Sau khi xây dựng được bộ tiêu chí, chúng tôi tiến hành trình Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ phê duyệt cho phép áp dụng bộ tiêu chí để đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh imipenem tại bệnh viện.
3.3. Đánh giá sử dụng imipenem theo bộ tiêu chí đã được phê duyệt 3.3.1. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định
Chúng tôi tiến hành đánh giá tính phù hợp của chỉ định kháng sinh imipenem ở các bệnh án có kết quả nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ hoặc các bệnh án được chẩn đoán nhiễm khuẩn và có ghi rõ vị trí nhiễm khuẩn. Đối với các trường hợp còn lại, do không rõ lý do sử dụng hoặc không có chẩn đoán cụ thể về vị trí nhiễm khuẩn, chúng tôi không tiến hành đánh giá.
Tiêu chí cụ thể đánh giá tính phù hợp của chỉ định kháng sinh imipenem được nêu rõ trong phụ lục 2 và phụ lục 4.
3.3.1.1. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định ở các bệnh án có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ
Trong số 112 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, có 46 bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. Trong đó có 32 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn và được làm kháng sinh đồ. Kết quả đánh giá tính phù hợp của chỉ định imipenem được thể hiện trong bảng 3.27.
59
Bảng 3.27. Đánh giá chỉ định imipenem ở bệnh án có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Phù hợp
Lựa chọn theo kết quả KSĐ 7 21,9
Lựa chọn phù hợp với kết quả KSĐ 16 50,0 Không phù
hợp
Lựa chọn không theo kết quả KSĐ 0 0 Lựa chọn không phù hợp với kết quả KSĐ 8 25,0 Không rõ Không có kết quả KSĐ với imipenem 1 3,1
Tổng 32 100,0
Nhận xét: Số lượng bệnh nhân được kê đơn theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ chiếm tỷ lệ thấp (7 trên 112 bệnh nhân, chiếm 6,3%). Trong số các bệnh nhân có kết quả NCVK và KSĐ, chỉ có 1 chỉ định được cho là không rõ do không có thông tin về imipenem trong kết quả NCVK và KSĐ trả về khoa lâm sàng.
3.3.1.2. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định imipenem ở các bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả kháng sinh đồ
Trong số 112 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, có 22 bệnh nhân có dấu hiện nhiễm khuẩn mà không được chẩn đoán nhiễm khuẩn, 90 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn trong đó có 32 bệnh nhân có kết quả NCVK và KSĐ. Với 58 bệnh nhân kê theo kinh nghiệm còn lại, chúng tôi tiến hành so sánh các chỉ định với bộ tiêu chuẩn. Sự phù hợp về chỉ định của các phác đồ kinh nghiệm so với bộ tiêu chuẩn được trình bày trong bảng 3.28.
60
Bảng 3.28. Đánh giá chỉ định imipenem ở các bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả kháng sinh đồ
Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Phù hợp 55 94,8
Không phù hợp 3 5,2
Tổng 58 100,0
Nhận xét: Phần lớn các phác đồ kê theo kinh nghiệm có chỉ định phù hợp (94,8%). Nguyên nhân không phù hợp do các chỉ định nhiễm khuẩn không nằm trong tiêu chuẩn bao gồm 3 bệnh nhân (chiếm 5,2%) trong đó có 2 bệnh nhân được chẩn đoán viêm đường hô hấp trên, 1 bệnh nhân được chẩn đoán NK đường hô hấp không phải viêm phổi.
3.3.2. Đánh giá về chống chỉ định
Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng imipenem trên các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu theo tiêu chuẩn về chống chỉ định, chúng tôi thu được kết quả như bảng 3.29.
Bảng 3.29. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng imipenem theo tiêu chí về chống chỉ định
Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Phù hợp 0 0
Không phù hợp 0 0
Không đánh giá được 100 100
Tổng 100 100,0
Nhận xét: Toàn bộ các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu đều không có thông tin về tiền sử dị ứng β-lactam trong bệnh án.
61
3.3.3. Đánh giá tính phù hợp về sử dụng imipenem
3.3.3.1. Đánh giá chế độ liều
Theo bộ tiêu chí đã được xây dựng, liều dùng của bệnh nhân được xác định căn cứ trên mức độ nặng của nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, bộ tiêu chí chưa xây dựng được cách phân loại mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân, do đó, chúng tôi chỉ tiến hành đánh giá sự phù hợp về chế độ liều imipenem trên các bệnh nhân có mức độ nhiễm khuẩn được ghi rõ trong hồ sơ bệnh án bởi Bác sỹ điều trị. Các trường hợp còn lại, do không xác định được mức độ nhiễm khuẩn để từ đó xác định liều dùng phù hợp, chúng tôi không tiến hành đánh giá.
