DD điều dưỡng NHI 2 p2

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA ĐIỀU DƯỠNG GIÁO TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHO GIA ĐÌNH CÓ TRẺ CON Giảng viên :ĐẶNG THI ̣ THANH THƯƠNG Đà Nẵng, 09/2017 MỤC LỤC CHĂM SÓC TRẺ BI ̣ HEN PHẾ QUẢN………………………………………………3 CHĂM SÓC MỘT SỐ BỆNH THẬN THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM 15 CHĂM SÓC TRẺ BỊ THẤP TIM 29 CHĂM SÓC TRẺ BI ̣THIẾU MÁU 40 CHĂM SÓC TRẺ BI ̣ HỘI CHỨNG CO GIẬT .47 CHĂM SÓC TRẺ BI ̣ VIÊM MÀNG NÃ O 54 Thân gửi các em Ngoài các nô ̣i dung tâ ̣p bài giảng, các em có thể tham khảo them mô ̣t số tài liê ̣u sau Bài giảng nhi khoa 1, Nhà xuấ t bản Y ho ̣c,2013 Bài giảng nhi khoa 2, Nhà xuấ t bản Y ho ̣c, 2013 CHĂM SÓC TRẺ BỊ HEN PHẾ QUẢN Mục tiêu học tập: Nêu định nghĩa, nguyên nhân, lâm sàng cận lâm sàng bệnh hen trẻ em Nêu chẩn đoán điều trị bệnh hen trẻ em Trình bày quy trình chăm sóc trẻ bị bệnh hen ĐẠI CƯƠNG 1.1 Khái niệm Hen (dù mức độ nào) định nghĩa hội chứng viêm mãn tính đường hơ hấp, có tham gia nhiều loại tế bào gây viêm, với kích thích khác làm tăng tính phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt, phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắt nghẽn phế quản, biểu treen lâm sàng khó thở, khò khè chủ yếu khos thở Những biểu phục hồi tự nhiên dùng thuốc 1.2 Dịch tễ học Hen phế quản bệnh mạn tính thường gặp trẻ em nguyên nhân buộc trẻ phải nghỉ học nhiều ngày Có tới 40% trẻ em hen phế quản phải nghỉ học lên ( Trung bình trẻ bị hen phải nghỉ học từ 10-15 ngày/năm) Tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong hen phế quản trẻ em ngày tăng Theo tài liệu thống kê theo dõi nhiều tác giả tỷ lệ mắc bệnh trước 20 năm 0,5-6%, tỷ lệ 5-10% Hen có mặt quốc gia dù trình độ phát triển nào, trội nước giàu có (đã phát triển) Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh hen quy cho yếu tố môi trường Bệnh sinh Hen phức hợp rối loạn mặt sinh hoá, thần kinh thực vật, miễn dịch, nhiễm trùng, nột tiết yếu tố tâm lý với mức độ tham gia khác Hiện nhiều tranh luận chế bệnh hen phế quản, nhiên tác giả thống hen phế quản có tượng bệnh lý bản: Viêm, co thắt gia tăng tính phản ứng phế quản 2.1 Viêm trình chủ yếu chế bệnh sinh hen phế quản Đây tượng viêm theo chế miễn dịch - dị ứng có tham gia nhiều yếu tố khác nhau: - Các tế bào gây viêm đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu kiềm, bạch cầu toan, dưỡng bào, tế bào T B Nhiều cytokin gây viêm giải phóng từ thromboxan A2 đại thực bào Tế bào B IL4, IL5, IL6, GMCSF ( Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) Gây viêm dội làm co thắt phù nề phế - quản sung huyết Các yếu tố gây viêm, dị nguyên kháng nguyên vào thể, kết hợp với kháng thể bề mặt dưỡng bào làm thái hóa hạt giải phóng nhiều chất trung gian hóa học tiên phát thứ phát histamin, serotonin, bradykinin, thromboxan A2, Prostaglandin, leucotrien - Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu gây co thắt viêm nhiễm phù nề phế