2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Cácsản phụ có hồ sơ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên đƣợc chẩn đoán là RTĐ, đã đƣợc mổ đẻ tại BVPS Hà Nội trong thời gian từ ngày 1/1/2012 đến ngày 31/12/2012 có hồ sơ đầy đủ các thông tin nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán RTĐ TRƢỚC MỔ:
Dựa vào siêu âm theo phân loại của Phan Trƣờng Duyệt [11].
- Loại 1: Khoảng cách từ bờ dƣới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20 mm. Loại này tƣơng ứng với rau bám thấp và rau bám bên.
- Loại 2: Khoảng cách từ bờ dƣới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dƣới 20 mm. Loại này tƣơng ứng với rau bám mép.
- Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành RTĐBTT hoặc RTĐBM.
- Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tƣơng đƣơng với RTĐTT.
SAU MỔ:
- Dựa vào cách thức phẫu thuật: Khi phẫu thuật thấy bánh rau lan qua lỗ trong CTC hoặc rạch qua bánh rau, phải lách qua bánh rau để lấy thai.
- Nếu có cắt TC dựa vào kết quả giải phẫu bệnh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các sản phụ bị RTĐ nhƣng hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần cho nghiên cứu.
- Các sản phụ RTĐ trên 28 tuần nhƣng đẻ đƣờng âm đạo. - Các sản phụ RTĐ có tuổi thai dƣới 28 tuần.
- Các sản phụ bị RTĐ có các bệnh kèm theo nhƣ: đái tháo đƣờng, bệnh tim, hen phế quản, bệnh thận…
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đề tài đƣợc thực hiện theo thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu trong một năm đƣợc chọn là mẫu ngẫu nhiên không xác xuất. Trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2012 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có 405 trƣờng hợp sản phụ bị rau tiền đạo có tuổi thai từ 28 tuần trở lên đƣợc mổ lấy thai đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu sẵn có tại hồ sơ bệnh án đƣợc lƣu tại phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSHN trong 1 năm từ 1/1/2012 đến 31/12/2012.
Nghiên cứu đƣợc thiết kế dựa trên bệnh án và các mục tiêu, các biến số nghiên cứu.
2.2.4. Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của biến số nghiên cứu.
2.2.4.1. Biến số liên quan đến sản phụ
- Địa chỉ: Tại Hà Nội, ngoài Hà Nội.
- Nghề nghiệp: Công chức, công nhân, làm ruộng, nghề nghiệp khác.
- Tuổi mẹ:
≤ 24
30 – 34 35 – 39 ≥ 40 - Tiền sử sản khoa: Số lần đẻ (0,1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần) Số lần nạo hút thai (0,1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần). Số lần đẻ non (0,1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần). Số con sống (1, 2, 3, 4).
Tiền sử mổ lấy thai:
Số lần mổ lấy thai (0, 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần).
Tiền sử RTĐ: Có, không - Lâm sàng:
Tuổi thai lúc vào viện:
28-32 tuần, 33-37 tuần, ≥ 37 tuần.
Tuổi thai lúc mổ:
28-32 tuần, 33-37 tuần, ≥ 37 tuần.
Ra máu: Có, không.
Số lần ra máu: 1 lần, ≥ 2 lần.
Tình trạng thai trƣớc mổ:
Suy thai: < 120 lần /phút, > 160 lần /phút, Tim thai bình thƣờng: 120-140 lần/phút. - Siêu âm chẩn đoán loại RTĐ trƣớc mổ:
RTĐBT
RTTBM
RTĐTT
- Chẩn đoán loại RTĐ sau mổ (qua cách thức phẫu thuật):
RTĐBT
RTTBM
RTĐTT
- Siêu âm Doppler trên sản phụ RTĐ: có, không
- Kết quả siêu âm chẩn đoán RCRL
Siêu âm trƣớc mổ: RCRL có hay không.
Sau mổ cắt TC kết quả giải phẫu bệnh: RCRL có hay không.