Thống kê thông tin về các chế độ liều theo mức độ nhiễm khuẩn trong 112 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả sự phân bố các chế độ liều của bệnh nhân như bảng 3.30.
Bảng 3.30. Phân bố các chế độ liều theo mức độ nhiễm khuẩn
Liều dùng Mức độ NK 0,5q12 0,5q8 0,5q6 0,5q4 1q12 1q8 1q6 Số bệnh nhân N (%) Nhẹ Trung bình Nặng 17 25 2 2 46 (41,1) Không rõ 8 42 3 5 8 66 (58,9) Tổng 112 (100,0)
62
Ghi chú: Trong bảng 3.30, ký hiệu AqB là A gam mỗi B giờ.
Nhận xét: Trong số 112 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, chỉ ghi nhận được 46 bệnh nhân có mức độ nhiễm khuẩn nặng, chiếm tỷ lệ 41,1%.
Dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng, chúng tôi tiếp tục tiến hành đánh giá tính phù hợp về liều dùng của kháng sinh imipenem ở 46 bệnh án nhiễm khuẩn nặng này. Chúng tôi đánh giá liều dùng trên 2 nhóm bệnh nhân: Nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường sử dụng liều thông thường và nhóm bệnh nhân phải sử dụng liều hiệu chỉnh do suy giảm chức năng thận.
Liều dùng được xác định phù hợp ở 2 yếu tố: Liều 24 giờ phù hợp và nhịp đưa thuốc phù hợp. Sự phù hợp về liều dùng của imipenem được thể hiện chi tiết trong bảng 3.31.
Bảng 3.31. Đánh giá liều dùng imipenem
Mức độ nhiễm khuẩn
Số bệnh nhân
Liều thông thường Liều hiệu chỉnh
Phù hợp Không phù hợp Phù hợp Không phù hợp Nhẹ 0 Trung bình 0 Nặng 46 25 17 1 3 Không rõ 66 Tổng 112 42 (37,5%) 4 (3,6%)
Nhận xét: Trong 112 phác đồ được kê, chỉ có 46 phác đồ tương ứng 41,1% số phác đồ đánh giá được tính phù hợp về liều lượng theo bộ tiêu chí đã xây dựng. Trong đó, chỉ có một lượng nhỏ phác đồ sử dụng trên bệnh nhân phải hiệu chỉnh liều (4 phác đồ, chiếm tỷ lệ 3,6%). Tuy nhiên, trong 4 phác đồ này chỉ có 1 phác đồ sử dụng liều hiệu chỉnh phù hợp.
Trong số 42 phác đồ sử dụng liều thông thường còn lại, các phác đồ có liều phù hợp chiếm đa số (25/42 phác đồ, chiếm tỷ lệ 59,5%). Mặc dù vậy,
63
các phác đồ không phù hợp vẫn chiếm đến 40,5% (17/42 phác đồ). Đánh giá trên 20 phác đồ có liều không phù hợp (17 phác đồ liều thông thường và 3 phác đồ liều hiệu chỉnh), các nguyên nhân liều không phù hợp được thống kê lại như bảng 3.32.
Bảng 3.32. Các trường hợp liều dùng không phù hợp
Lý do n %
Không giảm liều ở BN suy thận 3 15,0
Liều 24h thấp hơn liều khuyến cáo 17 85,0
Tổng 20 100,0
Nhận xét: 3 phác đồ trên bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều đều không có sự thay đổi liều phù hợp.
3.3.3.2. Về đường đưa thuốc, dung môi pha thuốc, thời gian truyền thuốc
Đánh giá sự phù hợp về đường đưa thuốc, dung môi pha thuốc, thời gian truyền thuốc khi sử dụng imipenem trong 112 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.33.
Bảng 3.33. Đánh giá cách dùng imipenem Tiêu chí Đánh giá Đường đưa thuốc Dùng môi pha thuốc
Thời gian truyền thuốc Phù hợp 111 (99,1%) 111 (99,1%) 111(99,1%) Không phù hợp 0 0 0 Không rõ 1 (0,9%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) Tổng 112 (100,0%) 112 (100,0%) 112 (100,0%)
Nhận xét: Như vậy, 99,1% số bệnh nhân có đường đưa thuốc, dung môi pha thuốc và thời gian truyền thuốc phù hợp. Có 1 bệnh án không có thông tin
64
cụ thể về đường đưa thuốc, dung môi pha thuốc và thời gian truyền thuốc trong bệnh án.
