Nối tiếp nội dung của phần 1 cuốn sách Chẩn đoán và điều trị những bệnh cơ xương khớp thường gặp, phần 2 giới thiệu tới người đọc các kiến thức: Viêm đa cơ và viêm da cơ, bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, bệnh lý viêm điểm bán gân và phần mềm, viêm khớp thiếu niên tự phát,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
VIÊM Đ A C VÀ VIÊM D A c TS N g u y ễ n Đ ỉ n h K h o a I ĐẠI C Ư Ơ N G Viêm đ a v v i ê m da b ệ n h h ệ t h ố n g c h a rõ n g u y ê n n h â n , có c h ế t ự m i ễ n B ệ n h đặc t r n g t ì n h t r n g v i ê m , thối hóa sợi v â n , g â y y ế u cơ, teo cơ, đặc b i ệ t gốc chi, dẫn đ ế n g i ả m m ấ t chức n ă n g v ậ n động T r o n g viêm da cơ, n g o i t ổ n t h n g ỏ có n h ữ n g t ổ n t h n g đặc hiệu t r ê n da Bệnh gặp n ữ n h i ề u nam giới (tỷ l ệ n ữ / n a m khoảng 2/1); có t h ể gặp m ọ i lứa t u ổ i song hay gặp n h ấ t ỏ độ tuổi t 40 đ ế n 60 (ỏ n g i lốn) v - t u ổ i (ở t r ẻ em) li TRIỆU CHỨNG LÀM SÀNG Hỏi bệnh - Cần khai t h c t r i ệ u chứng t o n t h ể n h sốt, s ú t c â n , mệt mỏi, c h n ă n , đ a u cơ, đ a u khớp - Hỏi tiền sử xuất ban ngồi da, màu sắc, vị trí - Khai thác kỹ dấu hiệu gợi ý tình trạng yếu gây khó k h ă n k h i l m n h ữ n g động t c n h c h ả i tóc, l ê n xuống cầu thang, giơ tay lên k h ỏ i đ ầ u , k h ó đ ứ n g dậy k h i n g i g h ê t h ấ p , p h ả i chống tay m ỗ i k h i đ ứ n g dậy - Khai thác số triệu chứng khác ho, khó thở, khó nuốt - H ỏ i t i ề n sử sở d ụ n g thuốc (đặc b i ệ t thuốc corticoid, thuốc h cholesterol m u n h ó m statin), uống r ợ u , n h i ễ m k h u ẩ n , b ệ n h lý ung t h 163 Thăm k h m lâm s n g - Đánh giá tình trạng tồn thân dấu hiệu tồn thể - Đánh giá tổn thương da: viêm da cơ, ban thường xuất vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời vùng mặt, cổ gáy; có the thấy dạng ban dấu hiệu đặc hiệu sau + Ban màu đỏ tím ỏ mi mắt kèm theo phù quanh mí mắt + Dấu hiệu Gottron: ban màu đỏ tím sẫm, thường đối xứng, mặt duỗi khóp, đặc biệt khóp bàn ngón, khớp ngón tay, khuy, gối, mắt cá + Ban đỏ hình chữ V hay dấu hiệu "khăn quàng" vùng vai cổ gáy + Dấu hiệu bàn tay "thợ máy": da ©gòn tay (phía gan tay) có tình trạng dày, khơ, có vết rạn nứt, bong da - Yêu cầu bệnh nhân thực số động tác đứng lên, ngồi xuống (trên ghê thấp), khám vận động chủ động chi chi dưới, quan sát dáng - Khám lực trương lực cơ: thấy biểu đau nắn bóp, giảm trương lực cơ, teo đánh giá lực cách dùng tay thầy thuốc kháng l i số động tác dạng khép, gấp duỗi tứ chi, cúi ngửa quay đầu; ý so sánh hai bái; Trong viêm viêm da cơ, giai đoạn sốm thường u có tính chất đối xứng gốc chi (các nhóm vùng đùi chậu hông, vai - cánh tay, cổ gáy), muộn có thêm yếu chi - Khám phản xạ gân xương: có giảm phản xạ gân xương co gốc chi - Khám khốp: có sưng đau nhiều khớp tình trạng co cứng khốp 164 - T h ă m k h m hô hấp, t i m mạch cờ quan k h c đ ể p h t b i ế n chứng b ệ n h lý phối hợp n h v i ê m phôi, suy hô hấp, loạn nhịp t i m , v i ê m t i m , t r n dịch m n g n g o i t i m , suy t i m Cận lâm sàng - C c x é t n g h i ệ m c b ả n c ầ n l m : công thức m u , tốc độ máu lắng, CRP, sinh h ó a m u b ả n ; tổng p h â n tích nưốc t i ể u - Xét n g h i ệ m men t r o n g h u y ế t t h a n h : đ n h giá Creatinin phosphokinase (CK) quan t r ọ n g n h ấ t men + Creatinin phosphokinase (CK) t h n g t ă n g , có t h ể t ă n g cao từ vài l ầ n đ ế n vài chục l ầ n t r ị số b ì n h t h n g + Các men khác: L D H , aldolase, SGOT, SGPT có t h ể t ă n g - Xét n g h i ệ m m i ễ n dịch: kháng thể kháng n h â n thường dương t í n h ( t r ê n 70% t r n g hợp); k h n g t h ể k h n g J o - l v kháng t h ể k h n g Mi-2 t u y t ỷ l ệ dưỡng t í n h t h ấ p (15-20%) song đặc h i ệ u cho viêm đ a (Jo-l) v i ê m da (Mi-2) • Đ i ệ n c đ : có t h ể t h ấ y t ă n g hoạt động t ự p h t (lúc nghỉ), giảm biên độ, r u n g sợi cơ, đ i ệ n t h ế đ a pha (lúc co cơ) - S i n h t h i ế t c (cơ t ứ đ ầ u đ ù i Delta) t h ă m đặc hiệu nhất: + Trong viêm đ a cơ: t h â m n h i ễ m t ê b o v i ê m