1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các triệu chứng của bệnh thấp tim
2. Trình bày được các biện pháp điều trị và phòng bệnh thấp tim 3. Trình bày được quy trình chăm sóc trẻ bị thấp tim.
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thấp tim là một bệnh nhiễm trùng – dị ứng – miễn dịch gây tổn thương ở nhiều bộ phận của cơ thể: khớp, tim, não, da...Tổn thương có thể chỉ ở một bộ phận, nhưng cũng có thể ở nhiều bộ phận cũng bị trong một đợt tiến triển hoặc bổ sung thâm vào trong các đợt tái phát kế tiếp. Tổn thương do thấp tim có thể chỉ thoáng qua (ở da, ở khớp...) nhưng có thể kéo dài, tiến triển thành những tổn thương không hồi phục, để lại di chứng nặng nề suốt đời (ở tim).
Thấp khớp cấp là một hình thái lâm sàng của bệnh thấp tim có các biểu hiện tổn thương chi ở khớp. Múa giật là một biểu hiện lâm sàng đặc biệt của bệnh thấp tim chỉ gặp ở trẻ em, có tổn thương chủ yếu ở não. Thấp tim, có tổn thương chủ yếu ở tim thường để lại những di chứng và các tai biến do hậu quả của các đợt thấp tim tiến triển gây nên.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Người ta đã chứng minh được mối liên quan giữa nhiễm liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A ở đường hô hấp trên, sự phát sinh bệnh thấp tim tiếp theo sau từ 10 đến 20 ngày. Liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A gây ra viêm họng đỏ cấp song không trực tiếp gây ra bệnh thấp tim. Tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn này sẽ tạo ra một “sự đáp ứng miễn dịch” của cơ thể. Cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại và gây bệnh. Hơn 90% các trường hợp thấp tim khởi bệnh ở lứa tuổi 5-15 tuổi. Trẻ nhỏ tuổi hơn và thanh niên vẫn có thể mắc bệnh.
Yếu tố thuận lợi cho việc phát sinh bệnh thấp tim: điều kiện môi trường sinh hoạt ở chật chội, ẩm thấp, vệ sinh chung và vệ sinh cá nhân kém, tạo điều kiện cho sự lây lan, lây nhiễm liên cầu khuẩn trong gia đình và các tập thể như nhà trẻ, mẫu giáo, trường học. Các trường hợp thấp tim có mang tính chất gia đình chiếm 27,5%. Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, thiếu sự sự chăm sóc y tế trong cộng đồng làm cho tỷ lệ bệnh thấp tim càng cao.
30
3.1. Lâm sàng
Tiêu chuẩn chính: khởi đầu của bệnh là tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn. Trẻ đột ngột sốt, ho, nuốt đau, hạch dưới hàm sưng đau, hơi thở hôi. Họng đỏ, xuất tiết nhầy, đôi khi nổi ban đỏ lấm tấm ngoài da. Các biểu hiện này thường dễ bỏ qua, hoặc chỉ điều trị qua loa cũng thuyên giảm. Khoảng 10-20 ngày sau xuất hiện các triệu chứng.
3.1.1. Viêm đa khớp
Các khớp thường bị nhất là khớp lớn và nhỡ như khớp gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu tay.... Không gặp viêm các khớp nhỏ.Các khớp viêm có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế cử động, di chuyển từ khớp này sang khớp khác, thường bị trên 2 khớp.
Thời gian viêm mỗi khớp kéo dài vài ngày, không bao giờ quá 10 ngày. Thường khỏi nhanh sau 1 đến 2 ngày dùng thuốc kháng viêm. Không điều trị cũng tự khỏi.
Không để lại di chứng như cứng khớp, teo cơ, hạn chế vận động kéo dài.
