Tài liệu ngắn gọn, súc tích về các bệnh cơ xương khớp thường gặp trong lâm sàng. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng lao động, sinh hoạt của người bệnh. Cuốn sách được biên soạn công phu với sự đóng góp của tập thể các bác sỹ của bệnh viện Bạch Mai và Trường Đại học Y Hà Nội
Thuốc chống v i ê m k h ô n g steroid đường uống bơi t i chị: dùng t i k h i h ế t s n g đ a u T i ê m corticoid t i chỗ - M ụ c đích t i ê m corticoid t i chỗ đ a corticoid nồng độ cao tối vị t r í g â n , bao g â n bị viêm K h i t i ế n h n h t i ê m corticoid t i chỗ p h ả i đ ả m bảo vô t r ù n g t u y ệ t đ ố i Các c h ế p h ẩ m t h n g dùng là: + Hydrocortison acetat (Nồng độ l m l = 25mg): l o i t c dụng nhanh, t h ò i gian b n huy n g ắ n L i ề u cho Ì l ầ n t i ê m quanh k h ố p t 5-Ị2,5mg (0,2 - 0,5ml) t u y vị trí tiêm T i ê m k h ô n g q u l ầ n cho m ỗ i đ ộ t đ i ề u t r ị , m ỗ i m ũ i cách 3-4 ngày, m ỗ i n ă m k h ô n g q u đợt + Depo-Medrol ( M e t h y l prednisolon acetat, nồng độ Ì m i = 40mg): t c d ụ n g kéo d i L i ề u cho l ầ n t i ê m c n h khớp t - m g / l l ầ n (0,2 0,5ml/llần) t u y thuộc vị t r í , m ỗ i m ũ i c c h n h a u 7-10 n g y , không l ầ n t r o n g m ộ t đợt, m ỗ i đợt cách n h a u 3-6 t h n g , n ă m k h ô n g q u đợt + Diprospan (Betamethason dipropioat, nồng độ l m l = 4mg): Là loại t c dụng kéo d i L i ề u cho l ầ n t i ê m c n h khớp t 0,8 - m g / l l ầ n (0,2 0,5ml/l lần) thuộc vị t r í , m ỗ i m ũ i c c h n h a u 7-10 n g y , không q u l ầ n t r o n g m ộ t đợt, m ỗ i đ ộ t cách n h a u 3-6 t h n g , n ă m k h ô n g q u đợt - Chống định t u y ệ t đ ố i t i ê m corticoid t i chỗ + Các tổn thương nhiễm khuẩn, nấm chưa loại trừ n h i ễ m k h u ẩ n (chống đ ị n h t u y ệ t đối) + T ổ n t h n g n h i ễ m t r ù n g t r ê n gần vị t r í t i ê m - Chống đ ị n h t n g đ ố i t i ê m corticoid t i chỗ 201 + Các chống định corticoid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dẩy tá tràng: phải điểu trị theo dõi trưóc sau tiêm + Đang dùng thuốc chống đơng có rối loạn đơng máu • Các biến chứng tiêm corticoid t i chỗ xảy gồm: + Đau sau tiêm vài giờ, kéo dài vài ngày, thường hay gặp sau tiêm mũi + Nhiễm trùng + Đứt gân tiêm vào gân + Teo da t i chỗ + Teo dây thần kinh tiêm vào dây thần kinh + Mảng sắc tố da: thường gặp sau tiêm viêm bao gân De Quervains tiêm nông, biểu mảng da méo mó, sáng màu Tình trạng hết vài tháng đến hai năm + Tái phát sau điều trị Đa số bệnh nhân đápứng tốt với điều trị nội khoa (90-95%) song tỷ l ệ tái phát cao, đối vối bệnh nhân khơng giáo dục biện pháp phịng bệnh Điểu trị bệnh có Các trường hợp viêm gân, bao gân kèm theo viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, đái tháo đường cần phải điều trị đồng thòi kéo dài thuốc vối chê độ sinh hoạt phù hợp Phẫu thuật giải phóng chèn ép, cắt bỏ phẩn viêm điều trị n ộ i khoa thất bại 202 VIÊM K H Ớ P TH IẾU NIÊN T ự PHÁT ThS T r ầ n T h ị T ô C h â u I ĐẠI CƯƠNG "Viêm khớp t h i ế u n i ê n t ự p h t " d ù n g đ ể m ô t ả n h ữ n g trường hợp v i ê m khốp t r ẻ em m k h ô n g p h ả i n h i ễ m k h u ẩ n hay chấn thưởng T u ổ i b ắ t đ ầ u bị b ệ n h d ố i 16, v ố i t r i ệ u chứng v i ê m khốp t n t i n h ấ t t u ầ n B ệ n h bao gồm t h ể bệnh, tiêu c h u ẩ n c h ẩ n đ o n cho m ỗ i t h ể b ệ n h dựa theo p h â n loại h ộ i nghị T h ấ p khốp học quốc t ế ( I L A K ) t i C h i Lê n ă m 1995 v c ả i b i ê n n ă m 1997 Cũng n h b ệ n h t ự m i ễ n dịch k h c , n g u y ê n n h â n g â y bệnh c h a rõ r n g t u y n h i ê n n g i ta nói n h i ề u t i tình t r n g n h i ễ m t r ù n g l m k h i p h t b ệ n h c ù n g vòi t h a m gia h ệ thống m i ễ n dịch Bệnh thường khởi phát sau nhiễm virus, Chlamydia Mycoplasma, Streptococus, Salmonella, Shigella Vai t r ò h ệ thống m i ễ n dịch: số lượng tê b o T bị thay đ ổ i đặc b i ệ t tỷ l ệ CD4/CD8 t r o n g m u ngoại v i N h ữ n g biến đ ổ i t ế b o B ghi n h ậ n T h n g b i ế n đ ổ i v ề chất lượng n h i ề u h n v ề số lượng v ố i x u ấ t h i ệ n t ự k h n g t h ể t r o n g m u C c k h n g t h ể t h n g gặp gồm: k h n g t h ể k h n g n h â n t r o n g t h ể v i ê m v i khớp, IgG R F t r o n g giai đoạn sau t h ể v i ê m n h i ề u khớp 35% I g M RF, 75% IgG R F v 75% k h n g t h ể k h n g histon d n g t í n h t r o n g b ệ n h v i ê m k h ố p thiếu niên tự phát 203 li TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Mỗi thể bệnh có triệu chứng lâm sàng, diễn biến bệnh tiên lượng bệnh khác Thể khỏi phát hệ thống (systemic arthritis) Tỷ l ệ mắc bệnh nam nữ, có thê xảy lứa tuổi - Toàn trạng: mệt mỏi, sốt kéo dài ngày từ Ì đến - Nổi ban: có dạng dát sẩn, ban đỏ, ban hồng mềm nhanh chóng biên mất, thường xuất sốt cao Ban triệu chứng quan trọng Nêu suốt q trình bị bệnh khơng xuất ban việc chẩn đốn bệnh cần phải cân nhắc Nổi hạch bạch huyết triệu chứng phổ biến Gan lách to Viêm khốp: triệu chứng không thiết phải xuất từ bị bệnh Viêm khớp thường xuất sau vài tuần bị bệnh có trường hợp sau gần chục năm bị bệnh mối xuất viêm khớp Thường viêm - khốp lớn Khớp thường gặp khớp gối (60%), sau đến khốp cổ tay khốp bàn ngón tay (55%), khốp cổ chân (45%) Viêm khớp có tính chất đối xứng không đối xứng Viêm tim: triệu chứng hay gặp Chủ yếu viêm màng tim với biểu đau ngực, khó thở, xuất giai đoạn tiến triển bệnh Có đến 80% trường hợp khơng có triệu chứng viêm màng ngồi tim siêu âm tim phát có tràn dịch màng tim Viêm nội tâm mạc viêm tim gặp Tiên triển bệnh đa dạng, bị bệnh thịi gian ngắn khơng đê l i di chứng bị bệnh 204 đời vói n h ữ n g d i chứng b i ế n d n g khốp nặng R ấ t k h ó t i ê n lượng b ệ n h giai đ o n đ ầ u bị bệnh n h i ê n sau t h n g bị bệnh n ế u đứa t r ẻ có n h ữ n g t r i ệ u chứng sau đ â y t h ì t i ê n lượng k é m : t n t i t r i ệ u chứng t o n t h â n , v i ê m n h i ề u khớp, hemoglobin m u t h ấ p , số lượng bạch cầu t i ể u cầu t ă n g , có t r i ệ u chứng ngồi khớp k h c k è m theo n h đ ô n g m u nội mạch r ả i r c p h ố i hợp v ố i suy t ế b o gan v t ổ n t h n g n ã o , suy chức n ă n g gan đ i ề u t r ị b ằ n g salicylat Viêm nhiều khớp RF âm tính (polyarthritis: seronegative) - Tỷ lệ mắc bệnh nữ nam : - T u ổ i mắc bệnh: m ọ i lứa t u ổ i , t u y n h i ê n p h ổ b i ế n t r ẻ n ữ £ 10 t u ổ i • Viêm t khốp trở lên vòng t u ầ n , vói k h ố p đa dạng, có t h ể v i ê m có t í n h chất đ ố i xứng k h ố p n h ỏ viêm có t í n h chất đ ố i xứng khốp n h ỏ v n h khơng có t í n h chất đ ố i x ứ n g khớp n h ỏ v nhỡ C c thường gặp: gối, cổ tay, b n n g ó n tay, cổ c h â n viêm viêm khốp - Tiên lượng t h n g t ố t , đơi k h i có n h ữ n g t r n g hợp b i ế n dạng khớp nặng Viêm nhiều khổp RF dương tính (polyarthritis: seropositive f o r rheumatoid í a c t o r ) Bệnh gặp phổ biến trẻ nữ > 10 tuổi Các triệu chứng viêm khốp giống viêm khốp dạng thấp người lớn: v i ê m k h ố p nhỏ n h có t í n h c h ấ t đ ố i xứng, thường gặp v i ê m khớp b n n g ó n tay t h ứ v t h ứ V i ê m k h ố p t h i d n g h m kéo d i k h i ế n cho h m đ u ố i k é m p h t t r i ể n đ ể l i di chứng cằm l ẹ m , h m d i t h ụ t sau t o n ê n vẻ m ặ t n h m ặ t chim Đơi k h i có biểu h i ệ n khốp n h h t d ố i da, viêm mạch 205 Nếu không điều trị cách bệnh dễ để l i di chứng biến dạng phá hủy khớp nặng Viêm khớp hay vài khớp Có tối 50% trẻ mắc bệnh viêm khóp thiếu niên tự phát có biểu viêm vài khớp Nêu viêm khớp thường viêm khớp go! Một số trường hợp phát triển thành viêm nhiều Khớp sau năm bị bệnh xếp vào thể "viêm vài khốp" - Tuổi bị bệnh thưởng khoảng -3 tuổi - Tỷ l ệ mắc bệnh nam nữ : Ì - Số khớp viêm < khóp - Các khốp thường gặp: gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay, khớp nhỏ bàn tay ban chân, viêm khóp không đối xứng Viêm khớp gối đơn độc chiếm khoảng 70% trường hợp, khốp cổ chân đơn độc chiếm khoảng 15% trường hợp - 25 - 50% có biểu mắt viêm màng mạch nho, để l i di chứng nặng nể mắt viêm dính mơng mắt, xơ hóa đục giác mạc, đục n h â n mắt, glaucom Những biểu mắt thường kín đáo, dễ bỏ qua - Tiên lượng bệnh thường tốt có tổn thương khốp, nhiên có thề gây tình trạng phì đ i khốp đặc biệt khớp gối Chi bên bệnh thường dài bên lành tổn thương viêm kích thích sụn nối tăng phát triển Khi có tổn thương mát tiên lượng Viêm nhiều vài khớp (extanded oligoarthritis) - Khi mối khởi bệnh trẻ viêm < khóp khó phân biệt với thể viêm vài khốp sau Ì năm bị bệnh số khốp viêm tăng lên 206 - T i ê n lượng t h n g k é m B ệ n h có xu t i ế n t r i ể n , n h a n h chóng d ẫ n đ ế n h ủ y x n g b i ế n d n g khốp Viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm cột sống dính khớp ( e n t h e s i t i s related a r t h r i t i s h o ặ c Ư u v e n i l e a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s h o ặ c pre - a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s ) - Bệnh t h n g gặp t r ẻ l ố n t 12 - 16 t u ổ i , nam n h i ề u h n nữ n h i ê n đôi k h i v ẫ n gặp t r ẻ nhỏ - H ộ i chứng v i ê m đ i ể m b m t ậ n : v i ê m t i đ i ể m b m gân nơi b m t ậ n d â y chằng v o xương, đ i ể m b m t ậ n cua cân cd v bao hoạt dịch v o xương Các vị t r í t h n g gặp la đ i ể m b m t ậ n cua g â n Achille vào x n g gót, gai c h ậ u trước t r ê n , đ i ể m b m t ậ n c â n gan b n c h â n - P h ầ n lớn t r ẻ có b i ể u h i ệ n v i ê m khớp ngoại v i (82%), có khoảng 24% t r ẻ có b i ể u h i ệ n t r i ệ u chứng cột sống t h ắ t l n g Các khớp t h n g gặp: h n g , gối, cổ c h â n k h ô n g đ ố i xứng, khớp nho b n chan N h ữ n g b i ể u h i ệ n ỏ cột sống t h n g gặp tre lớn t h n g b ắ t đ ầ u b ằ n g v i ê m k h ó p ỏ chi d ố i , sau thòi gian x u ấ t h i ệ n t r i ệ u chứng cột sống H ộ i chứng viêm đ i ể m b m t ậ n m ộ t đặc đ i ể m r ấ t đ i ể n h ì n h g i ú p phân b i ệ t t h ể bệnh n y v ố i t h ể b ệ n h k h c b ệ n h v i ê m khốp t h i ế u n i ê n t ự p h t - T ổ n t h n g ỏ m ắ t t h n g gặp v i ê m m ô n g m ắ t cấp t í n h : mắt đo đ a u (7 - 27%) - Bệnh t h n g t i ế n t r i ể n n h a n h , d ễ d ẫ n đ ế n d í n h khớp gây tàn phế Viêm khớp vảy nến T u ổ i bị b ệ n h : - 1 t u ổ i Các b i ể u h i ệ n k h ố p t h n g x u ấ t h i ệ n trưốc k h i có t n thường da 207 Số khdp viêm thướng ít, khớp lớn khớp nhỏ, không đối xứng Triẹu chứng viêm ngón tay (ngón tay hình khúc dồi) nhũng tổn thương lõm móng tay triệu chứng gợi ý cho chẩn đoán bệnh (75%) Khốp gối khốp thường gặp sau đến ngón tay ngón chân Những tổn thương da bệnh vẩy nến cần tìm phát trẻ viêm khớp đặc biệt da đâu, quanh rốn, kẽ mơng vùng dễ bị bỏ sót Tiến triển bệnh đa dạng, cố trường hợp tổn thương khốp nhẹ, có nhũng trường hợp tổn thương khớp nặng chí có định thay khớp Tổn thươngỏ mắt bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát Viêm màng mạch nho gặp 20 - 50% trẻ em gái bị viêm vài khớp đặc biệt trường hợp có kháng thể kháng nhân dương tính Thường bệnh khơng có triệu chứng t h ế địi hỏi trẻ có viêm khớp cần phải khám bác sĩ nhãn khoa thường xuyên để phát điều trị kịp thòi Viêm mong mắt tổn thương mắt thường kèm với viêm khốp Bởi vói trẻ viêm khớp mạn tính từ lần phát bệnh nên cho trẻ khám bác sĩ chuyên khoa mắt Với thê viêm vài khốp năm đầu nên khám mắt tháng lần tháng lần từ năm thứ trở Với thể viêm nhiều khốp nên khám mắt t h n g lần Vói thể viêm khốp có tổn thương nội tạng nên khám mắt hàng năm Với thể viêm cột sống dính khốp nên khám mắt tháng mót lần Đối với tổn thương viêm màng mạch nho cần điều trị nhỏ corticoid đáp ứng tốt Tuy nhiên có trường hợp tổn thưởng nặng phải thay thủy tinh thể đục thủy tinh thể 208 HI C Ậ N LÂM SẢNG - Xét n g h i ệ m công thức m u : có t h ể có t h i ế u m u nhược sắc đặc b i ệ t co t h ể g i ả m hồng cầu v bạch cầu t h ê v i ê m khốp có t ổ n t h n g n ộ i t n g - M u l ắ n g : t h n g t ă