3.2.1. Xây dựng các tiêu chí chung cần đánh giá
Dựa trên các tài liệu về đánh giá sử dụng thuốc đã thu thập được, chúng tôi xây dựng bộ khung các tiêu chí chung dựa theo 2 tài liệu: hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới cho Hội đồng thuốc và điều trị (Drug and therapeutics
committees: a practical guide (World health organization, 2004)) và
Medication usage evaluation (Insight therapeutic, 2009)[21], [66]:
Bảng 3.21. Các tiêu chí chung
STT Tiêu chí chung
1 Chỉ định, chống chỉ định
2 Liều dùng ban đầu, liều duy trì, liều tối đa, khoảng liều, chỉnh liều 3 Báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc
4 Theo dõi nồng độ (nếu cần) 5 Tác dụng không mong muốn 6 Tương tác thuốc
7 Hiệu quả điều trị 8 Giáo dục bệnh nhân
Dựa trên tình hình thực tế, chúng tôi xác định bộ khung tiêu chí chung như bảng sau:
Bảng 3.22. Bộ khung các tiêu chí chung đánh giá sử dụng imipenem
STT Tiêu chí chung
1 Chỉ định
2 Chống chỉ định
3 Sử dụng (liều dùng, cách dùng)
4 Tác dụng không mong muốn, giám sát 5 Tương tác thuốc, giám sát
51
3.2.2. Xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí
Sau khi đã thiết lập được bộ tiêu chí chung cần đánh giá, chúng tôi tiến hành xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí dựa trên các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Việt Nam và thế giới. Hiện nay, có rất nhiều tài liệu hướng dẫn chỉ định cũng như các sử dụng kháng sinh imipenem. Tuy nhiên, thông tin trong các tài liệu đôi khi thiếu tính thống nhất. Do đó chúng tôi căn cứ chính trên 2 tài liệu chính là tờ HDSD của thuốc phát minh (Tienam của nhà sản xuất MSD) và Dược thư quốc gia Việt Nam, cũng như các quy định về sử dụng imipenem của Bộ Y Tế, sau đó đối chiếu với các HDSD kháng sinh khác để xây dựng các tiêu chí đánh giá. Cơ sở xây dựng các tiêu chí và nội dung chi tiết cho từng tiêu chí được trình bày trong bảng 3.23:
52
Bảng 3.23. Tiêu chí và cơ sở xây dựng DUE
Tiêu chí Cơ sở xây dựng
CHỈ ĐỊNH
1. Bộ Y Tế - Vụ điều trị, Quy định số 7654/BYT-ĐTr về việc sử dụng cephalosporin và carbapenem, 2006
2. Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất (Tienam của MSD) đã được Cục quản lý Dược phê duyệt.
3. Dược thư quốc gia Việt Nam, 2009.
4. Hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp - Bộ Y Tế, 2006.
5. Antibiotic esentials, 2010.
6. Sanford guide to antimicrobial therapy, 2010.
7. Medication usage evaluation, Insight Therapeutic LLC.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất 2. Dược thư quốc gia Việt Nam, 2009.
3. Medication usage evaluation, Insight Therapeutic LLC.
SỬ DỤNG
A. Liều dùng:
1. Dược thư quốc gia Việt Nam, 2009 2. Tờ HDSD của nhà sản xuất.
B. Cách dùng: bao gồm đường dùng và dung môi pha thuốc: Tờ HDSD của nhà sản xuất.
GIÁM SÁT
A. Ghi nhận các ADE:
1. Tờ HDSD của nhà sản xuất.
2. Medication usage evaluation, Insight Therapeutic LLC. B. Giám sát tương tác thuốc:
1. Tờ HDSD của nhà sản xuất
2. Stockley’s drug interaction 8th edition, 2007.
53
3.2.2.1. Xây dựng tiêu chí đánh giá về chỉ định
Chúng tôi xây dựng tiêu chí chỉ định imipenem trong trường hợp có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ căn cứ theo quy định của Bộ Y Tế (TL1). Các chỉ định phù hợp trong trường hợp này bao gồm:
+ Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) kháng oxacillin, vancomycin (không dùng cephalosporin các thế hệ 1, 2, 3, 4), còn nhạy cảm với imipenem. + Các trực khuẩn Gram-âm kháng cephalosporin thế hệ 3 hoặc được xác định có ESBL.