3.1.2. Viêm tim
Là biểu hiện nặng và nguy hiểm nhất của bệnh thấp tim. Thế này gặp khoảng 50% các trường hợp thấp tim. Viêm tim có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng ở van tim. Có 3 mức độ, trong viêm tim nhẹ là viêm nội tâm mạc đơn thuần, viêm tim nặng bao gồm viêm cơ nội tâm mạc và viêm tim toàn bộ
- Viêm nội tâm mạc: Viêm nội tâm mạc ít khi xuất hiện đơn thuần (trừ thấp tim thể múa giật) mà thường kèm theo viêm cơ tim.
Triệu chứng cơ năng ở mức độ nhẹ: trẻ mệt, hồi hộp, đánh trống ngực. Không có biểu hiện của suy tim hoặc chỉ khó thở gắng sức nhiều, nghỉ ngơi hết nhanh.
Triệu chứng thực thể gồm: Tiếng T1 ở mỏm tim.
Tiếng thổi có thể xuất hiện trong một số trường hợp sau:
Tiếng thổi tâm thu ở mỏm, tiếng thổi trong viêm tim đợt đầu thường nhẹ. Tiếng thổi giữa tâm trương ở mỏm nhẹ , ngắn.
Tiếng thổi tâm trương ở liên sườn 3 trái do viêm van động mạch chủ.
- Viêm cơ nội tâm mạc: Biểu hiện viêm cơ nội tâm mạc gồm các triệu chứng viêm nội
tâm mạc và suy tim. Tùy thuộc vào mức độ suy tim, các biểu hiện lâm sàng khác nhau. Cơ năng: trẻ mệt nhiều, khó thở gắng sức hay liên tục. Trẻ có thể đái ít, vã mồ hôi. Tím nhẹ ngoại biên.
31
Thực thể: Tại tim ngoài tiếng thổi còn có nhịp tim nhanh, có thể không đều, nhịp ngựa phi. Diện tim to, tiếng tim có thể mờ nhẹ trong trường hợp suy tim nặng. Gan to, ấn tức, mật độ mềm hoặc chắc, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. Phù tím. Phổi ứ huyết. - Viêm tim toàn bộ: Bao gồm viêm cơ nội tâm mạc kết hợp với viêm màng ngoài tim. Tràn dịch màng ngoài tim thường ở mức độ nhẹ đến vừa, đáp ứng tốt với điều trị kháng viêm, không để lại di chứng viêm màng ngoại tim mạn tính, co thắt. Trong thấp tim không gặp viêm màng ngoài tim đơn thuần mà không kèm viêm cơ nội tâm mạc.
Cơ năng: trẻ khó thở nhiều, liên tục, đau nặng trước ngực trái, đái ít.
Thực thể: ngoài biểu hiện của viêm cơ nội tâm mạc, tùy thuộc vào mức độ tràn dịch tiếng tim mờ cả T1 T2 hoặc cọ màng tim. Diện tim to.
1.1.3. Biểu hiện thần kinh
Đây là biểu hiện muộn của bệnh, thường sau viêm họng liên cầu từ 3 -6 tháng. Gặp khoảng 20% các trường hợp. Đây là tổn thương ngoại tháp, cơ năng không để lại di chứng do tổn thương thần kinh trung ương: các nhân xám dưới vỏ. Bệnh gặp nhiều ở trẻ gái. Biểu hiện gồm 3 nhóm triệu chứng, xảy ra từ từ.
Rối loạn vận động: có nhiều mức độ, trẻ có thể vụng về, phối hợp động tác kém, không thực hiện được các vận động tinh tế. Nặng hơn, có biểu hiện giảm cơ lực, xuất hiện động tác bất thường không tự chủ, không định hướng, tăng lên khi xúc động, mất khi ngủ. Các rối loạn vận động có thể gặp hai bên cơ thể hoặc bên nhiều bên ít.
Rối loạn ngôn ngữ: trẻ hiểu tốt nhưng khó diễn đạt ngôn ngữ, nói ngọn, nhai từ.
Rối loạn cảm xúc: hay xúc động, lo âu, kém tập trung, chú ý.
