THẠC SĨ BÁC SĨ CK2 NGUYỄN MAI HỒNGDỊCH TỄ HỌC SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THOÁI HOÁ THÂN ĐỐT SỐNG VỊ TRÍ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐAU THẮT LƯNG CẤP ĐAU THẮT LƯNG MẠN TÍNH THOÁT HOÁ ĐỐ SỐNG CỔ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA THUỐC GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM STEROID PHÒNG BỆNH
THỐI H O A C Ộ T SƠNG TS BSCKII Nguyễn Mai Hóng I ĐẠI CƯƠNG Thối hoa cột sống (THCS) sống phải chịu đựng nhiều các biến đổi hình thái gồm thân đốt sống mỏm gai bệnh thường gặp Do cột t ả i trọng xảy liên tục, dẫn tói biến đổi thoái hoa ỏ đĩa đệm, sau Bệnh THCS thường tiến triển chậm, biểu tăng triệu chứng: đau, cứng cột sống hạn chế vận động li DỊCH TỄ HỌC Bệnh THCS có liên quan chặt chẽ với q trình lão hoa, thối hoa đốt sống cổ phát thấy ỏ > 80% đối tượng 55 tuổi Theo báo cáo Kellgren Lawrence THCS thắt lưng gặp 30% nam giói 28% phụ nữ từ 55 đến 64 tuổi ổ Anh năm có 2,2 triệu người đến khám lý đau vùng thắt lưng, 10% -20% số phải nằm viện điều trị Bệnh THCS có khác biệt chủng tộc: tỷ lệ bị bệnh THCS ỏ người châu Á thấp so vối người châu Au HI SINH BỆNH HỌC Thoái hoa đĩa đệm (osteochondrosis intervertebral disc) người cao tuổi lượng nưốcỏ nhân đĩa đệm ngày giảm, thành phần khác proteoglycan giảm, làm giảm tác dụng làm đệm đốt sống tạo nên khoảng trông 56 v v ế t n ứ t r n ỏ b ê n đĩa đ ệ m , b ê n n h â n n h ầ y , v l a n toa tói v ị n g sợi x u n g quanh n h â n n h y T h ê m vào bể d y t h â n đ ố t sống bị p h huy b i ê n đ ổ i t h o i hoa, p h t sinh n h i ề u ổ t ă n g sinh m ô sụn cốt hoa k h ô n g đồng đ ề u T ấ t b i ê n đôi n y l m đĩa đ ệ m g i ả m t í n h đ n h i v g i ả m c h i ề u cao, trở n ê n k é m đ p ứ n g vói t ả i t r ọ n g q u mức y ê u t ố quan t r ọ n g d ẫ n t i t h o i h ó a đĩa đ ệ m Thoát vị đĩa đệm - T h o t vị đĩa đ ệ m n h â n n h y bị dịch chuyển n g o i vị t r í b ì n h t h n g v ề p h í a sau, sang hai b ê n P h ầ n lớn t r n g hợp t h o t vị đĩa đ ệ m x ả y đĩa đ ệ m n ằ m đ ố t sống L v Lõ, đ ố t sống L õ v S i Ớ đ o n cột sống cổ, t h o t vị đĩa đ ệ m x ả y chủ y ế u đ ố t sống C5 - C6, v C6 - C7 - T h o t vị đĩa đ ệ m p h í a trước: gặp, n h â n n h y t r i có t h ể l c h v o t r o n g khe m ặ t trước t h â n đ ố t sống v d â y c h ằ n g dọc trước, l ê n p h í a t r ê n xuống p h í a d i Tuy n h i ê n , t r n g hợp hay gặp h n p h ầ n n h â n n h y đĩa đ ệ m t i ế n n g o i theo h n g chếch, qua x n g v cuối c ù n g t c h ròi p h ầ n rìa p h í a trước t h â n đ ố t sống - Các nốt sụn Schmorl (Schmorĩs cartilage nodules- h t Schmorl): h i ệ n t ợ n g m ộ t p h ầ n n h â n n h y c h u y ể n dịch vào b ê n t r o n g t