tổng số RTĐBM. Cả 4 trƣờng hợp tử vong sơ sinh đều là thai non tháng 28-32 tuần đƣợc mổ cấp cứu chiếm 4,1% trên tổng số trẻ sơ sinh non tháng, trong đó có 2 trƣờng hợp thai suy trƣớc mổ. Qua phân tích các trƣờng hợp tử vong sơ sinh cho thấy cho thấy tử vong sơ sinh trong RTĐ gặp nhiều nhất ở loại RTĐTT, mổ lấy thai trong trƣờng hợp cấp cứu. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do chủ yếu do trẻ đẻ non, yếu, suy hô hấp.
So sánh với một số tác giả khác thì tỷ lệ tử vong sơ sinh của chúng tôi thấp hơn.
Bảng 4.12. So sánh tỷ lệ tử vong sơ sinh với một số tác giả
Tác giả Năm Tỷ lệ (%)
Vƣơng Tiến Hòa [28] 2001-2002 3,42
Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 3,7 Phạm Thị Phƣơng Lan [20] 2002 - 2006 2,9
Lê Hoài Chƣơng [6] 2012 3
Xa Thị Minh Hoa 2012 1
Qua bảng 4.12 cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh có chiều hƣớng giảm dần. Điều đó cho thấy việc hồi sức sơ sinh và chăm sóc nuôi dƣỡng trẻ sơ sinh non yếu, suy hô hấp đã có tiến bộ vƣợt bậc nên đã giảm đƣợc tỷ lệ tử vong sơ sinh. Mặt khác việc quản lý thai tốt, tƣ vấn tốt cho những thai phụ bị RTĐ có chế độ dinh dƣỡng, sinh hoạt nghỉ ngơi hợp lý, cũng nhƣ dùng thuốc trƣởng thành phổi thƣờng quy cho thai phụ RTĐ có tuổi thai từ 28 - 32 tuần làm giảm tỷ lệ bệnh màng trong, suy hô hấp, từ đó làm tăng cơ hội sống cho thai và giảm đƣợc tỷ lệ tử vong sơ sinh.
KẾT LUẬN
Dựa theo kết quả nghiên cứu và bàn luận từ 405 sản phụ bị RTĐ được mổ lấy thai tại BVPSHN năm 2012 chúng tôi có một số kết luận sau:
Tỷ lệ RTĐ đƣợc mổ lấy thai trên tổng số ca mổ lấy thai là 1,9%, trên tổng số đẻ là 0,96%. Tỷ lệ RTĐ có sẹo mổ TC là 71,6%.
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- RTĐ có ra máu âm đạo chiếm 79,5%.
- Độ tuổi trung bình của sản phụ bị RTĐ là 30,5 ± 4,78
- Tuổi thai lúc vào viện gặp nhiều nhất là ≥ 37 tuần chiếm tỷ lệ 64,9%. - Tỷ lệ chẩn đoán đúng RTĐ của siêu âm là 97,8%.
- Tỷ lệ chẩn đoán đúng RCRL qua siêu âm Doppler là 82,3%
2. Thái độ xử trí và biến chứng
- Tỷ lệ mổ cấp cứu chiếm 60,5%
- Xử trí cầm máu tử cung khi phẫu thuật: khâu mũi chữ X 23%; khâu mũi chữ X kèm thắt động mạch tử cung 34,5%; 4,2% cắt tử cung.
- Tỷ lệ RCRL trên RTĐ là 3,7%.
- Phƣơng pháp mổ RCRL:mổ dọc thân tử cung lấy thai rồi cắt TC, chiếm 80%.
- Thời gian nằm viện trung bình sau mổ RTĐ là 4,85 ± 3,72 ngày. - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng là 66,2%, kháng sinh điều trị là 33,8%. - Tỷ lệ sau mổ chảy máu phải mổ lại chiếm 1,5%, nhiễm khuẩn sau mổ chiếm tỷ lệ 1%. Không có trƣờng hợp tử vong mẹ nào.
- Tỷ lệ thiếu máu sau mổ RTĐ là 33,9%. - Tỷ lệ RTĐ phải truyền máu là 12,8%.
- Tỷ lệ bị tổn thƣơng tạng trong RTĐ là 2,2%
- Tỷ lệ đẻ non của sản phụ RTĐ đƣợc mổ lấy thai là 24%. - Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân (< 2500g) chiếm tỷ lệ 15,6%.