- Đặc điểm của RCRL/RTĐ:
Tỷ lệ RCRL trên RTĐBT, RTTBM, RTĐTT.
Vị trí rau bám: mặt trƣớc, mặt sau
- Tình trạng thiếu máu (trƣớc mổ và sau mổ): Theo phân loại của TCYTTG: Đánh giá thiếu máu dựa vào định lƣợng Hb huyết thanh.
Thiếu máu nặng: Hb < 70g/l.
Thiếu máu trung bình: Hb từ 70 - < 90g/l.
Thiếu máu nhẹ: Hb từ 90 - < 110g/l.
Không thiếu máu: Hb ≥ 110g/l.
- Chỉ định mổ đẻ RTĐ: Mổ cấp cứu hay mổ chủ động
- Phƣơng pháp cầm máu trong mổ:
Khâu mũi chữ X
Khâu mũi B-Lynch
Thắt ĐMTC
Cắt tử cung
Thuốc tăng co bóp TC (1, 2, 3, ≥ 4 loại)
- Phƣơng pháp mổ RCRL:
Mổ ngang đoạn dƣới lấy thai + cắt TC
Mổ dọc thân TC lấy thai + cắt TC
Mổ ngang đoạn dƣới lấy thai + bảo tồn TC - Lƣợng máu truyền (đơn vị): 0, 1-2, 3-4, ≥ 5
- Tổn thƣơng tạng và máu tụ:
Rách tử cung
Tổn thƣơng bàng quang
Tổn thƣơng niệu quản
Tổn thƣơng ruột
Máu tụ
- Điều trị sau mổ:
Tình trạng mẹ sau đẻ: o Nhiễm khuẩn
o Mổ lại cắt TC vì chảy máu o Tụ máu mỏm cắt
o Tử vong mẹ
Sử dụng kháng sinh sau mổ: Kháng sinh phác đồ dự phòng. Kháng sinh phác đồ điều trị.
2.2.4.2. Biến số liên quan tới thai nhi
- Tuổi thai khi sinh:
28-33 tuần, 34 -37 tuần, > 37 tuần.
Tiêu chuẩn đẻ non: gọi là đẻ non khi tuổi thai lúc sinh từ 28 - 37 tuần.
- Ngôi thai:
Ngôi chỏm.
Ngôi bất thƣờng: Ngôi mông, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt. - Cân nặng sơ sinh (g):
Nhẹ cân: Trọng lƣợng thai < 2500 g
Bình thƣờng: Trọng lƣợng thai ≥ 2500 g. - Chỉ số Apgar: Phút thứ nhất, phút thứ 5.
Tiêu chuẩn thai ngạt: Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm, phút thứ 5 ≤ 7 điểm.
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar
Điểm
Apgar 0 1 2
Hô hấp Không khóc Khóc yếu Khóc to
Nhịp tim Không đập, rời rạc < 100 lần/ phút > 100 lần/ phút
Màu sắc da Tái nhợt Tím Hồng hào
Trƣơng lực cơ Nhẽo Giảm nhẹ Bình thƣờng Phản xạ Không đáp ứng Đáp ứng kém Đáp ứng tốt Đánh giá: 0 điểm : Chết. < 4 điểm : Ngạt rất nặng. 4 - 5 điểm : Ngạt nặng. 6 – 7 điểm : Ngạt nhẹ > 7 điểm : Bình thƣờng.
2.2.5. Phân tích số liệu
Chúng tôi dùng phần mềm SPSS16.0 để nhập và phân tích số liệu. Các đặc điểm nghiên cứu đƣợc phân tích bằng tỷ lệ %, để so sánh 2 tỷ lệ % chúng tôi dùng test χ2, test Fisher, giá trị p < 0,05 đƣợc đánh giá là có ý nghĩa thống kê.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên không ảnh hƣởng tới sức khỏe ngƣời bệnh.