c h ủ y ê u sợi cơ, đa số t ế b o l y m p h o T + Viêm da cơ: t ế b o v i ê m t h â m n h i ễ m c h ủ y ê u quanh mạch m u , đ a số t ê b o l y m p h o B - C h ẩ n đ o n h ì n h ả n h : ngồi chụp X-quang t i m phổi, thăm dò h ì n h ả n h k h c n h cắt lốp v i t í n h (CT scan), cộng hưởng từ (MRI), siêu â m có t h ể định số trường hợp MRI siêu â m k h n g h ỗ trợ chẩn đốn m giúp lựa chọn vị t r í sinh t h i ế t thích hợp 165 + Chụp x-quang tim phổi, CT scan phổi độ phân giải cao để phát dấu hiệu bệnh phổi kẽ, xơ phôi + MRI (thuồng làm ỏ đùi) phát dấu hiệu viêm phù nê bị tổn thường + Siêu âm phát tình trạng teo bó bị tổn thương - Một số thăm dò khác có t h ể định cần: + Đo chức hô hấp để theo dõi tiến triển bệnh phổi kẽ nêu có + Điện tâm đồ để phát loạn nhịp tim rối loạn dẫn truyền nhĩ thất + Siêu âm tim đánh giá tràn dịch màng ngồi tim, chức tim HI CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Chẩn đ o n x c định Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1975 Bohan Peter - Yếu gốc chi có tính chất đối xứng • Tăng men (CK) huyết - Điện đồ: có đặc hiệu dấu hiệu bệnh lý • Sinh thiết cơ: có tổn thương viêm đặc hiệu Chẩn đoán xác định viêm đa có tiêu chuẩn trên, viêm da nêu có tiêu chuẩn cộng với ban đặc hiệu ỏ da Chẩn đ o n p h â n biệt - Các bệnh hệ thống khác viêm mạch, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì tồn thể, hội chứng chồng (vùi) lấp (overlap syndrom) 166 - L o n dưỡng cơ, teo bệnh lý t ủ y sống, nhược cơ, v i ê m tủy b i l i ệ t , h ộ i chứng Guilain-Barre - Suy g i p , cường g i p , h ộ i chứng Cushing - Viêm n g u y ê n n h â n k h c như: vừus, v i k h u ẩ n , ký sinh t r ù n g ) - B ệ n h thuốc: colchicin, A Z T , penicillamin, ethanol, corticosteroid, thuốc h colesterol m u ( n h ó m statin) - Bệnh r ố i l o n đ i ệ n g i ả i : h k a l i m u , t ă n g calci m u , hạ magne m u IV ĐIỀU TRỊ * Corticosteroid l i ề u cao b i ệ n p h p đ i ề u t ị c h ủ y ế u n h ấ t - Điều trị t ấ n công + Prednisolon 1-2 m g / k g / n g y (khoảng 40-80 m g / n g y ) liều t n g đ n g methyl prednisolon, t 2-4 t u ầ n , có t h ể kéo dài + Hoặc t r u y ề n methyl prednisolon t ĩ n h m c h l i ề u bolus 7501000 m g / n g y 3-5 n g y l i ề n ; đ i ề u t r ị t h n h t n g đợt - Điều trị trì: k h i t ì n h t r n g l â m s n g v men có d ấ u hiệu cải t h i ệ n rõ r ệ t , b ắ t đ ầ u g i ả m l i ề u d ầ n cho đ ế n k h i men trở b ì n h t h n g chuyển sang l i ề u t r ì 5-10 mg prednisolon m ỗ i n g y + N ế u có t ổ n t h n g da vừa n ặ n g , có t h ể choloroquin 250 m g / n g y steroid bôi n g o i da thêm + Xem xét p h ố i hợp corticosteroid v ố i thuốc ức chê m i ễ n dịch k h i bệnh n h â n k h ô n g đ p ứ n g v ố i l i ề u cao corticoid có tình t r n g p h ụ thuốc corticoid (bệnh n ặ n g l ê n k h i g i ả m l i ề u prednisolon xuống d i 20 m g / n g y ) • Methotrexat 15-25 mg/tuần, uống m ỗ i t u ầ n m ộ t l ầ n (bắt đầu t l i ề u t h ấ p 7,5-10 mg/tuần); azathioprin 1-2 mg/kg/ngày t r o n g 4-6 t h n g 167 • Hoặc cyclophosphamid bệnh nhân có chống đính vối methotrexat (ví dụ phổi): truyền tĩnh mạch 500-700 mg/m , sáu tháng, sau trì năm; trì thuốc khác khơng đáp ứng có viêm phơi kẽ, xơ t h n g lần, tháng/lần 1-2 - Cũng dùng thuốc ức chế miễn dịch khác mycophenolat mofetil, cyclosporin + Truyền globulin miễn dịch tĩnh mạch (IV-Ig) đối vối bệnh nhân nặng kháng steroid, có tổn thương hơ hấp đe dọa tính mạng Tổng liều 2g/kg, truyền tĩnh mạch, chia vòng 2-5 ngày + Điều trị lý liệu pháp để trì chức vận động khớp tránh biến chứng co cứng khóp + Điều trị biến chứng triệu chứng phối hợp khác có V THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG - Thăm khám lâm sàng (đánh giá lực) xét nghiệm men định kỳ: giai đoạn điều tị t ấ n cơng 1-2 tuần lần, sau 13 t h n g lần • Theo dõi phát điều trị biên chứng corticoid hạ kali máu, tăng huyết áp, đái tháo đường • Đo mật độ xương xem xét sử dụng calci, vitamin D bisphosphonat - Nêu sử dụng thuốc ức chê miễn dịch cần theo dõi tác dụng phụ thuốc qua việc xét