n g cao t h ể v i ê m khốp k h i p h t hệ thống (50 -100 m m / g i ò đ ầ u ) N h ữ n g t h ể v i ê m khốp k h c m u lắng có t h ể k h ô n g t ă n g t ă n g mức độ k h c n h a u t ù y v o tình t r n g bệnh - X-quang: + T h ể viêm khớp có t ổ n t h n g n ộ i t n g chụp X-quang x n g khớp t h n g k h n g có thay đ ổ i Thể viêm khớp dạng thấp viêm khớp vảy nến X-quang giống viêm khớp dạng thấp viêm khỏp vảy nến người lớn Thể viêm vài khâp Xquang thấy đầu xương chất vôi, khe khớp hẹp, đầu xương phát triển to bên lành, điểm cốt hóa hình thành sớm Hình 52 Các thể viêm khớp Thể viêm cột sống dính khớp: hình ảnh viêm khớp chậu hai bên 209 - Các xét nghiệm miễn dịch di truyền: + Kháng thể kháng nhân dương tính 24 - 48% trẻ viêm khốp mạn tính, đặc biệt hay gặp thể viêm hay vài khớp có tổn thương viêm màng mạch nho + Yếu tố dạng thấp (Rĩ) dương tính 5% trẻ viêm khóp mạn tính nhiên có giá trị tiên lượng phân loại bệnh Thường viêm khớp mạn tính thiếu niên thể nhiều khớp có RF dương tính bệnh nặng thể RF âm tính RF dương tính thường gặp trẻ em gái lốn tuổi, gặp trẻ trai trẻ nhỏ tuổi + Kháng nguyên HLA B27 thường gặp ỏ thể viêm cột sống dính khớp Những trường hợp viêm cột sống dính khốp vừa có HLA B27 vừa có HLA - DR Bl*08 thường có biểu viêm mơng mắt cấp tính c + Allen DR*1104 thường gặp t h ể viêm hay vài khớp + HLA DR4 thường dương tính thể viêm nhiều khốp IV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Thể khỏi phát hệ thống Gặp lứa tuổi Nam = nữ Sốt: sốt kéo dài tuần, viêm từ Ì khốp trở lên, theo triệu chứng đây: + Nổi ban: có dạng dát sẩn, ban đỏ, ban hồng mềm nhanh chóng biên mất, thường xuất sốt cao + Nổi hạch bạch huyết + Viêm tim: chủ yếu viêm màng ngồi tim + Có gan to lách to 210 ố n g nội soi: đường kính mm dài 20 em, sử dụngống soi góc nghiêng 0°, 30°, 70°, ống nội soi gồm hệ thống ống kính nhỏ hệ thống dẫn ánh sáng, hệ thống nối vối máy camera video nhờ thiết bị nhỏ lắp vào ống nội soi, sau hiển thị hình ảnh lên hình Ống soi khốp đặt vào khốp gối qua vết rạch nhỏ, cần thêm đường vào khác để đưa cho dụng cụ thực thao tác phẫu thuật Trong trình soi làm thủ thuật, khốp gối bơm căng lên dung dịch NaCl 0,9% HI CÁCỨNG DỤNG NỘI SOI KHỚP Gối Nội soi khớp chẩn đốn Nội soi khóp chẩn đốn định biện pháp thăm khám lâm sàng xét nghiệm (chụp X-quang, chụp cắt lốp, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm t ế bào học ) khơng khẳng định chẩn đốn Nhờ quan sát trực tiếp mắt hình vơ tuyến màu, kỹ thuật NSK cho phép kiểm sốt tồn khớp gối qua Ì đường vào, quan sát từ khoang sang khoang khác, từ đánh giá xác mức độ, tình trạng, phạm vi định khu tổn thương sụn, màng hoạt dịch, dây chằng Sinh thiết màng hoạt dịch kết hợp nội soi để làm xét nghiệm mô bệnh học, sinh hoa, miễn dịch, cho phép chẩn đốn xác tổn thương bệnh lý khớp 1.1 Chẩn đoán bệnh khớp Viêm khớp chưa rõ nguyên nhân Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố 304 Thoái hoa khớp Viêm khớp dạng Lao thấp khớp 1.2 Các bệnh lý • Bệnh lý sụn • u sụn có - Nếp gấp 1.3 Bệnh sụn chêm cuống sụn lý dây Chằng Nội soi k h p c a n t h i ệ p đ i ề u trị 2.1 Rủ* khớp Bằng NaCl 0,9% 4-5 lít, r a khốp l o i bỏ t ổ chức viêm, mảnh sụn bong l m c ả i t h i ệ n đ n g k ể v ề t r i ệ u chứng, định đ ố i v ố i : - Thoái hoa k h ố p - Viêm khớp d n g t h ấ p - Viêm khớp m ủ - Bệnh g ú t 2.2 C i bỏ màng hoạt dịch (synovectomie) Từng p h ầ n h o n t o n - Đ ố i v ố i t h ủ t h u ậ t cắt m n g h o t dịch ( M H D ) t n g p h ầ n phía trước ổ khớp, n ộ i soi có t h ể thực h i ệ n cắt M H D t ổ n thương, ngoại t r t h n g t ổ n d n g u M H D p h ả i cắt bỏ hoàn t o n C ò n với p h ầ n sau khớp, n ế u t r n g hợp cắt hoạt dịch t n g p h ầ n , có t h ể n ộ i soi theo đường bị sau n h b ì n h 305 r thường Phương pháp đòi hỏi người thực phải có kinh nghiệm, để có thê cắt tồn hoạt dịch phía sau ổ khớp mà t r n h r ủ i ro khắc phục điểm bất tiện phẫu