quản 2.2 Co thắt phế quản Hậu tượng viêm nói gây co thắt phế quản Trẻ bị hen phế quản bị suy giảm thụ thể β2 làm cho men adenycyclase hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc trơn phế quản Tình trạng làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào , đồng thời dưỡng bào (Mastocyte) bị thái hóa hạt giải phóng chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản - rối loạn thần kinh autonome giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích hệ cholinergic làm giải phóng chất trung gian hóa học làm tăng AMPc nội bào gây phản xạ co thắt phế quản - Trong tế bào chất hóa học trung gian gây viêm cần lưu ý vai trò leucotrien sản phẩm chuyển hóa acid arachinodic theo đường 5lipooxygenase hình thành hai typ leucotrien: Sulfido- peptid LTB4 Thực chất sulfide – peptid chất SRS – A gây phản ửng mẫn chậm có tác dụng co thắt phế quản mạnh - Prostaglandin, đặc biệt PGD2 mastocyte tiết thúc đẩy giải phòng histamine từ basophil chịu trách nhiệm co thắt gia tăng tính phản ứng phế quản PAF yếu tố thứ phát làm co thắt phế quản 2.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản Tăng tính phản ứng phế quản đặc điểm quan trọng bệnh sinh hen phế quản biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêm sức cản phế quản Tăng tính phản ứng phế quản làm cân hệ adrenergic hệ cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thụ thể α β, tăng ưu GMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bịa, rối loạn chuyển hóa prostaglandin Sự gia tăng tính phản ứng phế quản sở để giải thích xuất hen phế quản gắng sức, khói loại, khơng khí lạnh mùi mạnh khác Tăng phản ứng phế quản chứng minh thử nghiệm acetylcholine men mathacholin Từ tượng viêm, co thắt tăng phản ứng phế quản làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh long phế quản trẻ em bị hen phế quản: - Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, TB lymphoT, bạch cầu toan tế bào khác) có vai trị quan trọng viem - Phù nề mô kẽ, thân nhiễm bạch cầu toan - Phá hủy biểu mô phế quản làm dày lớp màng đáy - Tăng số lượng tế bào tiết nhầy phì đại tuyến niêm mạc - Phì đại tăng sinh tế bào trơn phế quản - Giãn mạch - Nút nhầy lòng phế quản Nguyên nhân 3.1 Những nguyên nhân chủ yếu gây bệnh hen Các nguyên nhân thường yếu tố có môi trường sống, sinh hoạt, sản xuất, học tập… bao gồm vô số dị nguyên thường gặp - Dị nguyên đường hô hấp: nguyên nhân chủ yếu, thường gặp nhiều bụi nhà nơi có nhiều loại “bet” Dermatophagoid pteronyssinu, nấm, mốc gây bệnh trẻ em lớn 6-7 tuổi trở lên Aspergillus loại khói bụ, long súc vật, phấn hoa, khí lạnh, chất hóa học, chất có mùi, chất thải động nổ ô tô xe máy… - Dị nguyên thức ăn: Đặc biệt loại sữa, thức ăn tiếp xúc với trẻ, thức ăn tơm, cá, mực… - Thuốc hóa chất: Aspirin nguyên nhân nhiều trường hợp hen phế quản nặng trẻ người lơn, sau loại penicillin, sulfamid - Yếu tố viêm nhiễm viêm phế quản, viêm tiểu phế quả, viêm phổi tái phát nhiều lần, viêm xoang, viêm