4.2.1. Xây dựng bộ tiêu chí
Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh imipenem theo quy trình DUE tại bệnh Đa khoa tỉnh Phú Thọ được xây dựng một cách khách quan, chính thống, với sự tham gia của nhiều thành viên trực tiếp thực hiện quá trình sử dụng thuốc (bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng), đồng thời bộ tiêu chuẩn đã được thẩm định bởi Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện để có giá trị pháp lý cho việc đánh giá, phù hợp với nguyên tắc thực hiện quy trình DUE được khuyến cáo [18], [46]. Tuy nhiên, đây chỉ là bước đầu nghiên cứu áp dụng quy trình DUE cho việc đánh giá sử dụng thuốc, đặc biệt là tại một đơn vị y tế tuyến cơ sở, nên còn nhiều vấn đề cần được điều chỉnh và bộ tiêu chuẩn chỉ được xây dựng nhằm đánh giá các tiêu chí cơ bản: cơ sở chỉ định, chống chỉ định, cách dùng, giám sát ADR, tương tác thuốc và hiệu quả điều trị, dựa trên căn cứ chính là Dược thư Quốc gia Việt Nam, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất.
72
4.2.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh imipenem
4.2.2.1. Về chỉ định
Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là biện pháp chính xác nhất để lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, với nhiều trường hợp cấp tính, đe dọa đến tính mạng, việc hội chẩn theo kinh nghiệm chỉ định imipenem, căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn để xác định căn nguyên gây bệnh và có các chỉ định kịp thời ngay cả khi chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ là hết sức cần thiết.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 7 phác đồ được kê theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, còn lại 93,8% phác đồ được kê theo kinh nghiệm phản ánh thực trạng khó khăn khi áp dụng kết quả NCVK và KSĐ trong kê đơn tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ nói riêng và tại Việt Nam nói chung. 78/112 các phác đồ (23/32 phác đồ ở bệnh án có kết quả NCVK và KSĐ, 55/58 phác đồ ở các bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả KSĐ) có cơ sở chỉ định phù hợp, trong đó có 7 phác đồ chỉ định theo kết quả NCVK và KSĐ. Cơ sở chỉ định theo kết quả vi sinh trong nghiên cứu của chúng tôi (6,3% số phác đồ) lớn hơn so với nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phương trong một MUE đánh giá sử dụng C3G+C4G tại bệnh viện Hữu Nghị (2,7%) nhưng thấp hơn rất nhiều so với một MUE ceftriaxon tại Hàn Quốc năm 2009 (65,5%) [38].
4.2.2.2. Về chống chỉ định
Imipenem là một kháng sinh thuộc nhóm β-lactam, chống chỉ định cho người bệnh có tiền sử phản ứng quá mẫn với KS β-lactam. Tuy nhiên, khi đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng imipenem theo tiêu chí chống chỉ định, 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được cho là không đánh giá được do không có thông tin khai thác tiền sử về dị ứng thuốc, đặc biệt là tiền sử dị ứng kháng sinh β-lactam trong hồ sơ bệnh án. Điều này phản ánh
73
một phần về tình trạng không khai thác đầy đủ tiền sử dị ứng của bệnh nhân trong thực hành lâm sàng hiện nay của các bác sỹ điều trị nói chung cũng như các bác sỹ lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ nói riêng.
4.2.2.3. Về cách dùng và liều dùng
Về cách dùng: 99,1%-111/112 bệnh nhân có đường đưa thuốc, dung
môi pha thuốc và thời gian truyền thuốc phù hợp với tiêu chuẩn. Thời gian truyền thuốc chủ yếu là 40-60 phút (97,3%). Theo khuyến cáo của các tài liệu cũng như tiêu chuẩn trong bộ tiêu chí, nên truyền tĩnh mạch imipenem trong 20-30 phút (với liều < 500mg), 40-60 phút (với liều > 500 mg). Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, có thể cân nhắc truyền với thời gian dài hơn, chủ yếu từ 2- 3h nhằm tối ưu hóa hiệu quả của imipenem/cilastatin theo nghiên cứu của Lois S. Le đăng trên Diagnostic microbiology and infectious disease [39].