thuật - Phẫu thuật cắt MHD qua nội soi cho phép cắt bỏ hết xác nhũng vùng hoạt dịch bị bệnh, chí diện rộng 2.2.1 Chỉ định nội soi cắt màng hoạt dịch Tất bệnh viêm MHD mạn tính sau thời gian điều trị nội khoa không kết a Viêm khớp dạng thấp ị Cắt màng hoạt dịch định giũa điều trị nội khoa không kiểm soát phát triển bệnh Trong trường hợp này, hoạt dịch cắt bỏ hoàn toàn Thối hóa khớp Đây phẫu thuật hứa hẹn mang nhiều cải thiện ' chiến chống l i thối hóa sụn , _ \r\^A «4« ^.TA'; u V T J Hỉnh 70 Hình nơ so V êm khớp tươi già hốc lý lui ", ĩ - 1 « ' , khớp dạng thấp chấn thương trước đến định thay khớp gối nhân tạo Các trường hợp đau khớp gối thối hóa giai đoạn sớm, việc cắt mảnh sụn, sửa chữa phần sụn bị bong không đặn, sản bao khớp bị rách thối hóa, bơm rửa khớp gối, bào phần sụn tổn thương có tác dụng làm giảm đau khốp S! n : s phẫu thuật qua nội soi giúp làm giảm nguy gây chảy máu tái diễn 2:1.2 Sửa chữa sụn chêm - Triệu chứng điển hình rách sụn chêm khớp gối đau đứng bị "kẹt" khóp gối, bệnh nhân gập khốp gối khơng thể duỗi gối phải lựa t h ế để duỗi, đơi khơng thể duỗi khóp gối phải nội soi cấp cứu để cắt sụn chêm - Phẫu thuật tiến hành cắt sụn chêm khâu sụn chêm bị rách qua nội soi khốp người ta chứng minh có kết tốt mô mồ 2.1.3 Lấy dị vật khớp Nội soi có t h ể lấy dị vật khớp gối mảnh sụn bệnh lý viêm sụn tách rời, mảnh sụn hoại tử bị bong Cắt u có cuống Với trường hợp có khối u (pseudotumorale), cắt hoạt dịch phần để xóa bỏ chân u biện pháp hữu hiệu Phục hồi tái tạo dây chằng - Triệu chứng đứt dây chằng chéo trưốc t i khớp gối đau vững Khỏi đầu chấn thương vùng gối không nặng ỏ tư t h ế xoay, gối sưng lên, gập đau gập gối Thịi gian sau, khớp gối gập duỗi tốt bắt đầu xuất t r i ệ u chứng đau vững, bệnh nhân hay bị "sụn" gối đi, lên xuống bậc thang khó khăn Khám lâm sàng thường phát với test Lachman jerk test Phim X-quang thường không phát hay chẩn đốn nhầm bong gân Chup M R I thường cho phép khẳng định chẩn đoán 308 - P h ẫ u t h u ậ t d â y c h ằ n g chéo trưốc t ổ n t h n g đ ứ t d â y chằng chéo trước k h ó p gối Đ â y kỹ t h u ậ t dựng sợi gân b n h chè t h a y t h ế d â y c h ằ n g chéo trước bị đ ứ t - Đ ứ t d â y c h ằ n g chéo trưốc n ế u k h ô n g đ i ề u t r ị dẫn đ ế n thối h ó a khốp gối v g â y đ a u C ắ t gai x n g Bao k h p Cắt chỗ d í n h , cắt nếp bao h o t dịch d y nhờn, l ấ y bỏ phần bao h o t dịch t ổ n t h n g N ộ i s o i đ ể đ n h g i t i ế n t r i ể n v k ế t q u ả đ i ề u trị - Đ n h giá k ế t can thiệp ngoại khoa tiến h n h khớp gối n h t h ủ t h u ậ t cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương - Đ n h giá h i ệ u q u ả thuốc đ i ề u t r ị bệnh khỏp sau p h ẫ u t h u ậ t n ộ i soi IV C Á C BIÊN C H Ứ N G C Ủ A N Ộ I SOI K H Ớ P G Ố I N h ữ n g b i ế n chứng N S K r ấ t h i ế m gặp C c b i ế n c h ứ n g t r o n g k h i n ộ i s o i k h p 1.1 Biến chứng gây mê Khơng có loại biến chứng đặc t r n g cho phẫu t h u ậ t N S K 1.2 Biến chứng chỗ + B i ế n c h ứ n g m c h m u : t ổ n t h n g động mạch t ĩ n h mạch khoèo r ấ t h i ế m gặp + B i ế n c h ứ n g t h ầ n k i n h : x u ấ t h i ệ n v ù n g m ấ t c ả m giác t r ê n da v ù n g có c ả m giác k i ê n bị k h u t r ú , có t h ế t h ấ y t h n g t ổ n m ộ t v i n h n h t h ầ n k i n h c ả m giác n h ỏ n ằ m ỏ đ u ố i 309 da vị trí sẹo Nhìn chung, cảm giác khó chịu giảm dần theo thịi gian H iếm gặp thương tổn nặng + Bong d â y c h ằ n g b ê n : bong dây chằng bên thường gặp nguyên nhân q trình nội soi nghiêng xương chày ngồi mạnh để bộc lộ sụn chêm + G ã y d ụ n g cụ: dụng cụ sử dụng võ gãy phẫu thuật viên nội soi khớp Những biến chúng sau mổ 2.1 Biến chứng tắc mạch • Tắc tĩnh mạch gặp (0,12%) cho dù có điều trị chống đơng dự phịng, tắc mạch phổi nguyên nhân gây tử vong (0,003%), nhiên xảy 2.2 Viêm khớp - Tỷ l ệ 0,5%, điều trị cần phải can thiệp l i , rủa khớp nội soi điều trị kháng sinh phù hợp 2.3 