Amidan, VA bệnh hơ hấp mạn tính khác nguyên nhân gây hen phế quản sau Đặc biệt nhiễm khuẩn virus trẻ nhỏ thường gặp virus hợp bào hô hấp, virus cúm, cúm… 3.2 Các yếu tố thuận lợi gây khởi phát hen - Khi trẻ gắng sức - Thay đổi thời tiết - Tiếp xúc bụi nhà - Khói bếp, khói thuốc - Lông súc vật - Phấn hoa - Nấm mốc - Thực Phẩm - Thuốc hóa chất - Nhiễm khuẩn ( đặc biệt virus) - Thay đổi cảm xúc (khóc cười, la hét ) Phân Loại 4.1 Phân loại theo nguyên nhân 4.1.1 Hen phế quản không dị ứng Hen không dị ứng dạng hen hay gặp trẻ nhỏ tuổi (1) Kích thích khơng đặc hiệu (khói, bụi, khơng khí lạnh…); (2) Nhiễm virus đường hơ hấp → Kích thích thụ thể phó giao cảm khí đạo → phát khởi phản xạ trục →Co thắt trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết chất nhầy phế quản → Giảm lưu lượng khí lưu thơng Do - Yếu tố di truyền - Gắng sức - Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, biến động từ trường, áp suất khí - Rối loạn tâm thần nội tiêt - Aspirin thuốc chống viêm non-steroid - Cảm xúc mạnh 4.1.2 Hen phế quản dị ứng Hít dị ứng ngun → Phóng thích histamin từ tế bào bón (thì sớm); HC viêm mãn tính khí đạo (thì muộn) → (1) Co thắt trơn phế quản; (2) Phù nề vách phế quản; (3) Tăng tiết tuyến nhầy phế quản hình thành nút nhầy lòng phế quản → Giảm lưu lượng khí lưu thơng khí đạo - Được phân làm hai loại sau: - Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn: Bao gồm dị nguyên + Dị nguyên đường hô hấp bụi nhà, khói bếp, phấn hoa + Dị nguyên thức ăn: Tôm, cua, cá, trứng, sữa + Thuốc kháng sinh, tẩy giun - Hen phế quản dị ứng – Nhiễm khuẩn: loại vi khuẩn, virus, nấm mốc 4.2 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ: chia làm bậc Bậc Triệu chứng Triệu chứng Lưu lượng Dao động lưu lượng đêm đỉnh đỉnh < lần/ >80% 80% 20-30% Nhẹ cách quãng < lần/tuần Nhẹ di dẳng >2 lần/ tuần Các đột phát ảnh hưởng đến sinh hoạt >2 lần/th Trung Triệu chứng xảy hàng ngày Sử dụng thuốc cắt >1 lần/tuần 60-80% >30% Thường xuyên < 60% >30% bình dai dẳng Các đột phát ngắn Giữa trẻ bình thường tháng hàng ngày Các đột phát ảnh hưởng >2 lần/tuần, kéo dài ngày Triệu chứng xảy liên tục Nặng dai giới hạn hoạt động hàng ngày Các đột phát xảy dẳng thường xuyên LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 5.1 Lâm sàng 5.1.1 Triệu chứng Ho: lúc đầu ho khan, sau tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng khơng có giấc định, ho nhiều đêm thay đổi thời tiết Khạc đờm: trẻ ho thường khạc nhiều đờm trắng Nếu có mủ tức bội nhiễm phế quản vi khuẩn Khó thở: chủ yếu khó thở ra, kéo dài Trường hợp nhẹ khó thở xảy gắng sức, ho, khóc, cười Trường hợp điểm hình khó thở biểu thường xun kiểu khó thở ta, có tiếng khị khè, cị cử chủ yếu đêm gần sáng Trước xuất khó thở khị khè trẻ thường xuất số dấu hiệu báo trước hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy nước mũi, số triệu chứng khác chán ăn, đau bụng, nặng ngực… 1.1.2 Triệu chứng thực thể Gõ phổi: vang bình thường, vùng đục trước tim giảm, lồng ngực có dấu hiệu giãn nhẹ Nghe phổi: có ran rít, ran ngáy, thở khị khè, rì rào phế nan âm sắc trở nên rít, khó thở mạnh kéo dài Ngồi nghe ran rít ran ngáy nghe ran ẩm hai thở Khi hen kéo dài lồng ngực bị biến dạng, nhơ phía trước, vai nhơ lên trên, xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn giãn rộng 2.