Múa giật :Đó là các rối loạn vận động quá mức, thiếu phối hợp. Trẻ mệt nhọc, nét chữ thay đổi, trở nên nghệch ngoạc, cầm bút, cầm đũa khó khăn, tình hình thay đổi, hay khóc, cáu kỉnh, lo lắng...Có khi nói giọng ngọng hoặc không nói được. Trẻ có những cử động bất thường, không tự chủ, vùng vẫy tay chân, ngoẹo đầu, không thể tự kiềm chế. Thường không kèm các biểu hiện khác của thấp tim trừ viêm tim và thường gặp trong viêm tim nhẹ.
32
Hạt cứng, di động dưới da, gặp nhiều nền xương chẩm, xương bả vai, cạnh cột sống, quanh khớp. Đường kính vài mm đến 2 cm, thường ở mặt duỗi các khớp lớn, mật độ chắc, không đau, không có dấu hiệu viêm, xuất hiện muộn.
3.1.5. Ban đỏ vòng (thường ít gặp)
Dát hay sẩn, kích thước thay đổi, khi lan rộng thì mặt da ở trung tâm trở lại bình thường, có thể phối hợp thành nhiều vòng cung, không thâm nhiễm, thay đổi nhanh, thường gặp ở thân và gốc chi.
3.2. Tiêu chuẩn phụ
Sốt, đau khớp, tiền sử thấp tim hoặc bệnh tim do thấp
3.3. Cận lâm sàng
- Các dấu hiệu cận lâm sàng không có tính chất đặc hiệu: + Tốc độ lắng máu tăng cao, bạch cầu tăng
+ Phản ứng C. Reactive Protein CRP (+) + Điện tâm đồ có khoảng PR kéo dài + Các rối loạn nhịp.
+ X quang thấy bóng tim to khi có viêm tim và có suy tim - Dấu hiệu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A:
+ Ngoáy họng cấy có liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A
+ Phản ứng Antistrptolysine O (ASLO) tăng > 333 đơn vị Todd ở trẻ em. ASLO bắt đầu tăng sau nhiễm LCK nhóm A 10 ngày, kéo dài 3 - 5 tuần rồi giảm dần.
+ Sốt tinh hồng nhiệt
- Chẩn đoán thấp tim khi có:
+ 2 tiêu chuẩn chính và 1 bằng chứng nhiễm LCK hoặc
+ 1 tiêu chuẩn chính, 2 tiêu chuẩn phụ và 1 bằng chứng nhiễm LCK.
2. CHẨN ĐOÁN
4.1 Chuẩn đoán xác định
Để chuẩn đoán thấp tim , Tiêu chuẩn Jones được đề xuất và áp dụng gồm: Tiêu chuẩn chính: 1 viêm tim
2. Viêm đa khớp 3. Múa giật 4. Ban Vòng 5. Hạt dưới da Tiêu chuẩn phụ 1. Sốt
33 2. Đau khớp
3. Phản ứng viêm: máu lắng tăng hoặc CRP (+) 4. PQ kéo dài (>0,20 giây) trên điện tâm đồ
Bằng chứng nhiễm liên cầu: cấy nhớt họng tìm thấy vi khuẩn, test nhanh tìm liên cầu, Phản ứng ASLO > 250 đv Todd/ml.
Chẩn đoán khi: 1 tiêu chuẩn chính+ 2 tiêu chuẩn phụ+ bằng chứng nhiễm liên cầu hoặc 2 tiêu chuẩn chính+ bằng chứng nhiễm liên cầu
Lưu ý: khi đã lấy viêm tim làm tiêu chuẩn chính thì không sử dụng PQ kéo dài làm tiêu chuẩn phụ. Khi lấy viêm đa khớp làm tiêu chuẩn chính, không sử dụng đau khớp làm tiêu chuẩn phụ.
Các trường hợp ngoại lệ
Múa giật: chẩn đoán múa giật trong thấp tim là một chẩn đoán loại trừ. Khi xác định chắc chắn múa giật trong thấp tim không cần bất cứ tiêu chuẩn nào khác đã được coi là thấp tim.
