Tài liệu ngắn gọn, súc tích về các bệnh cơ xương khớp thường gặp trong lâm sàng. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng lao động, sinh hoạt của người bệnh. Cuốn sách được biên soạn công phu với sự đóng góp của tập thể các bác sỹ của bệnh viện Bạch Mai và Trường Đại học Y Hà Nội
BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA CỞ XƯỚNG KHỚP C h ủ b i ê n : PGS TS V ũ Thị T h a n h T h ủ y C n H h  ữ n N g Đ b O ệ n Á N V Ã Đ I Ê U T R Ị h CO XƯỚNG KHỚP t NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC h n g g ặ p BỆNH VIỆN BẠCH MAI K H O A C X Ư Ơ N G K H Ớ P C h ủ b i ê n : PGS TS V ũ Thị T h a n h T h ủ y C H Ẩ N N H Ữ N G Đ O Á N B Ệ N H V À c o T H Ư Ờ N G Đ I Ề U X Ư Ơ N G K H Ớ P G Ậ P (Tái lần thứ có sửa chữa bổ NHÀ XUẤT BẢN Y HÀ T R Ị NỘI-2012 HỌC sung) Chủ biên: PGS TS Vũ Thị Thanh Thủy Tham gia biên soạn: PGS TS Vũ Thị Thanh Thủy PGS TS Nguyễn Thị Ngọc Lan TS Trần Thị Minh Hoa TS Nguyễn Mai Hồng PGS TS Nguyễn Vĩnh Ngọc TS Nguyễn Đình Khoa TS Nguyễn Văn Hùng ThS Trần Thị Tô Châu ThS Nguyễn Phương Thủy ThS Bùi Hải Bình ThS Hồng Văn Dũng LỜI GIỚI THIỆU Bệnh v i ệ n B c h M a i m ộ t b ệ n h v i ệ n đ ầ u n g n h N ộ i khoa n g n h y tế V i ệ t N a m , bệnh v i ệ n n i làm việc nhiều giáo sư, b c sĩ giàu k i n h n g h i ệ m , c sở đ o tạo thực h n h cho c c sinh viên đ i học, sau đ i học T r n g Đ i học Y H N ộ i v n i thực h i ệ n c ô n g tác chi đạo t u y ê n đ ô i với c c c sở y tế t u y ế n d i Trong n h i ề u n ă m qua, bệnh v i ệ n thực h i ệ n tốt c ô n g tác đạo t u y ế n , đ ã b i ê n soạn n h i ề u tài liệu, đ ã đ o tạo, b i d ỡ n g n â n g cao nghiệp v ụ k h m chữa bệnh cho thầy thuốc c c tuyến d i Trong dịp n y , x i n g i i t h i ệ u c u ố n s c h m i xuất c h u y ê n đ ề v ề bệnh lý C X n g K h p - m ộ t n h ữ n g bệnh n ộ i khoa t h n g gặp t h ế g i i c ũ n g n h V i ệ t N a m , bệnh c ó t h ể x ả y m ọ i lứa t u ổ i , ảnh h n g n h i ề u đ ế n k h ả n ă n g lao đ ộ n g , sinh hoạt v chất lượng sống n g i b ệ n h v m ộ t n g u y ê n n h â n gây tàn p h ê , g n h nặng k i n h tế cho gia đ i n h xã h ộ i Tuy n h i ê n , h i ể u b i ế t v ề bệnh lý c x n g k h é p , v ề p h n g p h p chẩn đ o n , điêu trị v p h ò n g bệnh nhiều c sở y tế c ò n hạn c h ế đ ô i k h i gây tai b i ế n đ i ề u trị, để l i h ậ u q u ả tàn p h ế cho n g i bệnh Cuốn sách " C h ẩ n đ o n v đ i ề u trị c c b ệ n h C X n g K h p t h n g g ặ p " m ộ t tài l i ệ u c h u y ê n n g n h đ ợ c b i ê n soạn c ô n g phu v i đ ó n g g ó p tập t h ê c c g i o sư, b c sỹ khoa C X n g K h p B ệ n h v i ệ n B c h M a i v m ộ t sô g i ả n g v i ê n c ù a b ộ m ô