Về liều dùng: các hướng dẫn sử dụng trong tài liệu và tiêu chuẩn về liều
dùng trong bộ tiêu chí đã xây dựng đều quy định mức liều của imipenem được xác định dựa trên mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân. Kể cả ở các bệnh nhân suy giảm chức năng thận, liều hiệu chỉnh được xác định theo mức liều thông thường và Clcr. Do đó, mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân là căn cứ cơ bản để ước tính liều để từ đó áp dụng đánh giá sự phù hợp về liều dùng trên bệnh nhân, bao gồm cả các bệnh nhân cần phải hiệu chỉnh liều. Tuy nhiên, bộ tiêu chuẩn chưa xây dựng được cách xác định và phân loại mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân, dẫn đến một số bệnh nhân sẽ không đánh giá được liều phù hợp do không xác định được mức độ nhiễm khuẩn. Đây là một hạn chế của bộ tiêu chí vì chỉ cho phép đánh giá được sự phù hợp về liều dùng imipenem trên các bệnh nhân khi mức nhiễm khuẩn được đánh giá và ghi rõ trong hồ sơ bệnh án bởi bác sỹ lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận được mức độ nhiễm khuẩn của 46 trong tổng số 112 bệnh án. Đó đều là các trường hợp được ghi rõ thông tin nhiễm khuẩn nặng trong hồ sơ
74
bệnh án. Do đó, căn cứ vào bộ tiêu chí, chúng tôi chỉ đánh giá được sự phù hợp về liều dùng trong phạm vi 46 bệnh nhân.
Dựa trên tiêu chí đã xây dựng, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều dùng imipenem phù hợp là 56,5% (26/46 bệnh nhân). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Lê Phượng Thủy tại bệnh viện Bạch Mai (22,2%) [14]. Điều này có thể được giải thích do sự khác nhau về cỡ mẫu cũng như bộ tiêu chuẩn đánh giá liều dùng khác nhau ở hai nghiên cứu.
Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình cao 55,7 tuồi, số bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm gần một nửa mẫu (42%), do đó việc hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân cần phải được chú trọng hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có thông tin về cân nặng thấp (35,7% - 40/112 bệnh nhân). Trong số 31/40 bệnh nhân có chức năng thận suy giảm, phải hiệu chỉnh liều khi sử dụng imipenem chỉ có 4 bệnh nhân đánh giá được sự phù hợp về liều dùng do xác định được mức độ nhiễm khuẩn (NK nặng). Trong đó chỉ có 1 bệnh nhân được hiệu chỉnh liều phù hợp với tiêu chuẩn, 3 bệnh nhân còn lại đều có liều dùng không phù hợp do không có sự hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân. Hậu quả của việc không hiệu chỉnh liều này là kéo dài nồng độ thuốc trong máu, có thể dẫn đến quá liều hoặc gây độc với thận [63]. Điều này cho thấy việc xác định chức năng thận của bệnh nhân để chỉ định liều dùng phù hợp cần phải chú trọng hơn nữa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Trong mẫu nghiên cứu có 17 phác đồ được đánh giá là không phù hợp do được chỉ định liều 24h (1,5g/ngày) thấp hơn so với liều khuyến cáo trong bộ tiêu chuẩn (2-4g/ngày) đối với các trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng. Thực tế cho thấy 12 trong số 17 phác đồ này, bệnh nhân có tiến triển chậm về mặt triệu chứng lâm sàng.
75
4.2.2.4. Về giám sát các ADE và ADR
Việc giám sát các phản ứng bất lợi của thuốc xảy ra trong quá trình điều trị là hết sức cần thiết để đảm bảo tính an toàn của việc sử dụng thuốc, đặc biệt là các kháng sinh β-lactam. Để kiểm soát được toàn diện các ADR do β-lactam gây ra, ngoài việc theo dõi chặt chẽ các biểu hiện lâm sàng còn cần phải có các giám sát chỉ số cận lâm sàng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như trong bộ tiêu chuẩn đã xây dựng, 100% các ADE có thể xảy ra khi sử dụng imipenem đều được ghi nhận thông qua các triệu chứng lâm sàng. Điều này làm hạn chế một phần việc phát hiện các ADE liên quan có thể là ADR và chậm trễ trong xử trí khi ADR thực sự xảy ra.