Các thông tin về tiền sử, đặc trƣng cá nhân của ngƣời bệnh đƣợc giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu bệnh án của các sản phụ rau tiền đạo đƣợc mổ lấy thai tại BVPSHN từ 1/1/2012 đến 31/12/2012 có tất cả 405 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Sau khi phân tích và xử lý số liệu chúng tôi thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1.Tuổi của mẹ 3.1.1.Tuổi của mẹ
Biểu đồ 3.1. Phân bố các nhóm tuổi trong RTĐ
Nhận xét: Biểu đồ 3.1 cho thấy sản phụ ở nhóm tuổi từ 25 đến 34 chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nhóm tuổi còn lại, tỷ lệ tƣơng ứng là 70,4% (285/405) so với 29,6% (120/405). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.1.2. Nghề nghiệp và địa dƣ
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Nhận xét: Qua biểu đồ 3.2 cho thấy trong các nhóm nghề nghiệp, nhóm nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ cao nhất 39% (thợ may, bán hàng, kinh doanh, lao động tự do), công chức chiếm 21,5%, nội trợ chiếm 20%, nông dân chiếm 13,6% và công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,9%.
Biểu đồ 3.3 .Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư
Nhận xét: Đối tƣợng trong nghiên cứu ở địa bàn Hà Nội là 371/405 trƣờng hợp chiếm 91,6%, đối tƣợng ngoài Hà Nội chiếm tỷ lệ rất thấp 8,4% (34/405).
3.1.3. Tỷ lệ RTĐ
Bảng 3.1. Tỷ lệ RTĐ được mổ lấy thai so với tổng số MLT và tổng số đẻ
Năm 2012 Tổng số Tỷ lệ %
RTĐ đƣợc MLT/Tổng số MLT 405/21.270 1,9
RTĐ đƣợc MLT/Tổng số đẻ 405/42.037 0,96
Nhận xét: Qua bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ RTĐ đƣợc MLT trên tổng số MLT năm 2012 là 1,9%, trên tổng số đẻ là 0,96%. Bảng 3.2. Tỷ lệ RTĐ có SMĐC và không có SMĐC RTĐ đƣợc MLT RTĐ có SMĐC RTĐ không SMĐC Tổng số n 290 115 405 Tỷ lệ % 71,6 28,4 100 p < 0,001
Nhận xét: Qua kết quả bảng 3.2. cho thấy tỷ lệ RTĐ có SMĐC cao hơn nhiều so với RTĐ không có SMĐC (71,6% so với 28,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA RTĐ 3.2.1. Tiền sử sản khoa và RTĐ 3.2.1. Tiền sử sản khoa và RTĐ Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa và RTĐ Lần Số lần sinh đủ tháng Đẻ non Nạo,hút sẩy MLT RTĐ n % n % n % n % n % 0 111 27,4 393 97 115 28,4 213 52,6 403 92,6 1 216 53,3 12 3 211 52,1 116 28,6 3 0,74 2 71 17,5 0 0 74 18,3 47 11,6 0 0 ≥ 3 7 1,7 0 0 5 1,2 29 7,2 0 0 Tổng số 405 100 405 100 405 100 405 100 405 100
Nhận xét: Qua bảng 3.3 cho thấy
- Có 111 trƣờng hợp chƣa sinh lần nào chiếm tỷ lệ 27,4%, sinh con rạ 294 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 72,6%.
- Sản phụ RTĐ có tiền sử mổ đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,6% (290/405). Trong đó có 211 sản phụ có tiền sử mổ đẻ 1 lần chiếm tỷ lệ 52,1%, mổ đẻ trên 1 lần có 79 trƣờng hợp chiếm 19,5%. Có 3 sản phụ có tiền sử mổ đẻ vì RTĐ chiếm tỷ lệ 0,74%.
- Có 192 sản phụ có tiền sử nạo, hút, sẩy thai chiếm tỷ lệ 47,4%. Trong đó nạo hút thai trên 1 lần chiếm 18,8%. Có 213 sản phụ chƣa nạo, hút, sẩy thai lần nào chiếm tỷ lệ 52,6%.
Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa và RCRL/RTĐ Tiền sử Số lần MLT, nạo,hút Tổng số RCRL 0 1 lần 2 lần ≥ 3 lần M LT 2 (13,3%) 7 (46,7%) 6 (40%) 0 (0%) 15 Nạo, hút,sẩy 4 (26,7%) 5 (33,3%) 4 (26,7%) 2 (13,3%) 15
Nhận xét: Qua bảng 3.4 cho thấy
- RCRL/ RTĐ có tiền sử MLT chiếm 86,7% (13/15). Trong đó MLT 1 lần chiếm 46,7%, MLT 2 lần chiễm 40%.
- Có 11/15 trƣờng hợp RCRL/RTĐ có tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ 73,3%.
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.5. Phân bố tuổi thai lúc vào viện
Tuổi thai Loại RTĐ
28-32 tuần 33-37 tuần ≥ 37 tuần Tổng số
n n n n RTĐBT 3 6 21 30 RTĐBM 11 16 107 134 RTĐTT 33 73 135 241 Tổng số 47 95 263 405 Tỷ lệ % 11,6 23,5 64,9 100 p 0,001
Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy tuổi thai trên ≥ 37 tuần vào viện gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 64,9%, tuổi thai từ 28-32 tuần vào viện ít nhất, chiếm tỷ lệ 11,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
Bảng 3.6. Triệu chứng ra máu Loại RTĐ Triệu chứng ra máu Tổng số Có Không n % n % n % RTĐBT 19 63,3 11 36,7 30 7,4 RTĐBM 118 88,1 16 11,9 134 33,1 RTĐTT 185 76,7 56 23,2 241 59,5 Tổng số 322 (79,5%) 83 (20,5%) 405 100 p 0,003
Nhận xét: Qua bảng 3.6 cho thấy
- Ra máu là dấu hiệu thƣờng gặp nhất trong RTĐ chiếm 79,5%, không có dấu hiệu ra máu chiếm 20,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Ra máu gặp nhiều nhất ở RTĐBM chiếm 88,1% (118/134), ra máu ở RTĐTT chiếm 76,7%, ra máu ít gặp nhất là RTĐBT, chiếm tỷ lệ 63,3%.
Bảng 3.7. Triệu chứng ra máu tái phát và loại RTĐ
Loại RTĐ Lần ra máu RTĐTT RTĐBM RTĐTT Tổng số n n n n % Không 11 16 56 83 20,5 1 lần 12 57 98 167 41,2 ≥ 2 lần 7 61 87 155 38,3 Tổng số 30 134 241 405 100,0 p 0,003
0 10 20 30 40 50 60 RTĐBT RTĐBM RTĐTT 7,4 33,1 59,5
Nhận xét: Qua bảng 3.7 cho thấy:
- Ra máu một lần có 167 trƣờng hợp chiếm 41,2%, ra máu tái phát (trên 1lần) có 155 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 38,3%.
- Trong các loại RTĐ, tỷ lệ ra máu tái phát cao nhất là RTĐBM chiếm 45,5% (61/134), ít bị ra máu tái phát là RTĐBT (7/30) chiếm tỷ lệ 23,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003.
3.2.3. Cận lâm sàng
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các loại RTĐ qua siêu âm
Nhận xét: Biểu đồ 3.4. cho thấy tỷ lệ RTĐTT chiếm tỷ lệ cao nhất 59,5% (241/405), sau đó là RTĐBM chiếm 33,1% (134/405). RTĐBT có 30 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,4%.
Bảng 3.8. Kết quả siêu âm chẩn đoán RTĐ
Loại RTĐ Chẩn đoán RTĐBT RTĐBM RTĐTT Tổngsố n % n % n % n % Đúng 28 93,3 130 97,0 238 98,8 396 97,8 Sai 2 6,7 4 3,0 3 1,2 9 2,2 Tổng số 30 7,4 134 32,8 241 59,5 405 100
Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán đúng RTĐ trên siêu âm là 97,8%. Trong đó RTĐTT có tỷ lệ chẩn đóan đúng cao nhất 98,8%. Tỷ lệ chẩn đoán sai là 2,2% (9/405).