n N ộ i tổng hợp T r u ô n g Đ i học Y H N ộ i Đ â y c u ố n s c h t n g đ ố i h o n chỉnh v ề c c bệnh lý n ộ i khoa v ê c x n g khớp, giúp cho bác sỹ, sinh viên y khoa thực hành lâm sàng chẩn đoán, điều trị bệnh xương khớp thường gặp có hiệu Cuốn sách tâm huyết cố gắng nhiều năm tập thể giáo sư, bác sĩ làm việc lâu năm lĩnh vực xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, nên hy vọng đáp ứng nhu cầu bác sỹ muốn tìm hiểu vê lĩnh vực Tôi xin trân ứọng giới thiệu với bạn đọc xin cảm om cộng tác nhiệt tình đầy trách nhiệm tác giả PGS TS Trần Thúy Hạnh Nguyên Q Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai LỜI NÓI Đ Ầ U (Tái lần thứ nhất) Bệnh lý C X n g K h p bệnh t h n g gặp, m ộ t n g u y ê n n h â n h n g đ â u g â y tàn phế C ù n g v i p h t t r i ể n nên y học, c c bệnh lý n ộ i khoa v đặc b i ệ t c c bệnh C X n g K h p n g y c n g đ ợ c quan t â m n g h i ê n c ứ u v thực h n h l â m s n g , v i mục đ í c h chẩn đ o n sớm, đ i ề u trị k ị p thời v p h ò n g bệnh h i ệ u đ ể n â n g cao chất lượng sống, t r n h nguy c tàn p h ế cho n g i bệnh Trong n ă m qua, h i ể u biết v ề bệnh lý x n g k h é p , v ề p h n g p h p c h â n đ o n , đ i ề u trị v p h ò n g bệnh t i nhiều c sở y tế nước ta c ị n c ó hạn chế, đ ó c ị n đ ể tai b i ế n điều trị, x ả y hậu tàn phế cho n g i bệnh N h â n dịp k ỷ niệm 40 n ă m n g y t h n h lập khoa C X n g K h é p B ệ n h v i ệ n Bạch M a i (1969 - 2009) v sau nhiều n ă m ấp ủ, c h ú n g x i n mát c u ô n sách " C h â n đ o n v đ i ề u trị bệnh C X n g Khớp t h n g gặp", n h ă m mục đích cập nhật c c tiến b ộ n g chân đoán, đ i ề u trị n h p h ò n g bệnh, hy v ọ n g đ p ứ n g nhu c â u cho b c sỹ thực h n h c h â n đ o n v đ i ề u trị bệnh x n g khớp thường gặp có h i ệ u h n Cuốn sách đ ợ c v i ế t đ i ề u k i ệ n n g n h n ộ i khoa v c h u y ê n khoa c x n g k h p đ a n g p h t t r i ể n m n h m ẽ , n g y c n g h i ệ n đ i v i t i ế n b ộ v ợ t bậc v ề sinh học p h â n tử Tuy n h i ê n c u n s c h n y m i đ p ứ n g n h ữ n g v ấ n đ ề thực h n h c bản, c h a đ ê cập đ ầ y đ ủ c c m ặ t bệnh gần 200 c c bệnh lý C X n g K h p v k h ô n g t h ể k h ô n g c ó t h i ế u sót định Điêu mong muốn cùa chúng tơi bệnh nhân xương khớp khám, chẩn đoán điều trị bệnh cách tốt phòng bệnh tránh biến chứng bệnh, tàn phế không đáng xảy Chúng mong muốn tài liệu có thê người bạn đồng hành giúp bạn đồng nghiệp thực hành lâm sàng mong góp ý bạn đồng nghiệp Với kinh nghiệm tâm huyết tập thể tác giả, hy vọng sách viên gạch góp phần xây dựng phát triển chuyên ngành Cơ Xương Khớp Việt Nam Chúng tơi xin bầy tỏ lịng biết ơn đến Nhà xuất Y học, Bệnh