CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁ HOÁ KHỚPPHÓ GIÁO SƯ MAI HỒNG NGUYÊN NHÂN THOÁI HOÁ KHƠPCƠ CHẾ BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP BÉO PHÌ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THOÁI HOÁ KHỚP CHẨN ĐOÁN THOÁI HOÁ KHỚP Các khớp bị ảnh hưởng khác nhau giữa thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP PGS TS NGUYỄN MAI HỒNG NGUYÊN TRƯỞNG KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐẠI CƯƠNG • Thối hố khớp (THK) bệnh hay gặp bệnh khớp mạn tính • Tỷ lệ mắc thối khớp gối giới chiếm 3.8%, tác động đến 250 triệu người* • Hoa Kỳ: 4,9% người 26 tuổi, 16,7% người 45 tuổi, 12,1% người 60 tuổi thối hóa khớp gối có triệu chứng • Châu Á: thối hóa khớp gối gây triệu chứng chiếm tỷ lệ 0,9% nam giới, 1,1% nữ giới • Việt Nam: thối hóa khớp gối gặp 14% (2000) OA, osteoarthritis; YLD, years of life lived with disability Cross M, et al Ann Rheum Dis 2014;73:1323-30 Ảnh hưởng thối hóa khớp đến chất lượng sống THK bệnh có nhiều yếu tố gây ảnh hưởng tới sức khỏe triệu chứng đau Khả tập luyện thể thao 36% Chất lượng giấc ngủ 22% Có đủ lượng để hoàn thành ngày 22% Khả hoàn thành mục tiêu sống 20% Quan niệm sống 13% Tình trạng sức khỏe tinh thần nói chung 12% Khả nhận thức mục đích ý nghĩa 12% Khả tập trung ý 11% Khả tập trung vào mặt tích cực sống 11% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Tỉ lệ bn than phiền ảnh hưởng xấu tới chất lượng sống bệnh THK N= 1024 người Mỹ trưởng thành độ tuổi từ 45-75 tuổi bị THK chưa phải thay khớp Groppel J, et al Online survey conducted by Harris Poll on behalf of DePuy Synthes; www.depuysythes.com 35% 40% ◻ Giới (Silverwood etal., 2015) ◻ Thể thao (Sharma et al., 2006) ◻ Duỗi gối mức (Oiestad etal., 2015) Lệch trục khớp (Tanama et al., 2009; Sharmaet al., 2010) ◻ Yếu tố gen (Ryder et al., 2008) ◻ Nghề nghiệp: Yếu tố lao động nặng (Ingham et al., 2011; Zhang et al.,2011) Thối hóa khớp gối tăng theo tăng BMI  Mỗi người tăng kg cịn trẻ (20-29 tuổi) có liên quan đến việc tăng 70% nguy mắc bệnh thối hóa khớp gối lâm sàng 30 năm sau (Gelber et al., 1999)  Nguy thối hóa khớp gối tăng lên tới 35% với số BMI tăng kg / m2 (Zheng & Chen, 2015)  Tải trọng bất thường: làm thay đổi thành phần, cấu trúc tính chất học sụn hyaline, dẫn đến tổn thương bề mặt khớp (Sowers et Karvonen-Gutierrez, 2010)  Béo phì: góp phần gây viêm thơng qua tiết adipokine, cytokin (Conde et al., 2011; Fain et al., 2010) CƠ CHẾ BỆNH SINH THỐI HĨA KHỚP THK ngun phát THK thứ phát Lão hóa Di truyền Nội tiết Chuyển hóa Tổn thương sụn khớp ↓ yếu tố chống viêm ↑Cytokin (IL – 1, TNFα, GF) ↑ MMPs ↑Proteolytic ↑ Prostaglandins, Nitric oxide MMPs matrix metalloproteinase TIMPs tissu inhibitors of metalloproteinase Chấn thương Dị dạng bẩm sinh Bệnh CXK khác ↓TIMPs ↓ yếu tố tăng trưởng ↓ tổng hợp Collagen ↓ tổng hợp proteoglycan Phá vỡ cấu trúc sụn khớp Moreland LW Arthritis Res Ther 2003, 54 - 67 Tổn thương Thoái hoá khớp Xương sụn Sụn khớp Xơ nang XƯƠNG DƯỚI SỤN Dày, xơ hoá BAO KHỚP Mặt khớp Màng hoạt dịch Bao khớp Xơ hố, thối hố, mịn SỤN KHỚP Viêm dính mãn tính MÀNG HOẠT DỊCH GAI XƯƠNG rìa hay mặt khớp Vị trí khớp thối hố Vị trí thường gặp: Các khớp chịu lực Khớp lớn + Việt nam: khớp gối + Các nước Âu Mỹ: khớp háng Khớp nhỏ + Khớp bàn ngón + Các khớp ngón xa + Các khớp ngón gần Cột sống + Cột sống thắt lưng + Cột sống cổ Vai trò HA ngoại sinh Tác dụng trọng lượng phân tử khác HA trọng lượng phân tử thấp 500-730 kDa 25% 75% Kích thích nhớt HA trọng lượng phân tử TB 1,000-1,500 kDa Bổ sung nhớt HA trọng lượng phân tử cao >1,500 kDa Dịch khớp 80% Màng hoạt dịch Hyaluronic acid tiêm nội khớp MW 800–1500 kD, 25 mg/2.5 ml injected at 3-weekly months Khuyến cáo số 10: Hyaluronic Acid tiêm nội khớp –IAHA (Liên quan đến Hyaluronic Acid tiêm nội khớp liều nhất) Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng: Hyaluronic Acid tiêm nội khớp liều khơng mang lại lợi ích so với giả dược 152 HA tiêm nhiều liều tác dụng tốt hẳn so với loại tiêm liều triệu chứng đau tháng thứ tháng thứ sau tiêm 153 Các tác dụng phụ xảy phụ thuộc vào sản phẩm