nghiệm định kỳ công thức máu, men gan, creatinin - Theo dõi phát bệnh lý ác tính, đặc biệt buồng trứng (bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da nguy bị bệnh ung thư tăng cao người bình thường) 168 B Ệ N H LÝ C Ộ T S Ố N G H U Y Ế T T H A N H ÂM TÍNH TS T r ầ n T h ị M i n h Hoa Bệnh lý cột sống thể huyết âm tính (Seronegative spondyloarthropaties) n h ó m b ệ n h v i ê m đ ố t sống, v i ê m khốp có liên quan đ ế n n h i ề u quan K h i n i ệ m v ề b ệ n h lý cột sống t h ể h u y ế t t h a n h â m t í n h ( B L C S T H T A T ) W r i g h t v Moll n ê u v o n ă m 1964, dựa t r ê n h ộ i chứng Reiter Hans Reiter mô t ả đ ầ u t i ê n v o n ă m 1916 H i ệ n nay, b ệ n h lý cột sống t h ể huyết t h a n h â m t í n h gồm có m ộ t số b ệ n h sau: v i ê m cột sống dính khốp, h ộ i chứng R e i t e r / v i ê m khốp p h ả n ứng; b ệ n h v i ê m khóp vẩy nến, b ệ n h khốp bệnh lý t i ê u h ó a : v i ê m đ i trực t r n g chảy m u , b ệ n h Crohn b ệ n h lý cột sống k h ô n g xác định, bệnh viêm khốp t h i ế u n i ê n t h ể v i ê m cột sống d í n h khốp N h ó m bệnh n y có số đặc đ i ể m l â m s n g v x é t n g h i ệ m đặc t r n g n h : v i ê m đ ố t sống, v i ê m khớp c ù n g chậu, t ổ n t h n g khốp ngoại b i ê n , v i ê m p h ầ n m ề n cạnh khớp, t ổ n t h n g n g o i khốp (da, n i ê m mạc, m ó n g , mắt ) N h ó m Bệnh lý cột sống t h ể h u y ế t t h a n h â m t í n h (BLCSTHTAT), m ộ t n h ó m b i n h b ệ n h x n g khốp t h n g gặp chiêm tỷ l ệ 15,4% t r o n g b ệ n h n h â n đ i ề u t r ị n ộ i t r ú t i khoa Cơ Xương K h ố p B ệ n h v i ệ n Bạch M a i Đ â y n h ó m b ệ n h chủ yêu gặp t u ổ i t r ẻ gặp n g i t r ẻ t u ổ i (80% b ệ n h n h â n mắc bệnh d ố i 40 t u ổ i ) tỷ l ệ mắc b ệ n h gặp n a m giỏi 60% B ệ n h tiên t r i ể n kéo d i , có đợt cấp t í n h n ê u n g i b ệ n h k h ô n g c h ẩ n đ o n đ i ê u trị sớm d ẫ n đ ế n h ậ u q u ả n ặ n g n ề chức n ă n g v ậ n động khỏp, cột sống k h ả n ă n g lao động 169 nguyên nhân gây tàn phế hay gặp n h t bệnh lý xương khớp Nhóm bệnh có mối liên quan chặt chẽ (30-85%) vối kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 hệ thống hòa hợp tơ chức (MHC: major histocompatibility complex), nhiên yếu tố gen nhân tô định bệnh Cơ chế bệnh sinh nhóm BLCSTHTAT chưa biết rõ, hiên có ba giả thuyết chế bệnh sinh nhiều tác giả công nhận là: - Bệnh lý cột sống (BLCS) bệnh trung gian miễn dịch có mặt kháng nguyên, kháng thể dịch khớp màng hoạt dịch bệnh nhân, tồn t i kháng nguyên coi nguyên nhân gây bệnh - Vai trò HA-B27 q trình phát sinh phát triển bệnh - Vai trò số vi khuẩn: Sallmonella, Chlamydia trachomatis, Yersinia Trong nhóm BLCS, bệnh viêm cột sống dính khớp viêm khớp phản ứng hai bệnh hay gặp chiếm tỷ l ệ 80-90% Hiện tiêu chuẩn chẩn đốn nhóm bệnh lý cột sống (BLCS) Amor (1970) thay t h ế tiêu chuẩn chẩn đốn nhóm nghiên cứu BLCS châu Âu (1990), phù hợp vối lâm sàng có độ nhậy độ đặc hiệu cao Tiêu chuẩn chấn đốn nhóm BLCSTHTAT gồm" có: Đau, viêm đốt sống Hoặc Viêm màng hoạt dịch khốp (chủ yếu khớp chi dưói khơng đối xứng) Có kèm theo hội chứng sau đây: có tiên sử gia đình bệnh: viêm cột sống dính khớp, bệnh viêm khớp vẩy nến, bệnh lý ruột, đau vùng chậu hông, bệnh lý phần mềm quanh khốp, viêm khốp chậu, viêm niệu đạo sinh dục 170 T u y n h i ê n đ ố i với b ệ n h viêm cột sống d í n h khốp, h ộ i chứng Reiter có t i ê u c h u ẩ n r i ê n g b i ệ t theo tiêu c h u ẩ n h ộ i T h ấ p khốp học M ỹ (ACR) N g u y ê n tắc điều trị chung cho n h ó m bệnh lý cột sống t h ể huyết t h a n h â m t í n h : * Đ i ề u trị bảo t o n , t r ì chức n ă n g v ậ n động khốp: v ậ n động khốp, t h ể dục l i ệ u p h p * Đ i ề u trị chống viêm, g i ả m đ a u : sử d ụ n g thuốc chống viêm k h ô n g steroid (NSAIDs) hợp lý, an t o n h i ệ u q u ả * Đ i ề u t r ị phục h i chức n ă n g v p h ẫ u t h u ậ t chỉnh h ì n h khớp: sử dụng p h n g p h p đ i ề u t r ị lý l i ệ u p h p phục h i chức n ă n g t h í c h hợp vói t n g giai đ o n b ệ n h , đ i ề u k i ệ n sức khoe người bệnh T i ê n h n