Trường hợp không có kết quả kháng sinh đồ, do không có thông tin trong Quy định của Bộ Y Tế nên căn cứ chính để xây dựng các tiêu chí về chỉ định là tờ hướng dẫn sử dụng thuốc phát minh đã được Cục quản lý Dược Việt Nam phê duyệt (HDSD Tienam của nhà sản xuất MSD) và Dược thư quốc gia Việt Nam. Sau đó đối chiếu các chỉ định này với các hướng dẫn điều trị trong các tài liệu tham khảo còn lại. Nếu chỉ định nào xuất hiện đồng thời trong tờ HDSD thuốc, Dược thư và một trong các tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh còn lại thì được coi là chỉ định phù hợp của bộ tiêu chí.
54
Bảng 3.24. Chỉ định của Imipenem trong các tài liệu
Chỉ định trong tờ HDSD (TL2), Dược thư (TL3) TL7 TL4 Điều trị theo kinh nghiệm Chỉ định thay thế TL5 TL6 TL5 TL6 Nhiễm khuẩn trong ổ bụng Viêm tụy cấp - - -
Nhiễm khuẩn túi mật,
đường mật - - - Áp xe tụy, áp xe gan - - - (áp xe tụy) (áp xe gan) Áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc - - - Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (viêm phổi) VPBV - - - VP nặng mắc phải tại cộng đồng - - - - VAP - - Nhiễm khuẩn phụ khoa
Viêm màng ối, xảy thai nhiễm khuẩn
- - - -
Viêm tử cung, tĩnh mạch
vùng chậu - - - -
Nhiễm khuẩn huyết (TL2) - - -
Nhiễm khuẩn đường niệu dục - - - -
Nhiễm khuẩn khớp và xương Viêm đĩa đệm đốt sống nhiễm khuẩn - - Viêm khớp mủ, viêm khớp nhiễm khuẩn - - - - -
Viêm xương tủy xương - - - - -
Nhiễm khuẩn da
và mô mềm
Nhiễm trùng mô tế bào sâu
-
Nhiễm khuẩn nặng
trong ĐTĐ -
55 Ghi chú:
Bộ Y Tế - Vụ điều trị, Quy định số 7654/BYT-ĐTr về việc sử dụng cephalosporin và carbapenem, 2006: TL1
Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất: TL2 Dược thư quốc gia Việt Nam, 2009: TL3
Hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp - Bộ Y Tế, 2006: TL4 Antibiotic esentials, 2010: TL5
Sanford guide to antimicrobial therapy, 2010: TL6
Medication usage evaluation, Insight Therapeutic LLC: TL7
Chỉ định thay thế: là chỉ định khi thất bại với phác đồ kháng sinh trước (đã sử dụng đến CG 3,4 và đánh giá đáp ứng qua hội chẩn)
: được chỉ định imipenem
- : chỉ định thuốc không phải imipenem Để trống: không có thông tin
Nhiễm khuẩn huyết (TL2), viêm nội tâm mạc (TL2): Các chỉ định nhiễm khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc chỉ có trong TL2, không có trong TL3
Nhận xét: Có sự thống nhất trong chỉ định giữa tờ HDSD của nhà sản xuất và Dược thư quốc gia Việt Nam, trừ trường hợp nhiễm khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc. Thông tin từ các tài liệu còn lại có sự khác nhau nhưng tỷ lệ thống nhất cao trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới bao gồm viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP). Dựa trên các thông tin xây dựng được về chỉ định của imipenem như trên, chúng tôi đưa ra bảng tiêu chí các chỉ định (phụ lục 2) và bảng tiêu chí đánh giá tính phù hợp của chỉ định imipenem (phụ lục 4).
3.2.2.2. Xây dựng tiêu chí về chống chỉ định
Các tiêu chí về chống chỉ định của imipenem (phụ lục 4) bao gồm toàn bộ các chống chỉ định được nêu trong các tài liệu tham khảo.
56
Bảng 3.25. Chống chỉ định của imipenem trong các tài liệu tham khảo
Căn cứ Chống chỉ định
Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất
Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc
Dược thư quốc gia Quá mẫn với imipenem-cilastatin hoặc các thành phần khác
Medication usage evaluation, Insight Therapeutic
Dị ứng với impenem hoặc cilastatin, bệnh nhân có tiền sử dị ứng với beta-lactams cũng có thể dị ứng với imipenem.