h â n đ ố t sống T i ế p sau mơ sụn sinh sản p h ả n ứ n g cốt hoa x ả y v ù n g t i ế p g i p v ố i p h ầ n l i đĩa đ ệ m Các h t Schmorl gặp nam giới n h i ề u h n p h ụ n ữ , k h c n h a u n y cột sống nam giói t h n g p h ả i chịu t ả i trọng l ố n hờn n ữ Thoái hoa thân đốt sống T h o i h ó a t h â n đ ố t sống: b i ể u h i ệ n b i ế n đ ổ i t h o i hoa m n t í n h , t i v ù n g t h â n đ ố t sống có gai xương, hay gặp cót sống cơ, đ o n cột s ô n g l n g t h ấ p cột sống t h ắ t l n g 57 IV VỊ TRÍ - Thối hoa đốt sống cổ: lực vận động đoạn cột sống cổ lốn vùng đốt sống C5 C6 lên cao giảm dần thối hoa xảy chủ yếu đốt sống C5, C6 C7, xảy đoạn cao - Thối hoa đốt sống lưng: đặc hiệu hình thành gai xương nhỏ - Thoái hoa cột thắt lưng: tương tự thoái hoa cột sống lưng, khác kích thưốc gai xương đoạn thắt lưng lốn số bệnh nhân lốn tuổi, chồi xương phát triển dọc theo suốt toàn chiều dài cột sống (Forestier) "ankylosing hyperostosis" để trường hợp nặng - Thoái hoa sụn khớp liên mỏm gai sau: gặp BN >40 tuổi, tỷ lệ bị biến đổi thoái hoa khốp liên mỏm gai sau hay gặp đoạn cột sống cổ thắt lưng Tuổi cao chiều cao đĩa đệm giảm, t ả i trọng dồn vào khớp nhò cột sống Giảm chiều cao đĩa đệm cột sống làm cho mỏm khớp đuối đốt sống bị dịch chuyển xuống phía đuối, tạo lực nén bao khớp khốp liên mỏm gai - Đôi khi, đốt sống bị trượt phía trước đốt sống bình thường, tượng gọi "giả-trượt đốt sống' (pseudospondylolisthesis) V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Đau cứng khu trú, đau rễ dây thần kinh Đau khu trú xuất phát từ dây chằng cạnh cột sống, bao khốp - Co thắt cạnh cột sống 58 - Đ a u rễ d â y t h ầ n k i n h có t h ể c h è n ép rễ d â y t h ầ n k i n h ống sống, có t h ể đ a u l a n t r u y ề n dọc theo t h â n k i n h đ ù i bì có liên quan với t ổ n t h n g n g u y ê n p h t t i chò - Các xét nghiệm: thướng khơng có đặc biệt C c t h ể l â m s n g t h o i hoa cột sống: t h ể l â m s n g Đau thắt lưng cấp - Gặp lứa t u ổ i 30 - 40 Cơn đ a u x u ấ t h i ệ n sau động t c m n h q u mức, đột ngột v t r i t t h ế (bưng, bê, vác, đây, ngã ) - Đ a u t h n g ỏ v ù n g cột sống t h ắ t lưng Có t h ể đ a u h a i b ê n , n h n g k h ô n g l a n t i đ ù i , khốp gối V ậ n động bị h n chế, v k h ó thực h i ệ n động t c , t h n g k h n g có d ấ u h i ệ u thần kinh - Có t h ể k è m co cứng cđ c n h cột sống vào b u ổ i s n g v g i ả m sau k h i v ậ n động - K h m thực t h ể : đ a u k h i sò n ắ n v ù n g t h ắ t l n g P h ả n x , cảm giác, v ậ n động, v d ấ u h i ệ u t h ầ n k i n h k h c đ ề u b ì n h thường - M ộ t SỐBN có t h ể t i ế n t r i ể n t h n h đ a u l n g m n t í n h Đau thắt lưng mạn tính K h i đ a u t h ắ t l n g (TL) k é