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm đờm thấy nhiều bạch cầu toan, vòng xoắn Cushman… - Xét nghiệm máu có số lưu ý sau: Tăng hematocrit nồng độ huyết sắc tố tỷ lệ với mức độ thời gian thiếu O2 máu Nồng độ Protein huyết globulin miễn dịch bình thường giảm, có IgE tăng Bạch cầu toan tăng, thường 5% có lên đến 30-40% hen thể nặng, kéo dài hen có mẫn cảm với thuốc ký sinh trùng - Đo khí máu động mạch PH máu có thay đổi Nếu hen nặng PH máu chuyển thành toan (PH giảm) PaO2 giảm, PaCO2 tăng trường hợp nặng Độ bão hào O2 giảm theo mức độ hen - Đo lưu lượng đỉnh máy đo lưu lượng đỉnh có ích để đánh giá mức độ tắc nghẽn khí đạo, phát trường hợp hen ẩn không triệu chứng Chỉ áp dụng với trẻ từ tuổi trở lên cần có hợp tác bệnh nhi Thường đo lưu lượng đỉnh trước sau điều trị với thuốc kích thích β - Những xét nghiệm miễn dịch học Rất hữu ích thường tốn kém: test da (Prick test) Định lượng Ig E toàn phần, Ig E đặc hiệu, test gây hen thử với dị ứng nguyên nghi ngờ - XQ Phổi thấy khí phế thũng CHẨN ĐỐN 3.1 Hen dị ứng 3.1.1 Các biểu gợi ý Tiền sử hen dị ứng (mề đay, chàm, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn) củ gia đình thân, hen có liên quan đến tiếp xúc với nhiều dị ứng nguyên, xuất đột ngột đáp ứng thường nhanh với thuốc giãn phế quản, bạch cầu đa nhân toan tăng 3.1.2 Chẩn đoán xác định Dựa vào tượng tăng Ig E đặc hiệu, test lẫy da tương ứng, test hen thử với dị ứng nguyên nghi ngờ dương tính 3.2 Hen khơng dị ứng 3.2.1 Các biểu gợi ý Khơng có tiền sử hen dị ứng thân gia đình, hen xuất từ từ liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp hay kích thích khơng đặc hiệu, trào ngược dày thực quản Cơn hen thường không nặng nề kéo dài đáp ứng với thuốc dãn phế quản 3.2.2 Chẩn đoán xác định Hen lên quan đến nhiễm virus đường hô hấp xác định loại trừ nguyên nhân khác trào ngược dày thực quản Hen trào ngược dày thực quản điều trị thử bệnh lý hen giảm ĐIỀU TRỊ 4.1 Giải mẫn cảm (miễn dịch liệu pháp) Làm cho bệnh nhân không lên hen tiếp xúc với dị ứng nguyên gây hen cách tiêm dị ứng nguyên mẫn cảm với liều lượng tăng dần cho bệnh nhan Phương pháp dựa nguyên lý miễn dịch học: thể tiếp xúc với liều dị ứng nguyên lặp lặp lại hệ thống miễn dịch đáp ứng tăng Ig G thay tăng Ig E 4.2 Liệu pháp tâm lý Tìm giải stress tâm lý, tình cảm, khó khăn đời sống kinh tế xã hội hỗ trợ nhiều cho việc điều trị thuốc làm cho việc tuân thủ điều trị bệnh nhân tốt Việc xoá tan ngộ nhân bệnh tật cho bệnh nhân niềm tin vào điều trị quan trọng 4.3 Điều trị thuốc - Thuốc đưa chủ yếu vào đường hơ hấp đường hít (tại chỗ) nhằm giảm tác dụng phụ thuốc đạt hiệu nhanh - Corticoid