3.2.2.3. Xây dựng tiêu chí về sử dụng
Tiêu chí về liều dùng:
Xác định tổng liều (g/ngày) dựa vào các tài liệu tham khảo đã chọn: các hướng dẫn điều trị được sử dụng làm căn cứ xây dựng tiêu chí về liều dùng đều thống nhất ở mức liều chuẩn của imipenem đối với người có chức năng thận bình thường như trong bảng 3.26:
Bảng 3.26. Tổng liều hàng ngày của imipenem (g/ngày)
Mức độ nặng của nhiễm khuẩn Liều (mg của imipenem) Khoảng cách giữa các liều Tổng liều trong ngày Nhẹ 250 mg 6 giờ 1 g Trung bình 500 mg 1000 mg 8 giờ 12 giờ 1,5 g 2 g Nặng – vi khuẩn hoàn toàn nhạy cảm 500 mg 6 giờ 2 g Nặng và/hoặc đe dọa đến tính mạng –
do vi khuẩn ít nhạy cảm hơn (chủ yếu 1 số chủng P.aeruginosa) 1000 mg 1000 mg 8 giờ 6 giờ 3 g 4 g
Nhận xét: Kết quả hướng dẫn liều dùng trong 2 tài liệu được sử dụng làm căn cứ chính để xây dựng tiêu chí đều dựa trên vào mức độ nhiễm khuẩn
57
để xác định tổng liều dùng trong ngày (g/ngày), trong đó tùy mức độ nặng của nhiễm khuẩn, liều dùng có thể từ 1-4 g/ngày, liều tối đa 4g/ngày.
Xác định liều hiệu chỉnh theo Clcr và thể trọng: Liều dùng imipenem cần được hiệu chỉnh ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm. Chúng tôi xác định liều dùng imipenem trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận căn cứ vào tổng liều hàng ngày đã xác định ở trên và hướng dẫn điều chỉnh liều trong tờ HDSD của nhà sản xuất (phụ lục 3).
Bảng tiêu chí đánh giá liều dùng phù hợp của imipenem được trình bày trong phụ lục 4.
Tiêu chí về cách dùng (đường dùng, dung môi pha thuốc)
Căn cứ vào căn cứ vào tờ HDSD của nhà sản xuất, chúng tôi đưa ra bảng đường dùng, cách dùng và dung môi pha thuốc hợp lý của imipenem (phụ lục 4).
3.2.2.4. Xây dựng tiêu chí về giám sát sử dụng
Ghi nhận các ADE
Các ADE có thể gặp liên quan đến sử dụng imipenem bao gồm các tác dụng không mong muốn được khuyến cáo trong trong tờ HDSD của nhà sản xuất và các TDKMM có trong tài liệu Medication usage evaluation, Insight Therapeutic. Bảng các ADE có thể gặp được trình bày trong phụ lục 4.
Giám sát tương tác thuốc
Các tiêu chí về tương tác thuốc được xây dựng bao gồm toàn bộ các tương tác thuốc có thể xảy ra được nêu trong các tài liệu tham khảo. Một cặp tương tác thuốc, dù đã xảy ra hậu quả hay chưa, được coi là có giám sát khi giám sát một trong các chỉ tiêu của tiêu chí (phụ lục 4).
3.2.2.5. Xây dựng tiêu chí về hiệu quả điều trị
Xây dựng các chỉ tiêu căn cứ vào tài liệu Medication usage evaluation, Insight Therapeutic (phụ lục 4).
58
3.2.3. Phê duyệt bộ tiêu chí
Sau khi xây dựng được bộ tiêu chí, chúng tôi tiến hành trình Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ phê duyệt cho phép áp dụng bộ tiêu chí để đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh imipenem tại bệnh viện.
3.3. Đánh giá sử dụng imipenem theo bộ tiêu chí đã được phê duyệt 3.3.1. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định
Chúng tôi tiến hành đánh giá tính phù hợp của chỉ định kháng sinh imipenem ở các bệnh án có kết quả nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ hoặc các bệnh án được chẩn đoán nhiễm khuẩn và có ghi rõ vị trí nhiễm khuẩn. Đối với các trường hợp còn lại, do không rõ lý do sử dụng hoặc không có chẩn đoán cụ thể về vị trí nhiễm khuẩn, chúng tôi không tiến hành đánh giá.
Tiêu chí cụ thể đánh giá tính phù hợp của chỉ định kháng sinh imipenem được nêu rõ trong phụ lục 2 và phụ lục 4.
3.3.1.1. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định ở các bệnh án có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ
Trong số 112 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, có 46 bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. Trong đó có 32 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn và được làm kháng sinh đồ. Kết quả đánh giá tính phù hợp của chỉ định imipenem được thể hiện trong bảng 3.27.