Máu tụ khớp - Biểu tràn máu khớp gối, đau khốp, (tỷ lệ 0,5%) Điêu trị cần chọc hút rửa khớp 2.4 Tràn đích khớp gối • Một số trường hợp khóp gối-tàng tiết dịch Nếu tình trạng kéo dài cần phải tiêm corticoid vào khớp 2.5 Hội chứng loạn dưỡng thẩn kinh giao cảm (algodystrophique) Rất gặp, biêu băng đau cứng khớp Tiên triền kéo dài từ 12-18 tháng Sau điều trị thường khỏi hẳn 310 V K Ế T L U Ậ N Từ nhiều năm nay, nội soi khốp vối phát triển t h i ế t bị n ộ i soi, b ằ n g c c h n h ì n trực t i ế p qua ống soi đ ã đ a t h n h công t r o n g l ĩ n h vực chẩn đ o n đ i ề u trị bệnh khớp, đặc b i ệ t t r o n g b ệ n h lý khốp gối, vai Tuy nhiên kết nội soi khốp phụ thuộc vào nhiều yếu tố đặc biệt t ì n h t r n g b ệ n h lý, t ổ n t h n g cũ, n h ữ n g bệnh p h ố i hợp, t u ổ i già, t r ọ n g lượng c â n nặng, k h ả n ă n g hoạt động bệnh n h â n Thủ thuật nội soi khốp có nhiều ưu điểm lớn, cho phép can thiệp c h í n h x c t ổ n t h n g t i ổ khốp, đặc b i ệ t đ a u , thịi gian n ằ m v i ệ n n g ắ n , c h ă m sóc t i ế p theo sau n ộ i soi khốp đơn giản, b i ế n chứng 311 TÀI L I Ệ U T H A M • KHẢO Ì Trần Ngọc Ân Bệnh thấp khớp học NXBYH pp 327-334 (1999) Nguyễn Thị Ngọc Lan Bệnh gút, Bệnh học nội khoa sau đại học, trường Đại họcỲ Hà Nội, Nha xuất bàn Y học, 412- 421 (2004) K a n i s J.A., o h n e l l , O d e n A , o n s s o n B., De laet c , Davvson A., "Risk of híp Fracture according to the World Health Organization Criteria for osteopenia and osteoporosis" - Bom 2000 Nov 275 (5) 585-90 (2000) K a n i s J A Diagnosis of osteoporosis and assessment of ửacture risk Lancet 359:1929 - (2002) 17 t h I O F - Advanced traing course ôn Osteoporosis in Lyon - February 2008 Organized The International Osteoporosis Foundation Z h a n g w, Moskowitz RW, et all OARSI recommendations for the management of híp and knee osteoarthritis, Part l i : OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis Cartilage 2008 Feb;16(2):137-62 (2008) M o s k o w i t z RW, H o l d e r b a u m D Clinical and laboratory íìndings i n osteoarthritis I n : Koopman WJ, editor Arthritis and Allied Condition.Philadelphia, PA: Lỉppincont Willlams & Wilkins,:2216-45 (2001) H o c h b e r g , Mosby M.C., et ai., Rheumatology ed 2007: M c P h e e , S.J., M A P a p a d a k i s , a n d L M Tierney, C Ư R R E N T Medical Diagnosis & Treatment 47 th ed 2008: McGraw-Hill 312 10 \ V a r r e l l , D A , e t a i O x í b r d Textbook of Medicine Oxford University Press: Oxford 2003 li D e y o R A , W e i n s t e i n J N L o w back p a i n N Engl Med.2001;344:363-370 J 12 B o r e n s t e i n D G Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, a n d t r e a t m e n t of low back p a i n Curr Opin Rheumatol.2001;l 13:128-134 13 H o l l i n g w o r t h a n d e t a i P r i m a r y care r e f e r r a l s f o r lumbar spine r a d i o g r a p h y : d i a g n o s t i c y i e l d a n d clinical guiảe\ine.British journal of general practice,52: 475- 480 (2002) 14 S m o l e n J S , B r e e d v e l d F C , S c h i f f M H , K a l d e n J R , E m e r y p , E b e r l G , A s i m p l i í ĩ e d disease a c t i v i t y index for rheumatoid a r t h r i t i s f o r use i n clinical practice, Rheumatology; 42:244-257.(2003) 15 W o r t m a n n R L , K e l l e y W N "Gout a n d h y p e r u r i c e m i a " , Textbook of Rheumatology,6th ed", Ruddy s, Harris ED, Sledge CB, Eds WB Saunders Co, Philadelphia, pl339 (2001) 16 G r e e n b e r g S A I n í l a m m a t o r y myopathies: e v a l u a t i o n and m a n a g e m e n t Semin Neurol 2008;28(2):241-9 17 I m b o d e n J B , H e l l m a n D B , S t o n e J H P o l y m y o s i t i s & D e r m a t o m y o s i t i s I n Current rheumatology diagnosis & treatment, ed L a n g e M e d i c a l B o o k s / M c G r a w - H i l l ; 2007 n d 18 A l a n J S i l m a l M S c A r e v i e w of diagnostic c r i t e r i a