xem trụ cột để kiểm soát hen - Thuốc giãn phế quản - Thuốc kích thích β Các dạng thuốc nay: Ngoài dạng uống tiêm cổ điển, có nhiều dạng hít đưa thị trường: - Bình khí dung có liều định sẵn (MDI) - Bột hít (DPI) - Dung dịch phun sương (Solution for nebulization) Điều trị cụ thể: - Điều trị hen cấp: hít Salbutamol (MDI loại 100 µg/xịt) có bầu hít với liều 1-2 xịt/lần, lặp lại sau 20 phút cải thiện Sau chuyển sang trì đường uống: 0,15 mg/kg/liều x lần/ngày - Hen nặng hay ác tính: biểu lâm sàng hen cấp nặng: + Mạch >120 lần/phút + Khơng nói khó ăn, khó uống + Tần số thở > 30 lần/phút + Sử dụng hô hấp phụ + Mạch nghịch lý, biên độ > 15 mmHg Bước 1: xơng khí dung Salbutamol (dung dịch 0,5%) 0,02 ml/kg pha với ml nước muối sinh lý, lặp lại sau 20 phút chưa cải thiện, tối đa lần/ngày Nếu không cải thiện: Bước 2: hydrocortisol 4-6mg/kg/4h Nếu không cải thiện: Bước 3: theophyllin 6mg/kg TM chậm 30 phút (nếu chưa dùng theophyllin trước đó) sau chuyển sang trì truyền tĩnh mạch liên tục 0,7- 1mg/kg/giờ Nếu không cải thiện: Bước 4: Salbutamol nhỏ giọt TM: bắt đầu 0,5 µg/kg/phút, tăng lên µg/kg/15 phút, tối đa 20 µg/kg/phút Nếu khơng cải thiện: Bước 5: đặt nội khí quản, hơ hấp hỗ trợ Những trường hợp đặc biệt: 10 - Do dị tật bẩm sinh não - Một số bệnh khác có biến chứng não như: vàng da nhân trẻ sơ sinh, sốt rét thể não… 1.2 Co giật rối loạn chức não - Co giật sốt cao: thường gặp trẻ nhỏ, giật đồng thời xuất với sốt cao, nhiệt độ thường từ 39o C trở lên Cơn giật thường ngắn, lan toả, diễn biến thường lành tính để lại di chứng - Co giật bệnh Tetani (hạ calci huyết),: thường gặp trẻ còi xương thiếu vitamin D, nguyên nhân calci huyết trẻ hạ thấp, gây tăng tính hưng phấn hệ thần kinh – Trẻ thường co giật toàn thân, hay co giật nội tạng co thắt quản, có chi co cứng đầu chi đối xứng bên - Ở chi có dấu hiệu “bàn tay người đỡ đẻ” Các ngón tay duỗi, gấp vào cổ tay, ngón tay khép vào cổ tay tư nửa gấp Ở trẻ nhỏ thường thấy bàn tay nắm chặt lại - Ở chi dưới: thấy bàn chân tư duỗi quay vào ngón chân gấp lại - Co giật hạ đường huyết: thường xảy trẻ bị đói Co giật thường kèm theo vã mồ hơi, chân tay lạnh, hạ nhiệt độ hôn mê - Co giật giảm natri huyết natri huyết tăng: gặp trẻ tiêu chảy nước nặng nôn nhiều - Co giật thiếu vitamin B6 - Co giật ngộ độc: ngộ độc thức ăn, thuốc, chẳng hạn ngộ độc thuốc Strychnin, long não, theophylin… - Co giật tăng huyết áp 1.3 Bệnh động kinh Chỉ chẩn đoán bệnh động kinh sau loại trừ tất nguyên nhân Cơn đô ̣ng kinh là hiê ̣n tươ ̣ng kich ̣ phát hoa ̣t đô ̣ng neuron quá mức không biǹ h thường của mô ̣t số vùng nhỏ hay vùng não lớn Đô ̣ng kinh đươ ̣c xác đinh ̣ bởi sự lă ̣p lă ̣p la ̣i tái diễn những đô ̣ng kinh sự tồ n ta ̣i bấ t thường tổ n thương hay chức của nhu mô nao ̃ biể u hiê ̣n ở lâm sàng và điê ̣n nao ̃ đờ CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN 2.1 Theo đặc điểm lứa tuổi 48 - Ở trẻ sơ sinh: chủ yếu tổn thương hệ thần kinh Trung ương thiếu oxy thời