4.2.2.5. Về hiệu quả điều trị
Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh imipenem cho thấy một tỷ lệ lớn các phác đồ đạt hiệu quả điều trị (78,6%). Với 69,6% - 78/112 phác đồ được chỉ định phù hợp cùng với cách sử dụng và liều dùng phù hợp ở đa số các trường hợp, hiệu quả điều trị trên cho thấy sự thành công của các phác đồ. Tuy nhiên, vẫn có 7/112 - 6,3% số bệnh án không đánh giá được hiệu quả điều trị do thông tin thu thập được không đủ để kết luận, đây là một hạn chế của nghiên cứu hồi cứu, người thu thập dữ liệu có thể không thu được các thông tin cần thiết dẫn đến có một số bệnh án không đánh giá được hiệu quả điều trị.
76
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN
1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu và sử dụng imipenem:
Qua nghiên cứu trên 112 bệnh án sử dụng imipenem/cilastatin tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, chúng tôi rút ra kết luận sau:
Trong 112 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ
42,0%. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 55,7 ± 13,3 năm. Tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới (58,9% và 41,1%). Thời gian điều trị trung bình là 16,8 ± 4,4 ngày. Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh là 16,0 ± 4,1
ngày và thời gian trung bình sử dụng imipenem là 11,8 ± 3,9 ngày.
Có 77,5% - 31/40 bệnh nhân bị suy thận. Đa số các bệnh nhân ở mức suy
thận độ I (27,5%) và độ II (47,5%). Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do các bệnh lý
về hệ hô hấp chiếm phần lớn (47,3%). Có 69,6% số bệnh nhân mắc các bệnh
mắc kèm.
Có 80,4% số bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Trong số các bệnh án
có chẩn đoán nhiếm khuẩn, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhiễm khuẩn hô hấp (67,8%), tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 8,8%.
Có 46 bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, trong
đó có 32 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn và được làm kháng sinh đồ. Vi khuẩn phân lập được chủ yếu là VK Gram (90,2%) trong đó hay gặp nhất là
Acinetobacter baumannii (31,7%), Klebsiella pneumoniae (14,6%),
Escherichia coli (14,6%), và Pseudomonas aeruginosa (12,2%).
Có 7/41 chủng vi khuẩn sinh ESBL. Trong đó Klebsiella pneumoniae có
tỷ lệ tiết ESBL cao nhất (4/6 chủng). Kết quả kháng sinh đồ cho thấy trong phạm vi nghiên cứu vi khuẩn Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli còn
77
nhạy cảm với imipenem. Đã có 6/13 chủng Acinetobacter baumannii và 1/5
chủng Pseudomonas aeruginosa kháng imipenem.
Có 45,5% số bệnh nhân sử dụng imipenem là phác đồ khởi đầu. Đa số các
phác đồ imipenem được chỉ định khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn (80,4%).
Imipenem chủ yếu được tiêm truyền tĩnh mạch trong thời gian 40-60 phút,
dung môi pha là các dung dịch đẳng trương NaCl 9‰ và Glucose 5%.
Phác đồ phối hợp imipenem với một kháng sinh khác chiếm tỷ lệ cao nhất
(70,6% trong phác đồ khởi đầu và 70,4% trong phác đồ thay thế). Phác đồ được phối hợp nhiều nhất là giữa imipenem/ciclastatin với quinolon (39,2% trong phác đồ khởi đầu và 39,3% trong phác đồ thay thế).
2. Xây dựng bộ tiêu chí và áp dụng đánh giá sử dụng imipenem
Xây dựng được bộ tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh imipenem theo quy trình DUE tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Áp dụng đánh giá sử dụng imipenem dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng:
69,6 % -78/112 phác đồ có chỉ định phù hợp với tiêu chuẩn.
100% các phác đồ không đánh giá được về sự phù hợp với tiêu chuẩn chống chỉ định.