o d i > t h n g - t h n g - Đ a u t h ắ t l n g m n t í n h đĩa đ ệ m bị t h o i hoa n h i ề u , đ n h i k é m , c h i ề u cao g i ả m , g i ả m k h ả n ă n g chịu lực, p h ầ n l i sau đĩa đ ệ m kích t h í c h n h n h t h ầ n k i n h gây đ a u - C c y ế u t ố nguy gồm: m a n g vác n ặ n g , xoay n g i , t h ể bị r u n g (đi xe m y , ngồi ô tô l â u ) , béo p h ì , t ậ p l u y ế n t h ể lực q u mức 59 - Lâm sàng: + Thường gặp lứa tuổi 30 đến 50 tuổi + Đau âm ỉ vùng thắt lưng, không lan xa, đau tăng vận động, thay đổi thòi tiết, đau giảm nghỉ ngơi + Cột sống biên dạng phần hạn chê số động tác cúi nghiêng Thoát vị đĩa đệm - Xảy vòng sợi bị rách đứt nhân nháy lồi vào ống sống, chèn ép lên rễ dây thần kinh sống lên sống - Tỷ lệ đau vùng thắt lưng thoát vị đĩa đệm khoảng 1% đến 2% - Thường xảy người từ 35 đến 45 tuổi, nam giỏi nhiêu nữ * Triệu chứng: - Đau đột ngột, dao đâm, đau lan xuống mơng, phía sau đùi, tăng lên ho, hắt hơi, rặn - Khám thấy cột sống vẹo, dấu hiệu Lasegue, Valleix, giật dây chng dương tính bên bị đau, phản xạ gân xương giảm nhẹ, teo cơ, rối loạn tròn * Dấu hiệu X-quang: Chụp X-quang thường: thấy dấu hiệu chung thối hóa cột sống: hẹp khe đĩa đệm, gai xương, hẹp lỗ liên hợp • Chụp MRI: thấy rõ trạng thái thoái hoa vị đĩa đệm • Ngồi có thê chụpống sống có cản quang, đĩa đệm càn quang, cắt lớp vi tính (CT scanner) 60 - C c kỹ t h u ậ t n y c ũ n g có t h ể p h t h i ệ n t h o t vị đĩa đ ệ m hẹp ô n g sống, m chụp Xquang b ì n h t h n g không phát Hình 12 MRI vị cột sống thắt lưng Thối hoa cột sống cổ Có t h ể gặp t h o i h ó a t ấ t đ ố t sống cổ n h n g t h n g gặp t h o i h ó a C5-C6 C6-C7 * T r i ệ u chứng: - Đ a u v ù n g gáy: đôi k h i l a n x u ố n g vai v c n h tay T ê v ù n g ỏ c n h tay, cẳng tay v n g ó n tay - H n c h ế v ậ n động động t c cổ - Nhức đ ầ u : t v ù n g c h ẩ m , l a n t h i d n g , t r n hay h ố m ắ t , k h n g có d ấ u h i ệ u t h ầ n k i n h sau - H ộ i chứng giao c ả m cổ B a r r é - Liéou: nhức đ ầ u , c h ó n g m ặ t , ù tai, hoa m ắ t , m ò m ắ t L o n c ả m t h n h sau họng, n u ố t vưống - H ộ i chứng c h è n é p t u y cổ: m ộ t số t r n g hợp h i ế m gai xương mọc p h í a sau t h â n đ ố t c h è n é p v o p h ầ n trước tuy, bệnh n h â n có dấu h i ệ u l i ệ t cứng nửa n g i t ứ chi t ă n g d ầ n - Nhiều triệu chứng xuất gai xương chèn ép vào đ ô n g m c h đ ố t sống, đặc b i ệ t v ù n g t r ê n cổ gồm: c h ó n g m t c h o n g nhức đ ầ u , t h i ê u m u cúc bô t h o n g qua 61 Thoái hoa đốt sống cổ gây hội chứng đơi chồng chéo nhau: chèn ép rễ dây thần kinh sống, chèn ép sống chèn ép động mạch ống sống * Chẩn đốn: chủ u dựa vào hình ảnh X-quang, cắt lốp vi tính MRI VI ĐIỀU TRỊ Vật