f o r work releated upper limb disorder Arthritis & Rheumatism Council E pidemiology Research Unit U n i v e r s i t y o f M a n c h e s t e r , M e d i c a l School M a n c h e s t e r (Section 2) p.p 3.7-4.4 (1996) 313 TÀI L I Ệ U T H A M • KHẢO Trần Ngọc Ân Bệnh thấp khớp học NXBYH ọp 327-334 (1999) Nguyễn Thị Ngọc Lan Bệnh gút, Bệnh học nội khoa sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bàn Y học, tr 412- 421 (2004) K a n i s J.A., o h n e l l , O d e n A , o n s s o n B., De laet c , D a w s o n A , "Risk of híp Fracture according to the World Health Organization Criteria for osteopenia and osteoporosis" - Bom 2000 Nov 275 (5) 585-90 (2000) K a n i s J A Diagnosis of osteoporosis and assessment of í r a c t u r e risk Lancet 359:1929 -1936 (2002) 17 t h I O F - Advanced traing course ôn Osteoporosis in Lyon - February 2008 Organized The International Osteoporosis Foundation Z h a n g w, Moskowitz RW, et all OARSI recommendations for the management of híp and knee osteoarthritis, Part l i : OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis Cartilage 2008 Feb;16(2):137-62 (2008) M o s k o w i t z RW, H o l d e r b a u m D Clinical and laboratory íĩndings i n osteoarthritis I n : Koopman WJ, editor Arthritis and Allied Condition.Philadelphia, PA: Lippincont Wỉỉllams & Wilkins,:2216-45 (2001) H o c h b e r g , M.C., et Mosby ai., Rheumatology ed 2007: M c P h e e , S.J., M A P a p a d a k i s , a n d L M Tierney, CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 47 th ed 2008: McGraw-Hill 312 29 D o u g a d o s M , van der L i n d e n s, Juhlin R, H u i t í e e l d t B , et : E uropean Spondyloarthropathy Study Group p r e l i m i n a r y c r i t e r i a f o r the c l a s s i í ĩ c a t i o n of spondylarthropathy A r t h r i t i s R h e u m , ,34: 1218-1227 (1991) 30 E d m o n d s J P , e t a i : S p o n d y a r t h r o p a t h i e s J o u r n a l A u s t r a l i a 166 (4): 214-9 ( 1997) Medicine 31 B r i e m K , A x e M J , S n y d e r - M a c k l e r L M e d i c a l knee j o i n t l o a d i n g increases i n those w h o respond to h y a l u r o n a n i n j e c t i o n f o r mediacal knee o s t e o a r t h r i t i s J ốrthop Res 2009 Apr 30 32 C o u r t n e y p , D o h e r t y M J o i n t a s p i r a t i o n and i n j e c t i o n and synovial í l u i d analys Best Pract Res Clin Rheumatol 2009 Apr;23(2):161-92 33 W a l l a c e C A , R u p e r t o N , G i a n n i n i E H , f o r the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), the Pediatric Rheumatology I n t e r N a t i o n a l T r i a l s O r g a n i z a t i o n ( P R I N T O ) & Pediatric Rheumatology C o l l a b o r a t i v e S t u d y G r o u p (PRCSG) P r e l i m i n a r y c r i t e r i a f o r c l i n i c a l r e m i s s i o n f o r select categories of j u v e n i l e i d i o p a t h i c a r t h r i t i s ( J I A ) T h e o u r n a l R h e u m a t o l o g y ; : 2 - 2 2004 34 M a h o w a ỉ d M L , "Gonococcal a r t h r i t i s " , Rheumatology 2th Edition, Voi 2; Mosby, 2000; p 6/3.16/3.8 35 H e d s t r o m s, Lidgren osteomyelitis"; Rheumatology 2000; p 6/2.16/2.10 L ; "Septic 2th Edition, arthritis and Voi 2; Mosby, 36 H a n s V a n d e r W a l l T h e e v a l u a t i o n of m a l i g n a n c y metastatic bone disease, N u c l e a r M e d i c i n e i n C l i n i c a l Diagnosis a n d T r e a t m e n t , V o i 2, p 1169 - 1184 (1998) 315 19 Canoso J u a n J Regional pain syndromes Diagnosis and Management American College of Rheumatology (2005) 20 P r u d e n c e J M a n n e r s Paediatric Rheumatology Textbook of Clinical Rheumatology 1997: 223 - 262 21 T h o m a s J.A L e h m a n Chilhood Rheumatic diseases Manual of rheumatology and outpatient orthopedic disorders Diagnosis and therapy Fourth edition 2000: 173-180 22 Goldenberg Rheumatology, Company,2003;p D L , "Bacterial Arthritis", Textbook