59
Bảng 3.27. Đánh giá chỉ định imipenem ở bệnh án có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Phù hợp
Lựa chọn theo kết quả KSĐ 7 21,9
Lựa chọn phù hợp với kết quả KSĐ 16 50,0 Không phù
hợp
Lựa chọn không theo kết quả KSĐ 0 0 Lựa chọn không phù hợp với kết quả KSĐ 8 25,0 Không rõ Không có kết quả KSĐ với imipenem 1 3,1
Tổng 32 100,0
Nhận xét: Số lượng bệnh nhân được kê đơn theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ chiếm tỷ lệ thấp (7 trên 112 bệnh nhân, chiếm 6,3%). Trong số các bệnh nhân có kết quả NCVK và KSĐ, chỉ có 1 chỉ định được cho là không rõ do không có thông tin về imipenem trong kết quả NCVK và KSĐ trả về khoa lâm sàng.
3.3.1.2. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định imipenem ở các bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả kháng sinh đồ
Trong số 112 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, có 22 bệnh nhân có dấu hiện nhiễm khuẩn mà không được chẩn đoán nhiễm khuẩn, 90 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn trong đó có 32 bệnh nhân có kết quả NCVK và KSĐ. Với 58 bệnh nhân kê theo kinh nghiệm còn lại, chúng tôi tiến hành so sánh các chỉ định với bộ tiêu chuẩn. Sự phù hợp về chỉ định của các phác đồ kinh nghiệm so với bộ tiêu chuẩn được trình bày trong bảng 3.28.
60
Bảng 3.28. Đánh giá chỉ định imipenem ở các bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả kháng sinh đồ
Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Phù hợp 55 94,8
Không phù hợp 3 5,2
Tổng 58 100,0
Nhận xét: Phần lớn các phác đồ kê theo kinh nghiệm có chỉ định phù hợp (94,8%). Nguyên nhân không phù hợp do các chỉ định nhiễm khuẩn không nằm trong tiêu chuẩn bao gồm 3 bệnh nhân (chiếm 5,2%) trong đó có 2 bệnh nhân được chẩn đoán viêm đường hô hấp trên, 1 bệnh nhân được chẩn đoán NK đường hô hấp không phải viêm phổi.
3.3.2. Đánh giá về chống chỉ định
Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng imipenem trên các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu theo tiêu chuẩn về chống chỉ định, chúng tôi thu được kết quả như bảng 3.29.
Bảng 3.29. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng imipenem theo tiêu chí về chống chỉ định
Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Phù hợp 0 0
Không phù hợp 0 0
Không đánh giá được 100 100
Tổng 100 100,0
Nhận xét: Toàn bộ các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu đều không có thông tin về tiền sử dị ứng β-lactam trong bệnh án.
61
3.3.3. Đánh giá tính phù hợp về sử dụng imipenem
3.3.3.1. Đánh giá chế độ liều
Theo bộ tiêu chí đã được xây dựng, liều dùng của bệnh nhân được xác định căn cứ trên mức độ nặng của nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, bộ tiêu chí chưa xây dựng được cách phân loại mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân, do đó, chúng tôi chỉ tiến hành đánh giá sự phù hợp về chế độ liều imipenem trên các bệnh nhân có mức độ nhiễm khuẩn được ghi rõ trong hồ sơ bệnh án bởi Bác sỹ điều trị. Các trường hợp còn lại, do không xác định được mức độ nhiễm khuẩn để từ đó xác định liều dùng phù hợp, chúng tôi không tiến hành đánh giá.
Thống kê thông tin về các chế độ liều theo mức độ nhiễm khuẩn trong 112 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả sự phân bố các chế độ liều của bệnh nhân như bảng 3.30.
Bảng 3.30. Phân bố các chế độ liều theo mức độ nhiễm khuẩn
Liều dùng Mức độ NK 0,5q12 0,5q8 0,5q6 0,5q4 1q12 1q8 1q6 Số bệnh nhân N (%) Nhẹ Trung bình Nặng 17 25 2 2 46 (41,1) Không rõ 8 42 3 5 8 66 (58,9) Tổng 112 (100,0)
62
Ghi chú: Trong bảng 3.30, ký hiệu AqB là A gam mỗi B giờ.
Nhận xét: Trong số 112 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, chỉ ghi nhận được 46 bệnh nhân có mức độ nhiễm khuẩn nặng, chiếm tỷ lệ 41,1%.
Dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng, chúng tôi tiếp tục tiến hành đánh giá tính phù hợp về liều dùng của kháng sinh imipenem ở 46 bệnh án nhiễm khuẩn nặng này. Chúng tôi đánh giá liều dùng trên 2 nhóm bệnh nhân: Nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường sử dụng liều thông thường và nhóm bệnh nhân phải sử dụng liều hiệu chỉnh do suy giảm chức năng thận.
Liều dùng được xác định phù hợp ở 2 yếu tố: Liều 24 giờ phù hợp và nhịp đưa thuốc phù hợp. Sự phù hợp về liều dùng của imipenem được thể