Hyaluronic Acid Các HA trọng lượng phân tử cao ( hylans) tăng phản ứng giả nhiễm trùng 160, tăng nguy phản ứng có hại chỗ so với Hyaluronic Acid có trọng lượng phân tử trung bình thấp [152] Arden NK, Akermark C, Andersson M, Todman MG, Altman RD A randomized saline-controlled trial of NASHA hyaluronic acid for knee osteoarthritis Curr Med Res Opin 2014;30(2):279–86 https://doi.org/10.1185/03007995.2013.855631.; [153] Concoff A, Sancheti P, Niazi F, Shaw P, Rosen J The efficacy of multiple versus single hyaluronic acid injections: a systematic review and meta-analysis BMC Musculoskelet Disord 2017;18(1):542 https://doi.org/10.1186/s12891-017-1897-2 ; [160] Chen AL, Desai P, Adler EM, Di Cesare PE Granulomatous inflammation after Hylan G-F 20 viscosupplementation of the knee: a report of six cases J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(7):1142–7.; [161] Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, Shang A, King EA, Dieppe PA, et al Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and metaanalysis Arthritis Rheum 2007;57(8):1410–8 https://doi.org/10.1002/art.23103 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU THUỐC ĐIỀU TRỊ MỚI THK Anti-IL1 Anti-TNF Arthritis Rheum (2009) Ann Rheum Dis (2014) Thối hố khớp có PU viêm Arthritis Rheum (2019) Ann Rheum Dis (2018) Ann Rheum Dis (2019) • ĐN: PRP giàu tiểu cầu tự thân huyết tương có nồng độ Tiểu cầu cao gấp nhiều lần so với máu bình thường, đựợc tách chiết từ máu BN • PRP chứa đựng / giải phóng yếu tố tăng trưởng(IGF, TGF-β, PDGF, VEGF, EGF, PDEGF, PDAF, ECGF, FGF),Một số cytokin IL- 1ra, IL-4, IL-10  Điều trị, Tái tạo tổ chức sụn khớp, xương phần mềm tổn thương Harmon K et al (2011), « Guidelines for the Use of Platelet Rich Plasma”, The International Cellular Medical Society ĐIỀU TRỊ BẰNG TẾ BÀO GỐC Ghép sụn Các tiến Liệu pháp gene Heng, B C., T Cao, and E H Lee "Directing Stem Cell Differentiation into the Chondrogenic Lineage in Vitro." Stem Cells 22.7 (2004): 1152-67 Dembner, Alice "Research to Unleash Gene Therapy on Arthritis." Health Boston Globe August 14 2006 ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP QUA NỘI SOI KHỚP • Đánh giá trực tiếp tổn thương sụn khớp • Bơm rửa để loại bỏ mảnh vụn sụn khớp ổ khớp, làm mặt khớp • Cắt sụn, sửa chữa tổn thương dây chằng, sụn • Cấy, ghép sụn khớp… Phác đồ điều trị THK gối ESCEO-Bước Nếu triệu chứng nặng CLCS thấp Nếu triệu chứng nặng CLCS thấp Thay khớp toàn (Thay khớp phần) Nếu CCĐ Opiod giảm đau BƯỚC 4: Giai đoạn cuối phẫu thuật Cắt xương chỉnh trục Chỉ định: lệch trục khớp( khớp gối vẹo vào hoạc cong ngoài), đau vận động, sụn khớp cịn tốt, biến dạng Mục đích: sửa chữa biến dạng trục khớp cải thiện điểm tỳ khớp Thay khớp Chỉ định: đau, biến dạng nhiều, chức năng, hạn chế biên độ vận động, vững khớp Mục đích: • Giảm đau • Phục hồi vận động gần hoàn toàn • Chỉnh biến dạng khớp chỉnh trục chi đem lại hình thể giải phẫu khớp DỰ PHÒNG  Tránh tác động mạnh, đột ngột  Chế độ vận động, thể dục hợp lý  Chống tư xấu sinh hoạt lao động  Duy trì cân nặng mức độ thích hợp tránh thừa cân béo phì  Phát sớm dị tật xương, khớp để điều trị kịp thời Thoái hoá khớp q trình bệnh khó tránh khỏi người lớn tuổi Cần kết hợp từ đầu điều trị phòng ngừa, điều trị triệu chứng điều trị bản, điều trị thuốc biện pháp không dùng thuốc (ăn uống, tập luyện…) Theo ESCEO: thuốc điều trị Glucosamin (Viartril S) khuyến cáo sử dụng giai đoạn đầu THK ... French abstract on page 180) UPDATE điều trị THK gối ESCEO- 2019 Phác đồ điều trị THK gối ESCEO2019- Bước Kết hợp điều trị dùng thuốc không dùng thuốc Điều trị trung tâm: giáo dục/Giảm cân/Tập... Phác đồ điều trị THK gối ESCEO2019- Bước Kết hợp điều trị dùng thuốc không dùng thuốc Điều trị trung tâm: giáo dục/Giảm cân/Tập luyện Nếu có triệu chứng Thuốc SYSADOA: glucosamine sulfate và/ hoặc... systematic review and metaanalysis Arthritis Rheum 2007;57(8):1 410? ??8 https://doi.org /10. 1002/art.2 3103 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU THUỐC ĐIỀU TRỊ MỚI THK Anti-IL1 Anti-TNF Arthritis Rheum (2009) Ann Rheum Dis