h p h ẫ u t h u ậ t chỉnh h ì n h khớp thay khớp n h â n tạo k h i cần t h i ế t * Hướng dẫn, giáo dục b ệ n h n h â n h i ể u b i ế t v ề b ệ n h c ũ n g n h điều t r ị bệnh Có hợp t c liên h ệ t h n g x u y ê n b c sỹ, bệnh n h â n n g i n h bệnh n h â n t r o n g suốt q u t r ì n h điều t r ị bệnh T v ấ n h u ố n g nghiệp p h ù hợp v ố i k h ả n ă n g v ậ n động t ì n h t r n g sức khoe n g i b ệ n h I VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Đại cương Viêm cột sống dính khóp (VCSDK) bệnh viêm khớp m n t í n h có t ê n gọi b ệ n h Bechterevv, S t r u m p e l l bệnh hay gặp n h ấ t t r o n g n h ó m b ệ n h lý cột sống t h ể h u y ế t â m t i n h ( B L C S T H T A T ) B ệ n h V C S D K có moi liên quan chặt chẽ n h ấ t với H L A - B (80-90%) B ệ n h t h n g gặp nam giói (80-90%), t u ổ i mắc b ệ n h t r ẻ , đ u ố i 30 t u ổ i c h i ế m t ỷ l ệ 80% Bệnh có t í n h chất gia đ ì n h (3-10%) 171 1.1 Dịch tễ học Bệnh VCSDK có mối quan hệ vối yếu tố HLA-B27 Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy có khoảng 0,1-2% dân số có yếu tô HLA- B27 dương tỉnh mắc bệnh VCSDK Tuy nhiên tỷ l ệ có khác theo vị trí địa lý chủng tộc: Bắc Mỹ tỷ lệ HLA-B27 dương tính cộng đồng 7%, có tối 90% bệnh nhân VCSDK có HLA-B27 dương tính, ngược lại, tỷ lệ HLA-B27 Nhật Bản 0,4% tỷ l ệ bệnh VCSDK thấp Bệnh lý cột sống thể huyết âm tính (BLCSTHTAT) nói chung đặc biệt bệnh VCSDK có mối liên hệ chặt chẽ vối kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 hệ thống kháng nguyên hoa hợp tổ chức MHC (major histocompatibility complex) HLAB27 allen locus HLA-B, locus liên quan đến phân tử MHC lốp ì Nghiên cứu gen HLA-B, người ta thấy HLA-B27 alloantisera gồm có phân nhóm xác định HLA-B*2701, HLA-B*2702, HLA-B*2703, HLA-B*2704, HLA-B*2705, HLA-B*2706, HLA-B*2707, HLAB*2705 phân nhóm hay gặp cộng đồng Sự phối hợp BLCSTHTAT HLA-B27 xác định, kết nghiên cứu Dougados M cho thấy tỷ l ệ HLA-B27 bệnh VCSDK 90%, bệnh viêm khốp phản ứng (VKPƯ) 55%, bệnh Reirter 70%, bệnh viêm khốp vẩy nến 42% Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh tỷ l ệ gặp bệnh VCSDK Việt Nam 87%." Kháng nguyên HLA-B27 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh nhóm bệnh lý cột sống (BLCS), khơng có mối tương quan HLA-B27 với mức độ nặng bệnh tiến triển bệnh Do xét nghiệm xác định HLA-B27 khơng phải xét nghiệm thường quy đê chẩn đốn bệnh mà có giá trị tham khảo có nghi ngờ chẩn đoán lâm sàng nghiên cứu phả hệ bệnh 172 ố n g nội soi: đường kính mm dài 20 em, sử dụngống soi góc nghiêng 0°, 30°, 70°, ống nội soi gồm hệ thống ống kính nhỏ hệ thống dẫn ánh sáng, hệ thống nối vối máy camera video nhờ thiết bị nhỏ lắp vào ống nội soi, sau hiển thị hình ảnh lên hình Ống soi khốp đặt vào khốp gối qua vết rạch nhỏ, cần thêm đường vào khác để đưa cho dụng cụ thực thao tác phẫu thuật Trong trình soi làm thủ thuật, khốp gối bơm căng lên dung dịch NaCl 0,9% HI CÁCỨNG DỤNG NỘI SOI KHỚP Gối Nội soi khớp chẩn đoán Nội soi khóp chẩn đốn định biện pháp thăm khám lâm sàng xét nghiệm (chụp X-quang, chụp cắt lốp, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm t ế bào học ) khơng khẳng định chẩn đốn Nhờ quan sát trực tiếp mắt hình vơ tuyến màu, kỹ thuật NSK cho phép kiểm sốt tồn khớp gối qua Ì đường vào, quan sát từ khoang sang khoang khác, từ đánh giá xác mức độ, tình trạng, phạm vi định khu tổn thương sụn, màng hoạt dịch, dây chằng Sinh thiết màng hoạt dịch kết hợp nội soi để làm xét nghiệm mô bệnh học, sinh hoa, miễn dịch, cho phép chẩn đốn xác tổn thương bệnh lý khớp 1.1 Chẩn đoán bệnh khớp Viêm khớp chưa rõ nguyên nhân Viêm màng hoạt dịch thể lơng nốt sắc tố 304 Thối hoa khớp Viêm khớp dạng Lao thấp khớp 1.2 Các bệnh lý • Bệnh lý sụn • u sụn có - Nếp gấp 1.3 Bệnh sụn chêm cuống sụn lý dây Chằng Nội soi k h p c a n t h i ệ p đ i ề u trị 2.1 Rủ* khớp Bằng NaCl 0,9% 4-5 lít, r a khốp l o i bỏ t ổ chức viêm, mảnh sụn bong l m c ả i t h i ệ n đ n g k ể v ề t r i ệ u chứng, định đ ố i v ố i : - Thoái hoa k h ố p - Viêm khớp d n g t h ấ p - Viêm khớp