Bảng 3.9. Ứng dụng siêu âm Doppler trong RTĐ
Siêu âm Doppler
Rau tiền đạo
n %
Có 114 28,1
Không 291 71,9
Tổng số 405 100
Nhận xét: Trong 405 trƣờng hợp RTĐ có 114 sản phụ đƣợc siêu âm Doppler để khảo sát mạch máu RTĐ chiếm 28,1%.
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm chẩn đoán RCRL
RCRL Siêu âm trƣớc mổ Chẩn đoán sau mổ % chẩn đoán đúng Có RCRL Không có RCRL Có RCRL 17 14 3 82,3 Không có RCRL 388 1 387 Tổng số 405 15 390 p < 0,001
Nhận xét: Có 17 trƣờng hợp theo dõi RCRL qua siêu âm Doppler trƣớc mổ. - Tỷ lệ chẩn đoán đúng RCRL sau mổ (qua kết quả giải phẫu bệnh) là
14/17 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 82,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Có 1 trƣờng hợp RTĐ không phát hiện trƣớc mổ do sản phụ vào mổ cấp cứu, hồi cứu sau mổ là RCRL (sản phụ không quản lý thai tại viện).
Bảng 3.11. Liên quan vị trí rau bám với sẹo mổ TC Vị trí Sẹo mổ TC Mặt trƣớc Mặt sau Tổngsố p n % n % n % Có 84 29,0 206 71,0 290 71,6 0,819 Không 32 27,8 83 72,2 115 28,4 Tổng số 116 28,6 289 71,4 405 100
Nhận xét: Qua bảng 3.11 cho thấy vị trí rau bám mặt sau cao hơn rau bám mặt trƣớc. Tỷ lệ lần lƣợt là 71,4% và 28,6%. Không có sự khác biệt tỷ lệ của vị trí rau bám giữa nhóm RTĐ có SMTC và nhóm RTĐ không có SMTC.
Bảng 3.12. Nồng độ Hb trước mổ Lƣợng Hb (g/dl) Nồng độ Hb trƣớc mổ n % < 70 0 0 70 - < 90 2 0,5 90 -< 110 89 22 ≥ 110 314 77,5 Tổng số 405 100
Nhận xét: Bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ sản phụ bị RTĐ trƣớc mổ có thiếu máu là 22,5%. Trong đó, tỷ lệ thiếu máu mức độ trung bình là 0,5%, thiếu máu nhẹ là 22,2%.
3.3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ RTĐ 3.3.1. Chỉ định mổ trong RTĐ 3.3.1. Chỉ định mổ trong RTĐ Bảng 3.13. Chỉ định mổ lấy thai RTĐ Loại RTĐ Mổ chủ động Mổ cấp cứu Tổng số n % n % n % RTĐBT 7 23,3 23 76,7 30 7,4 RTĐBM 50 37,3 84 62,7 134 33,1 RTĐTT 103 42,3 138 57,7 241 59,5 Tổng số 160 39,5 245 60,5 405 100
Nhận xét: Qua bảng 3.13 cho thấy trong 405 sản phụ RTĐ đƣợc mổ lấy thai thì chỉ định mổ lấy thai cấp cứu cao hơn mổ chủ động, tỷ lệ tƣơng ứng là 60,5% so với 39,5%. Trong đó RTĐBT có chỉ định mổ cấp cứu nhiều nhất 23/30 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 76,7%. RTĐTT có chỉ định mổ chủ động cao nhất 103/160 trƣờng hợp, chiếm 42,3%. Tuy nhiên sự khác biệt này chƣa có ý nghĩa thống kê (p = 0,10).
3.3.2. Các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