3.3.4. Đánh giá giám sát sử dụng thuốc
3.3.4.1. Ghi nhận các ADE
Trong liệu trình điều trị 112 phác đồ của bệnh nhân, thu thập thông tin từ bệnh án chúng tôi ghi nhận được 12 bệnh án có biến cố bất thường khi sử dụng thuốc, chiếm tỷ lệ 10,7%. 12 bệnh án được phát hiện các ADE này đều dựa trên cơ sở qua các biểu hiện lâm sàng.
Cụ thể, các ADE ghi nhận được xếp vào các nhóm như bảng 3.34.
Bảng 3.34. Phân nhóm các ADE xuất hiện trong nghiên cứu
STT Biến cố có hại của thuốc n % Ghi chú
1 Biểu hiện quá mẫn 2 12
1,8
10,7
Ghi nhận là ADR 2 Rối loạn hệ tiêu hóa 9 8,0
3 Phản ứng tại chỗ 1 0,9
4 Không có ADE 100 89,3
Tổng 112 100,0
Nhận xét: Số lượng biến cố được ghi nhận là khá lớn (10,7% tổng số bệnh nhân). Số các biến cố rối loạn hệ tiêu hóa chiếm tỷ lệ lớn (9/12 trường hợp). Theo sau là các biến cố do phản ứng quá mẫn (2/12 trường hợp).
So sánh các biến cố ghi nhận được với các ADR đã biết của imipenem trong bộ tiêu chí cho thấy có sự tương đồng về biểu hiện. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ có 2 biến cố được ghi nhận là ADR. Đây là 2 trường hợp có biểu hiện quá mẫn sau khi tiêm 1 giờ. 2 trường hợp này sau đó đã được ngừng phác đồ và đổi thuốc, 10 trường hợp còn lại không có bất cứ sự thay đổi nào về phác đồ đang sử dụng.
65
3.3.4.2. Đánh giá giám sát tương tác thuốc
Trong liệu trình điều trị 112 phác đồ của các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, thu thập thông tin từ bệnh án chúng tôi không ghi nhận được nguy cơ xảy ra tương tác thuốc nào của imipenem.
3.3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị
Tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị trên các bệnh án được chẩn đoán hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn dựa vào phụ lục 4, chúng tôi thu được kết quả sau:
Bảng 3.35. Đánh giá hiệu quả điều trị imipenem
TT Đánh giá Số lượng bệnh án % 1 Đạt 88 78,6 2 Không đạt 17 15,2 3 Không rõ 7 6,2 Tổng 112 100,0
Nhận xét: Kết quả cho thấy phần lớn bệnh án đạt hiệu quả điều trị (78,6%), số bệnh án không rõ hiệu quả điều trị chiếm tỷ lệ 6,2%. Tuy nhiên vẫn có 15,2% trường hợp không đạt hiệu quả điều trị so với bộ tiêu chí đã xây dựng - điều này phản ánh một phần sự thất bại của phác đồ.
66
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng imipenem: 4.1.1. Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 4.1.1. Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của các BN là
55,7 ± 13,3 (tuổi) và bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ tương đối cao 42,0%. Đặc điểm này là một lưu ý quan trọng khi xây dựng quy trình DUE đối với thuốc kháng sinh nói riêng cũng như các thuốc nói chung [46].
Với đối tượng người cao tuổi, những biến đổi cơ quan bài xuất thuốc như sự giảm sút dòng máu qua thận phối hợp với sự suy giảm chức năng thận ở người cao tuổi làm giảm hệ số thanh thải của nhiều thuốc, góp phần tăng tích lũy của thuốc trong cơ thể [34]. Imipenem là hoạt chất thải trừ chủ yếu qua thận, do đó, việc xác định chức năng thận để hiệu chỉnh liều khi sử dụng hoạt chất này là rất quan trọng.