viện Bạch Mai giáo sư tiến sỹ Trần Ngọc Ân - Chù tịch Hội Thấp khớp học Việt Nam, giáo sư đầu ngành khớp Việt Nam hét sức động viên tạo điều kiện thuận lợi cho sách sớm mắt bạn đọc Hà Nội ngày 29 tháng năm 2012 TM tác giả CHỦ BIÊN PGS TS Vũ Thị Thanh Thúy MỤC LỤC Trang L i giói thiệu L i nói đ ầ u P h â n loại số bệnh khớp t h n g gặp PGS TS Vũ Thị Thanh Thúy 16 Bệnh loãng x n g PGS TS Vũ Thị Thanh Thủy 35 Thối hóa khớp TS BSCKI1 Nguyễn Mai Hồng 56 Thối hóa cột sống TS BSCKII Nguyễn Mai Hồng Hoại t vô k h u ẩ n chỏm x n g đ ù i TS Nguyễn 65 Văn Hùng Đau cột sống thắt lưng đ a u thần kinh tọa (hông) PGS TS Vũ Thị Thanh Thủy 75 Viêm khớp d n g t h ấ p 88 PGS TS Nguyên Thị Ngọc Lan HO Chẩn đ o n điều trị bệnh g ú t ThS Hoàng Văn Dũng 124 Lupus ban đ ỏ hệ thống PGS TS Nguyễn Vĩnh Ngọc Xơ cứng bì t o n t h ể 138 PGS TS Nguyễn Vĩnh Ngọc H ộ i chứng Gougerot - Sjogren PGS TS Nguyên Vĩnh Ngọc 149 Viêm đ a viêm da 163 TS Nguyên Đình Khoa Bệnh lý cột sống huyết âm tính TS Trần Thị Minh Hoa 169 Bệnh lý viêm điểm bám gân phần mềm ThS Trần Thị Tô Châu 190 Viêm khớp thiếu niên tự phát 203 ThS Trần Thị Tô Cháu Viêm khớp nhiễm khuẩn 222 ThSrBùi Hải Bình Viêm xương tủy nhiễm khuẩn 232 ThS Bùi Hải Bình Bệnh lao cột sống 244 ThS Nguyễn Phương Thủy Ung thư di xương 252 ThS Hoàng Văn Dũng Đa u tủy xương 267 TS Nguyễn Đình Khoa Xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán, điều trị theo dõi bệnh lý xương khớp TS Nguyễn Đình Khoa 275 Tổ chức phòng tiêm khớp bệnh viện TS Trần Thị Minh Hoa 288 Tiêm corticosteroid vào ổ khớp tồ chức phần mềm cạnh khớp 290 TS Trần Thị Minh Hoa Nội soi khớp gối 303 TS BSCKII Nguyễn Mai Hồng Tài liêu tham khảo 312 + Rễ SI: phản xạ gót giảm mất, cảm giác giảm phía ngón út, khơng mũi chân, teo bãp căng chân, gan bàn chân Re L4 (đìa đem L34) 2.2 Triệu chứng cận lâm Rỉ 15 (đỉa đem L4-5) Ri SI (đỉa đem L5-S1) sàng * Xét nghiệm: - Cơ bản: CTM, LM không đặc hiệu có giá trị chẩn đốn phân biệt ban đầu viêm, ung thư Ì số nguyên nhân khác - Dịch não tủy (DNT): protein thường tăng nhẹ có ép rễ Nêu có viêm chèn ép tủy, DNT có biến đổi protein va TB theo cơng thức đặc hiệu 84 - C c X N sinh hóa: calci, phospho, phosphatase k i ề m n ế u có n g h i ngờ b ệ n h c h u y ể n h ó a ung t h * X-quang: - C h ụ p t h n g quy: quan t r ọ n g đ ể đ n h giá h ì n h t h i Đ S , đĩa đ ệ m - C h ụ p đĩa đ ệ m (ĐĐ) có cản quang, chụp Đ Đ cản quang cắt lốp v i t í n h - Chụp bao r ễ - CT (chụp cắt lớp v i t í n h ) - M R I (chụp cộng h n g t h t n h â n ) Dây thần kinh cột sống (thắt lưng) bị chèn ép Thốt vị đĩa đệm Hình 23 Hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh Các kĩ thuật chụp X-quang, đặc biệt chụp CT, MRI cung cấp n h ữ n g t h ô n g t i n r ấ t quan t r ọ n g cho việc c h ẩ n đ o n n g u y ê n n h â n đ a u T K h ô n g , t u y n h i ê n cần p h ả i k ế t hợp chặt chẽ với t i ề n 85 sử bệnh cảnh lâm sàng Vì khơng có tương xứng lâm sàng VĨI hình ảnh X-quang, phụ thuộc q nhiêu vào hình ánh x-quang dẫn đen sai lầm nghiêm trọng chân đoán Các phương pháp thăm dò khác: điện đồ đo thời trị dây TK cho phép chẩn đốn vị trí thoát vị đĩa đệm Điểu trị đau thần kinh hông Tùy theo nguyên nhân 3.1 Điếu trị nội khoa 3.1.1 Chế độ vận động - Nằm nghỉ t i chỗ giai đoạn đầu: khoảng tháng - Vận động hợp lý giai đoạn sau, tập vận động t h â n thể nhẹ nhàng để tăng cưòng độ cạnh cột sống 3.1.2 Vật lý trị liệu: dùng nhiệt, xoa nắn chỉnh hình, điện xung, sóng ngắn, châm cứu, kéo giãn cột sống, tắm suối khoáng, đáp bùn 3.1.3 Tâm lý liệu pháp: động viên giúp đõ bệnh nhân kết hợp nghỉ ngơi, thư giãn 3.1.4 Điều trị thuốc - Giảm đau: Paracetamol; opioid, Dialtavic, Idarac, tramadol - Thuốc giãn cơ: Myonal, Mydocalm - Chống viêm không steroid: diclofenac (Voltarene), meloxicam (Mobic), naproxen (Felden), celecoxib (Celebrex) dùng dạng tiêm từ đến ngày giai đoạn cấp, sau thay đường uống 86 Anticholinergics (Clonazepam) (trihexyphedyl); benzodiazepin - N e u r o t i n , Lyrica - V i t a m i n B12, Methylcoban - T i ê m c n h cột sống (Lõ- S i ) ; t i ê m n g o i m n g cứng hydrocortison acetat, triamcinolon (Depomedrol) 3.2 Điểu trị phẫu thuật - Các trường hợp tìm thấy nguyên nhân: viêm ĐS vi t r ù n g , t h o t vị đĩa đ ệ m đ i ề u t r ị n ộ i khoa tích cực k h n g k ế t q u ả , k h ố i u l n h t í n h v ác t í n h c h è n ép rễ d â y T K h ô n g gây đ a u đớn n h i ề u r ố i l o n k h c - C c t r n g hợp k h ô n g rõ n g u y ê n n h â n : đ i ề u t r ị p h ẫ u t h u ậ t n ế u có l i ệ t teo cơ, r ố i l o n t r ò n , đ a u t i p h t n h i ề u l ầ n ả n h hưởng n g h i ê m t r ọ n g đ ế n lao động sinh hoạt, đ a u kéo d i k h ô n g đ p ứ n g v ố i đ i ề u t r ị n ộ i khoa t 3-6 t h n g Trong trường hợp t r ê n , p h ẫ u t h u ậ t có k h i t ì m t h ấ y T V Đ Đ , d ầ y d í n h d â y chằng, d â y chằng to, sung h u y ế t t ĩ n h mạch 87 VIÊM K H Ớ P D Ạ N G T H Ấ P PGS TS Nguyễn Thị Ngọc Lan I ĐẠI CƯƠNG Viêm khốp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis- Arthrite Rhumatoide) bệnh đặc trưng viêm nhiều khốp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng khốp buổi sáng có mặt yêu t ố dạng thấp huyết Thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Garrod đề nghị năm 1858 Waaler (1940) Rose (1947) phát yêu t