Viêm tim tái phát: Bệnh nhân đã bị thấp tim khi có 1 tiêu chuẩn chính và bằng chứng nhiễm liên cầu được xác định là thấp tim cấp.
Viêm tim âm ỉ: thường ở tuổi thanh thiếu niên, diễn biến từ khá lấu, có tổn thương: suy tim, biểu hiện bệnh lý van tim. Trong trường hợp này không cần bằng chứng nhiễm liên cầu khi xác định thấp tim.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Chống nhiễm khuẩn
Peniciline G: 1 triệu đơn vị/ngày TB chia 2 lần trong 10 ngày. Sau đó chuyển sang điều trị dự phòng tái phát (phòng thấp cấp II).
4.2. Chống viêm
4.2.1. Thể viêm đa khớp đơn thuần
- Aspirine: 100 mg/kg/ngày x 7 ngày. Sau đó giảm còn 60 mg/kg/ngày x 3-4 tuần chia nhỏ liều uống cách 4-6 giờ/lần. Uống cùng với sữa hoặc sau khi ăn để giảm sự kích thích dạ dày.
4.2.2. Thể viêm tim
- Prednisolone: 2 mg/kg/ngày x 2-3 tuần chia 2 – 3 lần uống trong ngày.
4.3. Chế độ nghỉ ngơi
- Nghỉ tuyệt đối tại giường. - Không viêm tim: 2 tuần
34 - Viêm tim, không suy tim: 4 tuần
- Có suy tim: tất cả thời gian còn suy tim
4.4. Chế độ tiết thực
Ăn nhạt trong thời gian điều trị Corticoide để tránh ứ muối.
5. PHÒNG BỆNH 5.1. Cấp 1
Điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn:
- Tuyên truyền giải thích bệnh viêm họng có ảnh hưởng đến bệnh thấp tim cho bệnh nhân và gia đình biết. Giữ ấm ngực, cổ và 2 bàn chân nhất là vào mùa đông xuân. Vệ sinh mũi họng, răng, miệng
- Thuốc: có thể điều trị một trong các thuốc sau:
Kháng sinh Cách dùng Liều dùng
Benzathine PNC TB 1 mũi duy nhất > 30 kg: 1,2 triệu đơn vị > 30 kg: 900.000 đơn vị Oracilline Uống trong 10 ngày 1 triệu đơn vị/ngày chia 4
lần
Erythromycine Uống trong 10 ngày 40 mg/kg/ngày chia 4 lần (với trẻ < 30 kg)
5.2. Cấp II
Phòng đợt thấp tái phát:
- Phòng bệnh cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị thấp tim - Tuyên truyền giải thích bệnh thấp tim
- Giữ ấm, vệ sinh mũi họng, răng miệng - Thuốc
Kháng sinh Cách dùng Liều dùng
Benzathine PNC TB 1 mũi/3-4 tuần > 30 kg: 1,2 triệu đơn vị > 30 kg: 900.000 đơn vị
Oracilline Uống hàng ngày 250 mg x 2/ngày hoặc
400.000 đơn vị/ngày
Erythromycine Uống hàng ngày 250 mg x 2/ngày
35
- Trường hợp không viêm tim: phòng bệnh ít nhất 5 năm sau đợt bệnh lần cuối hoặc đến 18 tuổi.
- Tổn thương tim đợt đầu: phòng đến 25 tuổi hoặc lâu hơn. - Bệnh van tim mạn tính do thấp: phòng bệnh suốt đời
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật tim mạch do thấp tim: cần phòng bệnh suốt đời.
6. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHI THẤP TIM 6.1. Nhận định tình hình
6.1.1. Hỏi bệnh
Sốt?Có bị viêm họng?Tính chất viêm có bị nhiều lần không?Đã dùng thuốc gì chưa? Sau khi bị viêm họng thời gian bao lâu thì bị sưng đau các khớp? Tính chất đau các khớp như thế nào? Đau từ từ hay dữ dội? Đau 1 bên hay 2 bên?Đau khớp kéo dài bao lâu?Đau khớp có di chuyển?Có biến dạng khớp?Đợt thấp trước đó có hay không?Có khó thở khi gắng sức.Có ho, ho ra máu, phù, tiểu ít?Ăn uống có được không? Đi cầu và đi tiểu có bình thường?Gia đình có ai bị thấp khớp không?Điều kiện kinh tế và sinh hoạt trong gia đình.
6.1.2. Quan sát
Người điều dưỡng vừa hỏi bệnh vừa quan sát xem trẻ có khó thở không, tình trạng tinh thần của trẻ và quan sát da và sắc mặt như thế nào? Các khớp có sưng đỏ không?
6.1.3. Khám phát hiện các triệu chứng
- Nhìn toàn trạng: vẻ mặt xanh tái thường có trong suy tim nặng. Xem màu da, niêm mạc mắt, môi, đầu chi (dưới móng tay, móng chân), vã mồ hôi. Bàn tay chân ấm hay lạnh? Tỉnh táo, nhanh nhẹn hay lờ đờ, uể oải, bơ phờ?
- Đếm nhịp thở: xem có rút lõm lồng ngực, khò khè, cò cử không? Mức độ khó thở: khó thở nhiều khi nằm, khó chịu khi nằm không gối đầu, khi nằm nghiêng về một bên.
- Mô tả cơn ho: ho từng tiếng một hay ho cơn. Quan sát đờm (tính chất, màu sắc, mùi…) chú ý hỏi cơn ho về đêm, kiểu kích thích.
Ho kèm đau ngực dữ dội có dấu hiệu choáng + đờm dính máu: nhồi máu phổi. - Đau ngực: trẻ em ít có cơn đau thắt ngực rõ rệt kiểu mạch vành như ở người lớn. Thường đau ngực do viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim. Cần lưu ý phân biệt với đau vùng thượng vị và hạ sườn phải do suy tim, gan to xung huyết.
Gan to, đau: có 2 điểm mốc gan ở dưới mũi ức, ở dưới bờ sườn trên đường vú phải bao nhiêu cm? Sờ gan: ấn nhẹ xem có đau không, xem tĩnh mạch cổ nổi, đập?
36
- Sờ mỏm tim: đập nhú lên ở một điểm hay đập trên một diện rộng: tim to không sờ thấy mỏm tin (kể cả khi nằm nghiêng sang trái): tràn dịch
- Bắt mạch: tần số (đối chiếu nhịp tim và mạch) nhịp tim đều hay không? Độ nẩy, độ căng đầy?
- Đo huyết áp: huyết áp kẹt: huyết áp tối đa giảm huyết áp tối thiểu tăng (dấu hiệu choáng tim?) khoảng trống huyết áp?
- Phù: vị trí và mức độ. Phù mặt xem ở mí mắt, phù chân: ấn vào mắt cá, mu chân, mặt trong xương chầy, phù toàn thân: có dịch ở các thanh mạc, cổ trướng, tràn dịch màng tim, màng phổi.
6.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Tăng thân nhiệt do nhiễm liên cầu khuẩn
- Sưng, đau các khớp do bị tổn thương khớp liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn. - Viêm tim, viêm nội mạc tâm nhiễm trùng do bị tổn thương tim liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn.
- Nguy cơ suy dinh dưỡng do bệnh nhân mệt mỏi ăn uống kém - Nguy cơ suy tim do biến chứng
- Nguy cơ ngộ độc thuốc trợ tim digitalin (digoxin).
6.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Điều trị nhiễm liên cầu khuẩn tái phát, chăm sóc viêm khớp, chăm sóc tim, dinh dưỡng hợp lý phòng suy dinh dưỡng, ngăn ngừa biến chứng, theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
6.4.1. Đối với thể viêm đa khớp
- Trẻ nghi ngờ tại giường trong giai đoạn viêm khớp, chi để tư thế gấp nhẹ.