of fourth Edition, Voi 2; W.B Saunder 1449-1466 23 Pasonet J , M a g u i r e J H ; "Osteomyelitis", Harrisons Principles of Internal Medicine 16 Edition; MacGrauìHUI Profesional, 2005; p 818- 822 th 24 C o l e m a n R F a n d R u b e n s R D Management of Bone Metastases, The Oncologist, Voi 5, p463 - 471 (2000) 25 Dispenzieri A Multiple myeloma In Abeìoffs Clinicaỉ Oncology, 4th ed Churchill Livingstone, 2008 26 D i s p e n z i e r i A , e t a i : Treatment of newly diagnosed multiple myeloma based ôn Mayo stratiíícation of myeloma and risk-adapted therapy (mSMART): consensus statement Mayo Clin Proc 2007; 82(3):323 27 A y r a l X Diagnostic and quantitative quantitative arthroscopy Baillieres Cũn Ang 10(3): 477-94 (1996) 28 arthroscopy: Rheumatoi, K r y s t a l l i s CT, K i r k o s J M Arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee under local anaesthesia Acta Orthop Belg Jun;70(3):260 ,.(2004) 314 29 D o u g a d o s M , v a n der L i n d e n s, ơuhlin R, H u i t í e e l d t B , et : European Spondyloarthropathy Study G r o u p p r e l i m i n a r y c r i t e r i a f o r the c l a s s i í ĩ c a t i o n of spondylarthropathy A r t h r i t i s R h e u m , ,34: 1218-1227 (1991) 30 E d m o n d s J P , e t a i : S p o n d y a r t h r o p a t h i e s o u r n a l A u s t r a l i a 166 (4): 214-9 ( 1997) Medicine 31 B r i e m K , A x e M J , S n y d e r - M a c k l e r L M e d i c a l knee j o i n t l o a d i n g increases i n those w h o respond to h y a l u r o n a n i n j e c t i o n f o r mediacal knee o s t e o a r t h r i t i s J Orthop Res 2009 Apr 30 32 C o u r t n e y p , D o h e r t y M J o i n t a s p i r a t i o n a n d i n j e c t i o n and synovial fluid analys Best Pract Res Clin Rheumatol 2009Apr;23(2):161-92 33 W a l l a c e C A , R u p e r t o N , G i a n n i n i E H , f o r the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), the Pediatric Rheumatology I n t e r N a t i o n a l T r i a l s O r g a n i z a t i o n ( P R I N T O ) & Pediatric Rheumatology C o l l a b o r a t i v e S t u d y G r o p (PRCSG) P r e l i m i n a r y c r i t e r i a f o r c l i n i c a l r e m i s s i o n f o r select categories of j u v e n i l e i d i o p a t h i c a r t h r i t i s ( J I A ) T h e o u r n a l R h e u m a t o l o g y ; : 2 - 2 2004 34 M a h o v v a l d M L , "Gonococcal a r t h r i t i s " , Rheumatology 2th Edition, Voi 2; Mosby, 2000; p 6/3.16/3.8 35 H e d s t r o m s, Lidgren osteomyelitis"; Rheumatology 2000; p 6/2.16/2.10 L ; "Septic 2th Edition, arthritis and Voi 2; Mosby, 36 H a n s V a n d e r W a l l T h e e v a l u a t i o n of m a l i g n a n c y metastatic bone disease, N u c l e a r M e d i c i n e i n C l i n i c a l Diagnosis a n d T r e a t m e n t , V o i 2, p 1169 - 1184 (1998) 315 NHÀ XUẤT B Ả N Y H Ọ C CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIÊU TRỊ NHỮNG B Ệ N H C - XƯƠNG K H Ở P THƯỜNG GẶP Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS NGUYỀN TIẾN DŨNG Sửa.bản in: NGUYỀN TIẾN DŨNG Trình bày bìa: CHU HÙNG Kí vi tính: NGUYỄN TIÊN DŨNG GIÁ: 0 Đ In 1000 cuốn, khổ 14.5 X 20.5cm Công ty In Y học Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 20 - 2012/CXB/76 - 208/YH In xong nộp lưu chiểu quý li năm 2012 ... mg/kg/ngày L i ề u t ố i đ a 15 m g / n g y Celecoxib: có t h ể d ù n g cho t r ẻ t t u ổ i , l i ề u 6-12 m g / k g / n g y chia hai l ầ n 3. 3 Corticoid Đ n g t o n t h â n : đ ị n h giai đ o n... (disseminated gonococcal iníection syndrome- chiếm 2 /3 trường hợp) viêm khỏp thực lậu cầu (true gonococcal septic arthritis- chiếm tỷ l ệ 1 /3) 2.1 Hội chứng nhiễm khuẩn lậu cẩu Các tri? ??u chứng thường... định corticoid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dẩy tá tràng: phải điểu trị theo dõi trưóc sau tiêm + Đang dùng thuốc chống đơng có rối loạn đơng máu • Các biến chứng tiêm corticoid t