ố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Đây bệnh khốp mạn tính thường gặp Bệnh gặp khoảng 0,5 - % dân số số nước châu Âu khoảng 0,17 -0,3% nước châu Á Tỉ lệ t i miền Bắc Việt Nam, theo thống kê năm 2000 0,28% v ề lâm sàng, bệnh chủ yêu gặp nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn biến mạn tính xen kẽ đợi viêm cấp tính Mục đích điều trị nhằm khống chê q trình viêm khớp để bệnh nhân có sống bình thường Bệnh trì tình trạng ôn định, tránh đợt tiên triển nhờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (Slow Acting AntiRheumatis Druds) hay cịn gọi nhóm thuốc DMARƠS (Disease Modiíying Anti Rheumatis Druds) li TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính vối đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khốp, sốt, có biểu nội tạng 88 Biểu khớp - VỊ trí khốp tổn thương thường gặp khớp ngón gần, b n n g ó n , cổ tay, k h u ỷ u , gối, cổ c h â n , b n n g ó n c h â n , hai bên M ộ t số n g h i ê n cứu cho t h ấ y t i V i ệ t N a m , khớp x u ấ t h i ệ n t ổ n t h n g sòm n h ấ t khốp cổ tay (50- 60%), khốp b n ngón tay, khốp gối gặp v ố i t ỷ l ệ t n g đ n g 10- 15% N h ữ n g khốp n h k h ó p vai, khốp k h u ỷ u h i ế m k h i gặp giai đ o n k h i p h t đ ầ u t i ê n (2,4%) T i t h i đ i ể m t o n p h t , vị t r í khốp v i ê m t h n g gặp khớp cổ tay (80-100%), khốp b n n g ó n (70-85%), khốp đ ố t n g ó n gần (70-75%), k h ó p gối (55-75%), khốp cổ c h â n (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khốp vai (2,4-60%) Đôi k h i có t ổ n t h n g khốp h n g Khốp v i ê m t h n g đ ố i xứn.SLhai b ê n tổn thương H j n h 25 Viêm khớp ngón gần 89 Bệnh bị tổn thương t i cột sông cổ, gây hủy xương, dẫn đến di chứng thần kinh (biểu giai đoạn muộn gặp) - Tính chất: đợt tiến trển, khớp sưng đau, nóng, đỏ Đau kiểu viêm Các khốp ngón gần thường có dạng hình thoi Các khốp thường bị cứng vào buổi sáng Trong đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài giò Thòi gian ngắn dài theo mức độ viêm - Biến dạng khớp: bệnh nhân điều trị cách chức khốp chưa bị tổn thương, chức khớp bảo tồn Nếu không điều trị, bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, sau thịi gian diễn biến mạn tính, khốp nhanh chóng bị biên dạng với dạng gợi ý bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cị, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, khốp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay , 5), gan bàn chần trịn, ngón chân hình vuốt thú Các khớp bị huy hoại khiến bệnh n h p nhanh chóng trỏ thành tàn phế Giai đoạn muộn, thường tổn thướng khớp vai, háng Có thể tổn thương cột sống cổ, gây biến chứng thần kinh (có thể liệt tứ chi) ÍỊyt ỉ