Chỉ có 46 phác đồ tương ứng 41,1% số phác đồ đánh giá được tính phù hợp về liều lượng theo bộ tiêu chí đã xây dựng. Trong đó 56,5% số phác đồ có liều sử dụng phù hợp.
12 ADE có biểu hiện giống ADR đã biết của imipenem.
78,6% số bệnh án đạt hiệu quả điều trị, 15,2% số bệnh án không đạt hiệu
78
ĐỀ XUẤT
Ghi đầy đủ thông tin cân nặng, mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong
bệnh án.
Khi đã chỉ định bệnh nhân sử dụng imipenem thì phải có thông tin khai thác về tiền sử dị ứng thuốc đặc biệt là dị ứng kháng sinh β-lactam và phải làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem hiện tại chưa xây dựng được tiêu
chuẩn đánh giá mức độ nặng của nhiễm khuẩn. Do đó cần tiếp tục nghiên cứu xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá imipenem trong đó có tiêu chuẩn đánh giá mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân, từ đó làm căn cứ đánh giá liều dùng phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ Y Tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, chuyên luận Imipenem,
Nhà xuất bản Y học.
2. Bộ Y Tế (2007), Dược lý học tập 2, tr.132-133, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Bộ Y Tế (2007), Nghiên cứu ASTS năm 2006.
4. Bộ Y Tế (2003), Bài giảng Bệnh học, tr. 144-145, Trường đại học Dược Hà Nội, Bộ môn Dược lâm sàng.
5. Bộ Y Tế - Vụ điều trị (2006), Quy định số 7654/BYT-ĐTr về việc sử
dụng cephalosporin và carbapenem.
6. Nguyễn Thanh Hiền (2012), Đánh giá việc sử dụng kháng sinh
carbapenem trên bệnh nhân điều trị tại phòng hồi sức tích cực bệnh
viện Việt Đức, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà
Nội.
7. Merck Sharp & Dohme Corp. TIENAM I.V (Imipenem và cilastatin
natri, MSD), Tờ hướng dẫn sử dụng.
8. Khuất Tuyết Na (2010), Khảo sát tình hình sử dụng meropenem trên
các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương,
Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội.
9. Nguyễn Hải Nam (2011), Liên quan cấu trúc và tác dụng sinh học, Trường Đại học Dược Hà Nội.
10. Nhóm nghiên cứu Quốc gia của GARP-Việt Nam (2010), Phân tích
thực trạng: Sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam.
11. Đồng Thị Xuân Phương (2011), Đánh giá sử dụng kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3 + 4 tại bênh viện Hữu Nghị, Khóa luận tốt
12. Nguyễn Thái Sơn (2009), Nghiên cứu đặc điểm kháng kháng sinh của các vi khuẩn sinh ESBL phân lập được tại Bệnh viện 103 giai đoạn
2007 - 2009, Báo cáo nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện 103.
13. Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự (2010), Khảo sát tình hình đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn tại khoa hồi sức tích cực và chống độc Bệnh Viện cấp
cứu Trưng Vương Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương.
14. Lê Phượng Thủy (2012), Xây dựng bộ tiêu chí và áp dụng đánh giá thí
điểm tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại bệnh viện
Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Trường Đại Học Dược Hà
Nội.
15. Nguyễn Thị Hồng Thủy (2010), Sử dụng chỉ số dược động học/dược lực học để đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh imipenem trên bệnh nhân lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục tại Khoa hồi sức tích cực -
Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp II, Trường
Đại học Dược Hà Nội.
16. Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS (2010), "Nghiên cứu đa
trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram (-) dễ mọc: kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt nam", Tạp
chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2(14), pp. 279-286.
17. Nguyễn Thị Vinh và cộng sự (2006), "Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006", Thông tin dược lâm sàng, tập 10, tr.24-32.
TIẾNG ANH
18. AHSP (1993), Medication Use Evaluation.
19. Bogaert D., et al (2002), "Molecular epidemiology of pneumococcal carriage among children with upper respiratory tract infections in Hanoi, Vietnam", J Clin Microbiol, 40(11), pp. 3903-3908.
20. Dilay L., Zhanel G.G., Wiebe R., et al (2007), "Comparative review of