kỳ chu sinh sang chấn lúc đẻ Các bê ̣nh nhiễm khuẩ n viêm màng naõ mủ, uố n ván rố n, xuấ t huyế t naõ màng naõ , di ̣ tâ ̣t naõ , các rố i loa ̣n chuyể n hóa ̣ đường huyế t, giảm calci máu, mấ t nước ưu trương, nhươ ̣c trương, thiế u B6 Ngô ̣ đô ̣c từ me ̣, thuố c phiê ̣n, thuố c gây mê - Ở trẻ bú mẹ: thường sốt cao, rối loạn chuyển hoá nhiễm trùng thần kinh - Ở trẻ lớn: sang chấn sọ não, bệnh não, cao huyết áp, động kinh 2.2 Dựa vào lâm sàng - Có kèm theo sốt hay khơng - Có dấu hiệu màng não dấu hiệu thần kinh khu trú - Tiền sử gia đình thân 2.3 Xét nghiệm - Đo huyết áp - Xét nghiệm máu: định lượng natri, canxi, glucose, ure, dự trữ kiềm - Chọc dò nước não tuỷ xét nghiệm - Các xét nghiệm đặc biệt: chụp sọ, điện não đồ, soi đáy mắt, chụp động mạch não bơm chụp não thất, chụp cắt lớp điện tốn nghi ngờ có u não, áp xe não ĐIỀU TRỊ 3.1 Mục đích - Phát xử trí kịp thời co giật - Phịng co giật - Phòng tác dụng phụ thuốc chống co giật 3.2 Chuẩn bị - Dụng cụ cấp cứu mặt nạ, bóp bóng - Nguồn oxy, ống thông hút, máy hút - Bơm tiêm, kim tiêm - Vật nhựa mềm đề đè lưỡi - Nhiệt kế 3.3 Điều trị cắt giật - Dù nguyên nhân phải dùng thuốc có tác dụng nhanh để cắt co giật, co giật nặng kéo dài Khi trẻ co giật, cách phải điều trị cắt giật 49 - Dùng thuốc sau: thuốc chọn diazepam (biệt dược valium, Seduxen, Faustan) Tiêm tĩnh mạch chậm với liều lượng 0,2 mg ± 0,05 mg cho kg cân nặng Nếu sau 30 phút khơng kết quả, tiêm lại lần thứ Nếu thất bại chọn phương pháp sau: + Dilantin (biệt dược phenytoin) – 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch 10 – 15 phút, co giật tiêm liều tương tự sau + Pentothal: mg/kg/1 tiêm tĩnh mạch chậm 10-20 mg/kg thụt hậu môn - Nếu khơng có diazepam dùng: + Phenobarbital liều -5 mg/kg/1 lần TB không cắt dùng + Aminazin mg/kg TB mg /kg tiêm tĩnh mạch với glucose 20% bơm thật chậm vào tĩnh mạch, vừa bơm vừa theo dõi bệnh nhi hết giật ngừng tiêm 3.4 Phịng tác dụng phụ thuốc Tai biến bơm seduxen tĩnh mạch làm trẻ ngừng thở cần chuẩn bị bóp bóng Ambu trẻ ngừng thở CHĂM SÓC TRẺ BỊ CO GIẬT 4.1 Nhận định 4.1.1 Hỏi cha mẹ người nhà bệnh nhi - Bệnh nhi bị co giật từ bao giờ? Co giật lần rồi? Thời gian kéo dài bao nhiêu? Co giật toàn thân hay cục (ở chân, tay nửa người, giật mắt, miệng…) - Hỏi triệu chứng kèm theo như: có kèm theo sốt khơng? có sốt có cao khơng? Có bị tiêu chảy khơng? Có đau đầu nơn khơng? Có ăn nhầm uống nhầm phải chất độc thuốc khơng? Hỏi kỹ trước trẻ có bị ngã hay khơng? Hỏi kỹ trước trẻ có bị viêm tai hay không? 4.1.2 Quan sát - Mô tả giật + Cơn giật rõ: trẻ giật toàn thân, tri giác, co cứng giật, ngừng thở ngắn, tím tái giật mí mắt nhãn cầu, sùi bọt mép, giật miệng, trẻ cắn phải lưỡi gây chảy máu, đái dầm ỉa đùn, giật kéo dài vài giây, đến vài phút chí hàng + Cơn giật khó quan sát: thường thấy giật máy nhẹ đầu ngón tay ngón chân, mắt nhìn ngược, nhãn cầu giật nhẹ, trẻ đờ đẫn 50 - Sau giật: quan sát xem trẻ có tỉnh táo khơng? - Có mê khơng? Có liệt khơng? Gọi