m ủ - Bệnh g ú t 2.2 C i bỏ màng hoạt dịch (synovectomie) Từng p h ầ n h o n t o n - Đ ố i v ố i t h ủ t h u ậ t cắt m n g h o t dịch ( M H D ) t n g p h ầ n phía trước ổ khớp, n ộ i soi có t h ể thực h i ệ n cắt M H D t ổ n thương, ngoại t r t h n g t ổ n d n g u M H D p h ả i cắt bỏ hoàn t o n C ò n với p h ầ n sau khớp, n ế u t r n g hợp cắt hoạt dịch t n g p h ầ n , có t h ể n ộ i soi theo đường bò sau n h b ì n h 305 r thường Phương pháp đòi hỏi người thực phải có kinh nghiệm, để có thê cắt tồn hoạt dịch phía sau ổ khớp mà t r n h r ủ i ro khắc phục điểm bất tiện phẫu thuật - Phẫu thuật cắt MHD qua nội soi cho phép cắt bỏ hết xác nhũng vùng hoạt dịch bị bệnh, chí diện rộng 2.2.1 Chỉ định nội soi cắt màng hoạt dịch Tất bệnh viêm MHD mạn tính sau thời gian điều trị nội khoa không kết a Viêm khớp dạng thấp ị Cắt màng hoạt dịch định giũa điều trị nội khoa khơng kiểm sốt phát triển bệnh Trong trường hợp này, hoạt dịch cắt bỏ hồn tồn Thối hóa khớp Đây phẫu thuật hứa hẹn mang nhiều cải thiện ' chiến chống l i thối hóa sụn , _ \r\^A «4« ^.TA'; u V T J Hỉnh 70 Hình nơ so V êm khớp tươi già hốc lý lui ", ĩ - 1 « ' , khớp dạng thấp chấn thương trước đến định thay khớp gối nhân tạo Các trường hợp đau khớp gối thoái hóa giai đoạn sớm, việc cắt mảnh sụn, sửa chữa phần sụn bị bong không đặn, q sản bao khớp bị rách thối hóa, bơm rửa khớp gối, bào phần sụn tổn thương có tác dụng làm giảm đau khốp S! n : s phẫu thuật qua nội soi giúp làm giảm nguy gây chảy máu tái diễn 2:1.2 Sửa chữa sụn chêm - Triệu chứng điển hình rách sụn chêm khớp gối đau đứng bị "kẹt" khóp gối, bệnh nhân gập khốp gối duỗi gối phải lựa t h ế để duỗi, duỗi khóp gối phải nội soi cấp cứu để cắt sụn chêm - Phẫu thuật tiến hành cắt sụn chêm khâu sụn chêm bị rách qua nội soi khốp người ta chứng minh có kết tốt mơ mồ 2.1.3 Lấy dị vật khớp Nội soi có t h ể lấy dị vật khớp gối mảnh sụn bệnh lý viêm sụn tách rời, mảnh sụn hoại tử bị bong Cắt u có cuống Với trường hợp có khối u (pseudotumorale), cắt hoạt dịch phần để xóa bỏ chân u biện pháp hữu hiệu Phục hồi tái tạo dây chằng - Triệu chứng đứt dây chằng chéo trưốc t i khớp gối đau vững Khỏi đầu chấn thương vùng gối không nặng ỏ tư t h ế xoay, gối sưng lên, gập đau gập gối Thòi gian sau, khớp gối gập duỗi tốt bắt đầu xuất t r i ệ u chứng đau vững, bệnh nhân hay bị "sụn" gối đi, lên xuống bậc thang khó khăn Khám lâm sàng thường phát với test Lachman jerk test Phim X-quang thường khơng phát hay chẩn đốn nhầm bong gân Chup M R I thường cho phép khẳng định chẩn đoán 308 - P h ẫ u t h u ậ t d â y c h ằ n g chéo trưốc t ổ n t h n g đ ứ t d â y chằng chéo trước k h ó p gối Đ â y kỹ t h u ậ t dựng sợi gân b n h chè t h a y t h ế d â y c h ằ n g chéo trước bị đ ứ t - Đ ứ t d â y c h ằ n g chéo trưốc n ế u k h ô n g đ i ề u t r ị dẫn đ ế n thối h ó a khốp gối v g â y đ a u C ắ t gai x n g Bao k h p Cắt chỗ d í n h , cắt nếp bao h o t dịch d y nhờn, l ấ y bỏ phần bao h o t dịch t ổ n t h n g N ộ i s o i đ ể đ n h g i t i ế n t r i ể n v k ế t q u ả đ i ề u trị - Đ n h giá k ế t can thiệp ngoại khoa tiến h n h khớp gối n h t h ủ t h u ậ t cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương - Đ n h giá h i ệ u q u ả thuốc đ i ề u t r ị bệnh khỏp sau p h ẫ u t h u ậ t n ộ i soi IV C Á C BIÊN C H Ứ N G C Ủ A N Ộ I SOI K H Ớ P G Ố I N h ữ n g b i ế n chứng N S K r ấ t h i ế m gặp C c b i ế n c h ứ n g t r o n g k h i n ộ i s o i k h p 1.1 Biến chứng gây mê Khơng có loại biến chứng đặc t r n g cho phẫu t h u ậ t N S K 1.2 Biến chứng chỗ + B i ế n c h ứ n g m c h m u : t ổ n t h n g động mạch t ĩ n h mạch khoèo r ấ t h i ế m gặp + B i ế n c h ứ n g t h ầ n k i n h : x u ấ t h i ệ n v ù n g m ấ t c ả m giác t r ê n da v ù n g có c ả m giác k i ê n bò k h u t r ú , có t h ế t h ấ y t h n g t ổ n m ộ t v i n h n h t h ầ n k i n h c ả m giác n h ỏ n ằ m ỏ đ u ố i 309 da vị trí sẹo Nhìn chung, cảm giác khó chịu giảm dần theo thòi gian H iếm gặp thương tổn nặng + Bong d â y c h ằ n g b ê n : bong dây chằng bên thường gặp nguyên nhân