Mặc dù 100% bệnh nhân được nghiên cứu đều có giá trị creatinin huyết thanh nhưng do nồng độ creatinin huyết thanh còn phụ thuộc vào khối lượng cơ nên chúng tôi sử dụng giá trị độ thanh thải creatinin (Clcr) để đánh giá chính xác chức năng thận của bệnh nhân. Thực tế kết quả khảo sát cho thấy, trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu dựa vào giá trị xét nghiệm creatinin huyết thanh, chỉ có 23,2% bệnh nhân có giá trị creatinin bất thường. Tuy nhiên, dựa vào hệ số thanh thải creatinin thì có đến 77,5% bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức năng thận. Sự khác biệt giữa hai kết quả này có thể được giải thích bởi hai lý do: một là giá trị Clcr cho phép đánh giá chính xác hơn chức năng thận của bệnh nhân; hai là do cỡ mẫu nghiên cứu trong 2 trường hợp không giống nhau: chỉ có 40 trên tổng số 112 bệnh nhân có đồng thời hai giá trị creatinin huyết thanh và cân nặng để có thể ước tính được giá trị Clcr. Trong
67
bộ tiêu chuẩn của chúng tôi, liều dùng của imipenem được hiệu chỉnh theo giá trị Clcr. Vì vậy, việc xác định giá trị creatinin huyết thanh cũng như tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân khi nhập viện là hết sức cần thiết.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 78,9% các chẩn đoán nhiễm khuẩn là
chẩn đoán chính của bệnh nhân. Trong các bệnh lý nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ lớn nhất 67,8%, sau đó đến nhiễm khuẩn tiết niệu
(13,4%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (12,2%). Có 8,8%-8/112 bệnh nhân được chẩn
đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, đó đều là các trường hợp nhiễm khuẩn nặng như VPBV, viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm khuẩn hô hấp cũng là nhóm bệnh chiếm tỷ lệ lớn nhất (53,7%) trong một DUE đánh giá sử dụng imipenem tại bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội năm 2012 [14]. Điều này cho thể thấy sự tương đồng trong chỉ định imipenem đối với bệnh lý nhiễm khuẩn này ở 2 nghiên cứu. Nhiễm khuẩn hô hấp là một trong những nguyên nhân chính khiến người bệnh nhập viện, đồng thời là bệnh lý được chỉ định điều trị bằng imipenem nhiều nhất.
Với đặc điểm tuổi cao, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn (69,6%) kéo theo việc sử dụng nhiều thuốc trong đơn, thời gian điều trị kéo dài có thể tăng nguy cơ tương tác thuốc, tăng tần suất xảy ra tác dụng không mong muốn và tác động đến hiệu quả điều trị chung của bệnh nhân [34].
Về đặc điểm các vi khuẩn gây bệnh lý nhiễm khuẩn, kết quả nghiên cứu cho thấy các chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân chiếm đa số là các vi khuẩn Gram âm (90,2%) và đều có sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc đáng chú ý nhất hiện nay: Acinetobacter
baumannii (31,7%), Klebsiella pneumoniae (14,6%), Escherichia coli
68
được trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Thủy tại bệnh viện Bạch Mai (Acinetobacter baumannii
đứng hàng đầu chiếm tỷ lệ 35,4%), nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng
sự tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (Acinetobacter baumannii đứng hàng
đầu chiếm tỷ lệ 32,3%) [13], [15]. Tuy nhiên, kết quả này có sự khác biệt với báo cáo của ASAT 2006, Acinetobacter baumanii (12,2%) đứng hàng thứ 3 [3]. Điều này có thể được giải thích do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có đặt thiết bị nhân tạo (chủ yếu là catheter và đặt nội khí quản) khá cao, chiếm 26,8% mẫu nghiên cứu (30/112 bệnh nhân). Bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân thở máy cũng chiếm 11,6% (13/112 bệnh nhân).
Khi sử dụng kháng sinh, vấn đề thử thách lớn nhất với các bác sĩ lâm sàng là tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 82,6%-38/46 bệnh nhân được lấy mẫu làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng imipenem, phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế [5]. Có 8/46 bệnh nhân được làm xét nghiệm NCVK sau khi đã sử dụng imipenem, đó đều là các trường hợp diễn biến nặng, tiến triển lâm sàng không được cải thiện sau khi được chỉ định imipenem theo kinh nghiệm. Đặc biệt trong nghiên cứu, đã phân lập được 7 chủng vi khuẩn có ESBL dương tính mặc dù vẫn còn nhạy cảm với imipenem, 1/5 mẫu phân lập được chủng
Pseudomonas aeruginosa đã kháng imipenem, 7/13 mẫu phân lập được chủng
Acinetobacter baumanii đã kháng và giảm nhạy cảm với imipenem. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ Acinetobacter baumanii và Pseudomonas
aeruginosa đề kháng với imipenem (46,2% và 20%) thấp hơn so với với kết