lý trị liệu Có tác dụng giảm đau, sửa chữa tư xấu trì dinh dưỡng ỏ cạnh khớp, điều trị đau gân kết hợp 62 - N h i ệ t đ i ề u trị: siêu â m , hồng ngoại, chườm nóng, l i ệ u p h p suôi k h o n g , b ù n có h i ệ u q u ả cao - Kéo, phong b ế k h ó p gian m ỏ m , c h â m cứu, xoa bóp, m t - x a - T ậ p luyện: đối vối trường hợp đ a u t h ắ t lưng m n tính (bơi ) Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid - CVKS (NSAIDs) - Thuốc g i ả m đ a u : Paracetamol (acetaminophen) - C c thuốc chống v i ê m k h ô n g steroids: dựa t r ê n c h ế ức c h ế chọn lọc men đồng d n g COX- g i ả m t h i ể u t c d ụ n g p h ụ t r ê n t h ậ n đường t i ê u hoa, dung n p t ố t cho n g i có t u ổ i : Mobic (meloxicam) 7,5-15mg/ngày, Celebrex (celecocib) 200mg/ngày - Thuốc chống v i ê m k h ô n g steroid k h c : dicloíenac, Felden Brexin (Piroxicam) m g / n g y - Thuốc bôi n g o i da: l o i gel n h : Voltaren Emugel, Profenid gel, Gelden có t c d ụ n g g i ả m đ a u đ n g k ể v k h ô n g g â y t c d ụ n g p h ụ n h d ù n g đường t o n t h â n - Thuốc g i ã n cơ: Mydocalm 50mg X v i ê n / n g y 150mg X v i ê n / n g y , Myonal - Thuốc chống t r ầ m cảm: đôi k h i định k h i b ệ n h n h â n đ a u v ù n g t h ắ t l n g k è m theo lo â u kéo d i , t r ầ m cảm + A m i t r y p t i l i n 25mg, 1-2 v i ê n / n g y , Dogmatil + T i ê m n g o i m n g cứng: k h i có b i ể u h i ệ n đ a u t h ầ n k i n h tọa (Hydrocortison acetat: m ỗ i đ ộ t m ũ i t i ê m cách 5-7 n g y , k h ô n g vượt q u m ũ i t i ê m m ỗ i đợt) Điều trị ngoại khoa Chỉ đ ị n h k h i l â m s n g có b i ể u h i ệ n : 63 - Hội chứng đuôi ngựa - Có biểu hẹp Ống sống vối dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng, ảnh hưởng nhiều đến chức vận động - Trượt đốt sống độ 3, - Đau lưng kéo dài ảnh hưởng tối chất lượng sống mà biện pháp điều trị nội khoa khơng kết VU PHỊNG BỆNH - Phát sòm dị t ậ t cột sống để điều trị kịp thòi - Giáo dục bệnh nhân: tránh cho cột sống bị t ả i vận động trọng lượng, t r n h động tác mạnh đột ngột (bê vác nặng, vặn người ), giảm trọng lượng với bệnh nhân béo phì 64 ... a u v ù n g t h ắ t l n g k è m theo lo â u kéo d i , t r ầ m cảm + A m i t r y p t i l i n 25 mg, 1 -2 v i ê n / n g y , Dogmatil + T i ê m n g o i m n g cứng: k h i có b i ể u h i ệ n đ a u t... h t h i ệ n t h o t vị đĩa đ ệ m hẹp ô n g sống, m chụp Xquang b ì n h t h n g khơng phát Hình 12 MRI thoát vị cột sống thắt lưng Thoái hoa cột sống cổ Có t h ể gặp t h o i h ó a t ấ t đ ố t sống... liệu Có tác dụng giảm đau, sửa chữa tư xấu trì dinh dưỡng ỏ cạnh khớp, điều trị đau gân kết hợp 62 - N h i ệ t đ i ề u trị: siêu â m , hồng ngoại, chườm nóng, l i ệ u p h p suôi k h o n g , b ù