trình nội soi nghiêng xương chày mạnh để bộc lộ sụn chêm + G ã y d ụ n g cụ: dụng cụ sử dụng võ gãy phẫu thuật viên nội soi khớp Những biến chúng sau mổ 2.1 Biến chứng tắc mạch • Tắc tĩnh mạch gặp (0,12%) cho dù có điều trị chống đơng dự phòng, tắc mạch phổi nguyên nhân gây tử vong (0,003%), nhiên xảy 2.2 Viêm khớp - Tỷ l ệ 0,5%, điều trị cần phải can thiệp l i , rủa khớp nội soi điều trị kháng sinh phù hợp 2.3 Máu tụ khớp - Biểu tràn máu khớp gối, đau khốp, (tỷ lệ 0,5%) Điêu trị cần chọc hút rửa khớp 2.4 Tràn đích khớp gối • Một số trường hợp khóp gối-tàng tiết dịch Nếu tình trạng kéo dài cần phải tiêm corticoid vào khớp 2.5 Hội chứng loạn dưỡng thẩn kinh giao cảm (algodystrophique) Rất gặp, biêu băng đau cứng khớp Tiên triền kéo dài từ 12-18 tháng Sau điều trị thường khỏi hẳn 310 V K Ế T L U Ậ N Từ nhiều năm nay, nội soi khốp vối phát triển t h i ế t bị n ộ i soi, b ằ n g c c h n h ì n trực t i ế p qua ống soi đ ã đ a t h n h công t r o n g l ĩ n h vực chẩn đ o n đ i ề u trị bệnh khớp, đặc b i ệ t t r o n g b ệ n h lý khốp gối, vai Tuy nhiên kết nội soi khốp phụ thuộc vào nhiều yếu tố đặc biệt t ì n h t r n g b ệ n h lý, t ổ n t h n g cũ, n h ữ n g bệnh p h ố i hợp, t u ổ i già, t r ọ n g lượng c â n nặng, k h ả n ă n g hoạt động bệnh n h â n Thủ thuật nội soi khốp có nhiều ưu điểm lớn, cho phép can thiệp c h í n h x c t ổ n t h n g t i ổ khốp, đặc b i ệ t đ a u , thòi gian n ằ m v i ệ n n g ắ n , c h ă m sóc t i ế p theo sau n ộ i soi khốp đơn giản, b i ế n chứng 311 TÀI L I Ệ U T H A M • KHẢO Ì Trần Ngọc Ân Bệnh thấp khớp học NXBYH pp 327-334 (1999) Nguyễn Thị Ngọc Lan Bệnh gút, Bệnh học nội khoa sau đại học, trường Đại họcỲ Hà Nội, Nha xuất bàn Y học, 412- 421 (2004) K a n i s J.A., o h n e l l , O d e n A , o n s s o n B., De laet c , Davvson A., "Risk of híp Fracture according to the World Health Organization Criteria for osteopenia and osteoporosis" - Bom 2000 Nov 275 (5) 585-90 (2000) K a n i s J A Diagnosis of osteoporosis and assessment of ửacture risk Lancet 359:1929 - (2002) 17 t h I O F - Advanced traing course ôn Osteoporosis in Lyon - February 2008 Organized The International Osteoporosis Foundation Z h a n g w, Moskowitz RW, et all OARSI recommendations for the management of híp and knee osteoarthritis, Part l i : OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis Cartilage 2008 Feb;16(2):137-62 (2008) M o s k o w i t z RW, H o l d e r b a u m D Clinical and laboratory íìndings i n osteoarthritis I n : Koopman WJ, editor Arthritis and Allied Condition.Philadelphia, PA: Lỉppincont Willlams & Wilkins,:2216-45 (2001) H o c h b e r g , Mosby M.C., et ai., Rheumatology ed 2007: M c P h e e , S.J., M A P a p a d a k i s , a n d L M Tierney, C Ư R R E N T Medical Diagnosis & Treatment 47 th ed 2008: McGraw-Hill 312 10 \ V a r r e l l , D A , e t a i O x í b r d Textbook of Medicine Oxford University Press: Oxford 2003 li D e y o R A , W e i n s t e i n J N L o w back p a i n N Engl Med.2001;344:363-370 J 12 B o r e n s t e i n D G Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, a n d t r e a t m e n t of low back p a i n Curr Opin Rheumatol.2001;l 13:128-134 13 H o l l i n g w o r t h a n d e t a i P r i m a r y care r e f e r r a l s f o r lumbar spine r a d i o g r a p h y : d i a g n o s t i c y i e l d a n d clinical guiảe\ine.British journal of general practice,52: 475- 480 (2002) 14 S m o l e n J S , B r e e d v e l d F C , S c h i f f M H , K a l d e n J R , E m e r y p , E b e r l G , A s i m p l i í ĩ e d disease a c t i v i t y index for rheumatoid a r t h r i t i s f o r use i n clinical practice, Rheumatology; 42:244-257.