hỏi trẻ cấu véo, quan sát cử động chi + Các biểu khác kèm theo (nếu có) 4.1.3 Thăm khám - Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở - Thăm khám dấu hiệu thần kinh: tim tổn thương khu trú hay cục 4.2 Chẩn đoán điều dưỡng - Giảm oxy máu co giật - Suy hô hấp co giật - Nguy bị chấn thương lên giật 4.3 Lập kế hoạch chăm sóc 4.3.1 Trong giật Mục đích để tránh hậu giật - Không để trẻ cắn phải lưỡi, té ngã, hít phải đờm giãi chất nôn - Tránh tụt lưỡi sau - Làm thông đường hô hấp, chống suy hô hấp - Chống nhiễm trùng - Chuẩn bị tiến hành cắt giật thuốc theo y lệnh bác sĩ 4.3.2 Sau giật - Chuẩn bị đầy đủ thuốc phương tiện để thực y lệnh bác sĩ giật lại tái phát - Chuẩn bị phụ giúp bác sĩ tiến hành làm số thủ tục đặc biệt giúp cho chẩn đoán điều trị - Vệ sinh thân thể: đặc biệt lau mũi, miệng, rửa phận sinh dục, thay quần áo tã lót trẻ đái ỉa - Chống loét 4.4 Thực kế hoạch chăm sóc 4.4.1 Trong giật Xác định thời gian từ lúc lên để biết thời gian kéo dài thiếu khí nhu cầu hồi sức (nếu kéo dài 30 phút có nhiều ngắn xảy phải chẩn đốn xử trí trạng thái động kinh) 51 - Nếu trẻ đứng hay ngồi mà có triệu chứng nhẹ nhàng đặt trẻ nằm xuống giường để khỏi bị ngã, nới rộng quần áo tã lót, để trẻ dễ thở - Sau để trẻ nằm nghiêng qua bên ngửa cổ để tránh đờm dãi, chất nôn, rơi vào phế quản làm thông đường thở Đối với trẻ < tuổi để đầu vị trí trung gian khơng làm ngửa cổ q mức lứa tuổi quản trẻ nằm cao nên tư ngửa cổ gây chẹt đường thở - Khơng nên cột hay giữ trẻ q chặt điều gây chấn thương cho trẻ thể chất tinh thần - Đặt muỗng, gạc dùng đè lưỡi có quấn gạc vào hai hàm theo chiều ngang hai cung để trẻ khỏi cắn phải lưỡi - Tốt sau nên dùng canule Mayo hay Airway đặt vào miệng trẻ, dụng cụ nầy vừa có tác dụng làm thơng đường hô hấp tránh lưỡi khỏi tụt sau vừa có tác dụng tránh cắn phải lưỡi - Hút đờm dãi xuất tiết nhiều, thở sò sè - Thở oxy trẻ tím tái co giật kéo dài - Theo dõi nhiệt độ tiến hành hạ nhiệt trẻ sốt cao, lau mát quạt bơm thuốc hạ nhiệt vào dày đặt viên đạn hạ nhiệt vào hậu môn - Ngăn không để trẻ đâ ̣p đầ u vào các vâ ̣t sắ c nho ̣n để khỏi bi ̣chấ n thương, de ̣p bỏ các đồ sắ c nho ̣n dễ gây chấ n thương Đề phòng nguy té ngã cho trẻ - Thực hiê ̣n y lê ̣nh cắ t co giâ ̣t bằ ng thuố c tiêm đúng liề u lươ ̣ng, nhanh chóng - Thực hiê ̣n điề u tri ̣các nguyên nhân khác 4.4.2 Sau giật - Cho trẻ nằm nghiêng sang bên - Ngồ i la ̣i với trẻ cho đế n trẻ tin̉ h táo hẳ n Làm các xét nghiê ̣m: xét nghiê ̣m dich ̣ naõ tủy, công thức máu, ký sinh trùng số t rét, đường huyế t, điê ̣n giải đồ … Lâ ̣p bảng theo dõi các dấ u hiê ̣u số ng Tiế n hành hút đờm daĩ có nhiề u dich ̣ tiế t Lau miê ̣ng, mắ t, mă ̣t, đắ p ga ̣c lên mắ t nế u mắ t không đóng hoàn toàn để bảo vê ̣ giác ma ̣c mắ t Vê ̣ sinh thân thể cho trẻ Thay đổ i tư thế để tránh loét, nế u có chỉ đinh ̣ thì cho trẻ dùng đê ̣m nước 52 4.4.3 Chăm sóc theo nguyên nhân Tuỳ theo nguyên nhân gây co giật mà tiến hành chăm sóc theo nguyên nhân - Ha ̣ nhiê ̣t có số t cao - Kháng sinh nhiễm khuẩ n thầ n kinh - Cho glucose ưu trương ̣ đường huyế t - Tiêm gluconate canxi vào tiñ h ma ̣ch ̣ canxi máu - Thuố c ̣ huyế t áp viêm cầ u thâ ̣n cấ p, tang huyế t áp - Cho ̣c nước naõ tủy nế u có tang áp lực nô ̣i so ̣ 4.5 Lượng giá Dựa vào mức đô ̣ co giâ ̣t nhiề u hay it́ , thời gian kéo dài của co giâ ̣t và hâ ̣u quả của co giâ ̣t Dấ u hiê ̣u tố t: co giâ ̣t ngắ n, thưa dầ n hoă ̣c hế t hẳ n Bê ̣nh nhi tin̉ h tảo Dấ u hiê ̣u bê ̣nh nă ̣ng them: bê ̣nh nhi không tin̉ h, các triê ̣u chứng nă ̣ng Lúc này cầ n thay đổ i la ̣i kế hoa ̣ch chăm sóc khác 4.6 Ghi hồ sơ báo cáo - Số co giâ ̣t ngày, thời gian kéo dài mỗi co giâ ̣t - Tình tra ̣ng bê ̣nh nhi sau mỗi co giâ ̣t - Kiể m tra nhiê ̣t đô ̣ lầ n mô ̣t ngày GIÁO DỤC SỨC KHOẺ - - Hướng dẫn bố me ̣ trẻ quan sát các hành vi vâ ̣n đô ̣ng trẻ lên co giâ ̣t - Cách xử trí trẻ lên giâ ̣t - Hướng dẫn cách nhâ ̣n biế t các tác du ̣ng phu ̣ của thuố c - Tránh các tiǹ h huố ng có thể gây thương tích trẻ, trẻ có thể lên co giâ ̣t la hét, hoa ̣t đô ̣ng quá mức 53 CHĂM SÓC TRẺ BỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ Mục tiêu học tập: Trình bày nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hướng điều trị bệnh viêm màng não mủ trẻ em Trình bày quy trình chăm sóc trẻ bị viêm màng não mủ ĐẠI CƯƠNG Viêm màng não mủ vi trùng tình trạng viêm màng nhện, màng nuôi, dịch khoang nhện vi trùng gây Ở trẻ tháng tuổi nguyên nhân thường gặp là: Hemophillus influenzae type B (HiB), Streptococus Pneumoniae, Neisseria Meningitidis Ngồi cịn có loại vi khuẩn khác phế cầu, màng não cầu, tụ cầu, liên cầu, E coli Tuỳ theo tuổi mà nguyên nhân vi khuẩn có khác Vi khuẩn xâm nhập vào màng não qua đường máu, đường bạch huyết viêm nhiễm trùng lân cận viêm tai xương chũm, viêm xoang, áp xe não Viêm màng não mủ não mơ cầu gây thành dịch TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 Lâm sàng Bệnh thường xảy cấp tính trẻ khoẻ mạnh từ trước, biểu hội chứng sau: 2.1.1 Hội chứng nhiễm trùng - Sốt, thường sốt cao 39-40oC Riêng trẻ sơ sinh khơng sốt mà hạ nhiệt độ - Sắc mặt xanh tái, biểu tình trạng nhiễm độc, nhiễm khuẩn 2.1.2 Hội chứng màng não – não Hội chứng màng não – não khác tuỳ theo tuổi: - Trẻ lớn: biểu nhức đầu, nơn, táo bón, cứng cổ, dấu hiệu Kernig Brudzinski dương tính, vạch da bụng đỏ, lan rộng, lâu - Trẻ nhỏ: triệu chứng điển hình, trẻ li bì, co giật, có mê, nơn, ỉa chảy, tăng cảm giác đau, cổ cứng hay mềm thóp căng phồng 2.1.3 Dấu hiệu bệnh nặng hay biến chứng - Truỵ mạch, dấu thần kinh khu trú - Tăng áp lực sọ não: thay đổi tri giác, tăng hay giảm trương lực Mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi nhịp thở 54 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 Chọc dò nước não tuỷ * Chỉ định: phải chọc dị nước não tuỷ nghi ngờ có viêm màng não - Nước não tuỷ điển hình dễ chẩn đoán nước não tuỷ đục nước vo gạo - Tăng protein nhiều – 3g/l - Glucza nước não tuỷ giảm nhiều (