(2003) 15 W o r t m a n n R L , K e l l e y W N "Gout a n d h y p e r u r i c e m i a " , Textbook of Rheumatology,6th ed", Ruddy s, Harris ED, Sledge CB, Eds WB Saunders Co, Philadelphia, pl339 (2001) 16 G r e e n b e r g S A I n í l a m m a t o r y myopathies: e v a l u a t i o n and m a n a g e m e n t Semin Neurol 2008;28(2):241-9 17 I m b o d e n J B , H e l l m a n D B , S t o n e J H P o l y m y o s i t i s & D e r m a t o m y o s i t i s I n Current rheumatology diagnosis & treatment, ed L a n g e M e d i c a l B o o k s / M c G r a w - H i l l ; 2007 n d 18 A l a n J S i l m a l M S c A r e v i e w of diagnostic c r i t e r i a f o r work releated upper limb disorder Arthritis & Rheumatism Council E pidemiology Research Unit U n i v e r s i t y o f M a n c h e s t e r , M e d i c a l School M a n c h e s t e r (Section 2) p.p 3.7-4.4 (1996) 313 TÀI L I Ệ U T H A M • KHẢO Trần Ngọc Ân Bệnh thấp khớp học NXBYH ọp 327-334 (1999) Nguyễn Thị Ngọc Lan Bệnh gút, Bệnh học nội khoa sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bàn Y học, tr 412- 421 (2004) K a n i s J.A., o h n e l l , O d e n A , o n s s o n B., De laet c , D a w s o n A , "Risk of híp Fracture according to the World Health Organization Criteria for osteopenia and osteoporosis" - Bom 2000 Nov 275 (5) 585-90 (2000) K a n i s J A Diagnosis of osteoporosis and assessment of í r a c t u r e risk Lancet 359:1929 -1936 (2002) 17 t h I O F - Advanced traing course ôn Osteoporosis in Lyon - February 2008 Organized The International Osteoporosis Foundation Z h a n g w, Moskowitz RW, et all OARSI recommendations for the management of híp and knee osteoarthritis, Part l i : OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis Cartilage 2008 Feb;16(2):137-62 (2008) M o s k o w i t z RW, H o l d e r b a u m D Clinical and laboratory íĩndings i n osteoarthritis I n : Koopman WJ, editor Arthritis and Allied Condition.Philadelphia, PA: Lippincont Wỉỉllams & Wilkins,:2216-45 (2001) H o c h b e r g , M.C., et Mosby ai., Rheumatology ed 2007: M c P h e e , S.J., M A P a p a d a k i s , a n d L M Tierney, CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 47 th ed 2008: McGraw-Hill 312 29 D o u g a d o s M , van der L i n d e n s, Juhlin R, H u i t í e e l d t B , et : E uropean Spondyloarthropathy Study Group p r e l i m i n a r y c r i t e r i a f o r the c l a s s i í ĩ c a t i o n of spondylarthropathy A r t h r i t i s R h e u m , ,34: 1218-1227 (1991) 30 E d m o n d s J P , e t a i : S p o n d y a r t h r o p a t h i e s J o u r n a l A u s t r a l i a 166 (4): 214-9 ( 1997) Medicine 31 B r i e m K , A x e M J , S n y d e r - M a c k l e r L M e d i c a l knee j o i n t l o a d i n g increases i n those w h o respond to h y a l u r o n a n i n j e c t i o n f o r mediacal knee o s t e o a r t h r i t i s J ốrthop Res 2009 Apr 30 32 C o u r t n e y p , D o h e r t y M J o i n t a s p i r a t i o n and i n j e c t i o n and synovial í l u i d analys Best Pract Res Clin Rheumatol 2009 Apr;23(2):161-92 33 W a l l a c e C A , R u p e r t o N , G i a n n i n i E H , f o r the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), the Pediatric Rheumatology I n t e r N a t i o n a l T r i a l s O r g a n i z a t i o n ( P R I N T O ) & Pediatric Rheumatology C o l l a b o r a t i v e S t u d y G r o u p (PRCSG) P r e l i m i n a r y c r i t e r i a f o r c l i n i c a l r e m i s s i o n f o r select categories of j u v e n i l e i d i o p a t h i c a r t h r i t i s ( J I A ) T h e o u r n a l R h e u m a t o l o g y ; : 2 - 2 2004 34 M a h o w a ỉ d M L , "Gonococcal a r t h r i t i s " , Rheumatology 2th Edition, Voi 2; Mosby, 2000; p 6/3.16/3.8 35 H e d s t r o m s, Lidgren osteomyelitis"; Rheumatology 2000; p 6/2.16/2.10 L ; "Septic 2th Edition, arthritis and Voi 2; Mosby, 36 H a n s V a n d e r W a l l T h e e v a l u a t i o n of m a l i g n a n c y metastatic bone disease, N u c l e a r M e d i c i n e i n C l i n i c a l Diagnosis a n d T r e a t m e n t , V o i 2, p 1169 - 1184 (1998) 315 19 Canoso J u a n J Regional pain syndromes Diagnosis and Management American College of Rheumatology (2005) 20 P r u d e n c e J M a n n e r s Paediatric Rheumatology Textbook of Clinical Rheumatology 1997: 223 - 262 21 T h o m a s J.A L e h m a n Chilhood Rheumatic diseases Manual of rheumatology and outpatient orthopedic disorders Diagnosis and therapy Fourth edition 2000: 173-180 22 Goldenberg Rheumatology, Company,2003;p D L , "Bacterial Arthritis", Textbook of fourth Edition, Voi 2; W.B Saunder 1449-1466 23 Pasonet J , M a g u i r e J H ; "Osteomyelitis", Harrisons Principles of Internal Medicine 16 Edition; MacGrauìHUI Profesional, 2005; p 818- 822 th 24 C o l e m a n R F a n d R u b e n s R D Management of Bone Metastases, The Oncologist, Voi 5, p463 - 471 (2000) 25 Dispenzieri A Multiple myeloma In Abeìoffs Clinicaỉ Oncology, 4th ed Churchill Livingstone, 2008 26 D i s p e n z i e r i A , e t a i : Treatment of newly diagnosed multiple myeloma based ơn Mayo stratiíícation of myeloma and risk-adapted therapy (mSMART): consensus statement Mayo Clin Proc 2007; 82(3):323 27 A y r a l X Diagnostic and quantitative quantitative arthroscopy Baillieres Cũn Ang 10(3): 477-94 (1996) 28 arthroscopy: Rheumatoi, K r y s t a l l i s CT, K i r k o s J M Arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee under local anaesthesia Acta Orthop Belg Jun;70(3):260 ,.(2004) 314 29 D o u g a d o s M , v a n der L i n d e n s, ơuhlin R, H u i t í e e l d t B , et : European Spondyloarthropathy Study G r o u p p r e l i m i n a r y c r i t e r i a f o r the c l a s s i í ĩ c a t i o n of spondylarthropathy A r t h r i t i s R h e u m , ,34: 1218-1227 (1991) 30 E d m o n d s J P , e t a i : S p o n d y a r t h r o p a t h i e s o u r n a l A u s t r a l i a 166 (4): 214-9 ( 1997) Medicine 31 B r i e m K , A x e M J , S n y d e r - M a c k l e r L M e d i c a l knee j o i n t l o a d i n g increases i n those w h o respond to h y a l u r o n a n i n j e c t i o n f o r mediacal knee o s t e o a r t h r i t i s J Orthop Res 2009 Apr 30 32 C o u r t n e y p , D o h e r t y M J o i n t a s p i r a t i o n a n d i n j e c t i o n and synovial fluid analys Best Pract Res Clin Rheumatol 2009Apr;23(2):161-92 33 W a l l a c e C A , R u p e r t o N , G i a n n i n i E H , f o r the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), the Pediatric Rheumatology I n t e r N a t i o n a l T r i a l s O r g a n i z a t i o n ( P R I N T O ) & Pediatric Rheumatology C o l l a b o r a t i v e S t u d y G r o p (PRCSG) P r e l i m i n a r y c r i t e r i a f o r c l i n i c a l r e m i s s i o n f o r select categories of j u v e n i l e i d i o p a t h i c a r t h r i t i s ( J I A ) T h e o u r n a l R h e u m a t o l o g y ; : 2 - 2 2004 34 M a h o v v a l d M L , "Gonococcal a r t h r i t i s " , Rheumatology 2th Edition, Voi 2; Mosby, 2000; p 6/3.16/3.8 35 H e d s t r o m s, Lidgren osteomyelitis"; Rheumatology 2000; p 6/2.16/2.10 L ; "Septic 2th Edition, arthritis and Voi 2; Mosby, 36 H a n s V a n d e r W a l l T h e e v a l u a t i o n of m a l i g n a n c y metastatic bone disease, N u c l e a r M e d i c i n e i n C l i n i c a l Diagnosis a n d T r e a t m e n t , V o i 2, p 1169 - 1184 (1998) 315 NHÀ XUẤT B Ả N Y H Ọ C CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIÊU TRỊ NHỮNG B Ệ N H C - XƯƠNG K H Ở P THƯỜNG GẶP Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS NGUYỀN TIẾN DŨNG Sửa.bản in: NGUYỀN TIẾN DŨNG Trình bày bìa: CHU HÙNG Kí vi tính: NGUYỄN TIÊN DŨNG GIÁ: 0 Đ In 1000 cuốn, khổ 14.5 X 20.5cm Công ty In Y học Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 20 - 2012/CXB/76 - 208/YH In xong nộp lưu chiểu quý li năm 2012 ... dạng khốp điều trị không phục hồi phương pháp điều trị nội khoa VCSDK bệnh viêm khớp mạn tính, cần phải chẩn đốn điều trị sòm, điều trị t i sở y tế địa phương nhằm hạn chế tình trạng dính khớp, biến... HLA-B27 với mức độ nặng bệnh tiến triển bệnh Do xét nghiệm xác định HLA-B27 xét nghiệm thường quy đê chẩn đốn bệnh mà có giá trị tham khảo có nghi ngờ chẩn đốn lâm sàng nghiên cứu phả hệ bệnh 1 72. .. dính khốp - Bệnh viêm khốp vẩy nến - Bệnh lý ruột • Đau vùng chậu hơng • Bệnh lý phần mềm quanh khốp - Viêm khớp chậu - Viêm niệu đạo sinh dục 3 .2 Chẩn đoán phân biệt Bệnh VKPƯ cần chẩn đoán phân