Hiện nay, các nghiên cứu cũng như việc áp dụng qui trình DUE vào thực tế là một phần trong các hoạt động “Chăm sóc Dược” được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe tại nhiều nước trên thế giới. Đối với nhiều nước, đánh giá sử dụng thuốc là một công việc thường quy trong BV và ở mỗi BV danh mục thuốc cần phải đánh giá sử dụng là khác nhau do đặc điểm sử dụng thuốc riêng của mỗi BV. Các thuốc thường được đánh giá sử dụng là các kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh mới, các thuốc có giá thành cao, thuốc được sử dụng nhiều hay thuốc có khoảng điều trị hẹp [52], [59].
Ở Việt Nam, các hoạt động đánh giá sử dụng thuốc diễn ra thường xuyên, nhưng mới chỉ diễn ra trên từng thuốc riêng lẻ, việc tổ chức và pháp lý hóa thành một chương trình như DUE thì chưa thực sự được chú trọng. Riêng với nhóm thuốc kháng sinh, trước tình hình lạm dụng và nguy cơ kháng
29
kháng sinh tăng cao ở Việt Nam, theo nhóm nghiên cứu quốc gia Việt Nam trong chương trình hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh (GRAP), việc áp dụng chương trình đánh giá sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện được coi là một trong những giải pháp quan trọng nhằm kiểm soát tình trạng kháng thuốc [10]. Phương pháp đánh giả sử dụng thuốc DUE đã bước đầu được áp dụng đối với một số kháng sinh như nghiên cứu “Đánh giá sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 + 4 tại bênh viện Hữu Nghị” hay nghiên cứu “Xây dựng bộ tiêu chí và áp dụng đánh giá thí điểm tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại bệnh viện Bạch Mai” [11], [14].
30
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của tất cả các bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2012 đến ngày 31/12/2012, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh imipenem.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Thời gian sử dụng imipenem không quá 3 ngày.
2.1.3. Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: toàn bộ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. Phương pháp lấy mẫu: Lập danh sách tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn từ phần mềm quản lý thuốc của bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ. Sau đó thu thập thông tin từ bệnh án của bệnh nhân lưu tại Kho lưu trữ bệnh án - phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Các thông tin được ghi lại trong phiếu khảo sát chung (phụ lục 1).
Kết quả cỡ mẫu nghiên cứu: 112 bệnh án thỏa mãn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh Imipenem
2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên những thông tin dữ liệu được ghi chép trong bệnh án của các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn.
31
2.2.1.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Đặc điểm chung: tuổi, giới tính, thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng imipenem.
Đặc điểm chức năng thận: chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá thông qua hệ số thanh thải creatinin (Clcr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockroft và Gault:
Clcr nam = Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam
Đơn vị Scr: mg/dl
Scr (mg/dl) = Scr (μmol/l)/88,4
Trong đó: Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)
Scr: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl, μmol/l)
T: Tuổi (năm)
P: Khối lượng cơ thể (kg)
Các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu được phân nhóm theo các mức Clcr dùng làm căn cứ hiệu chỉnh liều và mức độ suy thận của bệnh nhân như sau [4], [7]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 2.1. Phân nhóm bệnh nhân theo Clcr
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Mức độ suy thận Độ I Độ II Độ IIIa Độ IIIb Độ IIIb Độ IV Clcr ≥71 70-61 60-41 40-21 20-11 10-6 5 ≤4
Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính - Bệnh mắc kèm.
Bệnh nhiễm khuẩn.
Vi khuẩn phân lập và mức độ nhạy cảm với imipenem.
(140-T) x P Scr x 72
32
Đặc điểm sử dụng thuốc: vị trí của imipenem trong lựa chọn kháng sinh (phác đồ khởi đầu, phác đồ thay thế), phác đồ điều trị dùng imipenem (đơn độc, phối hợp), cách dùng (liều dùng, đường dùng).
2.2.2. Mục tiêu 2: Đánh giá sử dụng kháng sinh imipenem dựa trên bộ tiêu chuẩn DUE tiêu chuẩn DUE
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp DUE (theo WHO). Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem theo tiêu chuẩn DUE phù hợp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ và áp dụng đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh imipenem trong điều trị tại bệnh viện theo bộ tiêu chuẩn DUE đã xây dựng.
2.2.2.2. Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh imipenem
Qui trình xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc cho bệnh viện tiến hành theo ba bước như sau: xác định các tiêu chí chung cần đánh giá, xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí, phê duyệt bộ tiêu chí.
Bước 1. Xác định các tiêu chí chung cần đánh giá:
- Thu thập các tài liệu hướng dẫn đánh giá sử dụng thuốc. - Xác định các tiêu chí chung cần đánh giá.
Bước 2. Xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí:
- Thu thập các tài liệu:
+ Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh imipenem chuẩn trong và ngoài nước. + Các tài liệu về thông tin thuốc.
- Dựa trên các tài liệu thu thập được, hoàn thiện thông tin chi tiết vào bộ tiêu chí.
Bước 3. Phê duyệt bộ tiêu chí:
Sau khi hoàn thiện xong bộ tiêu chí, tiến hành xin ý kiến và sự phê duyệt của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho phép áp dụng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem tại bệnh viện.
33
2.2.2.3. Đánh giá sử dụng thuốc dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng
Qui trình đánh giá
Từ những thông tin thu thập được trong bệnh án theo phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1), tiến hành đánh giá theo bộ tiêu chí trên từng bệnh án theo các mức độ phù hợp và không phù hợp với tiêu chí. Cụ thể như sau :
Cơ sở và chỉ tiêu đánh giá
Cơ sở đánh giá:
Cơ sở đánh giá sử dụng thuốc là bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc đã được Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt (phụ lục 4).
Chỉ tiêu đánh giá:
Đánh giá phù hợp về chỉ định (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đánh giá phù hợp về chống chỉ định
Đánh giá sử dụng:
Đánh giá phù hợp về chế độ liều
Đánh giá phù hợp về cách dùng (đường dùng và dung môi pha thuốc)
Đánh giá giám sát sử dụng:
Các ADE được ghi nhận
Đánh giá giám sát tương tác thuốc
Đánh giá về hiệu quả điều trị
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được xử lí bằng thống kê Excel 2013 và phần mềm SPSS 16.0 (Statistical Package for Social Sciences).
34
CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thống kê các kết quả thu được từ 112 bệnh án của các bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính, thời gian điều trị
Một số đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thống kê trong bảng 3.1:
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian điều trị của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm chung Số BN Tỷ lệ (%) Tổng Giới tính Nam 66 58,9 112 Nữ 46 41,1 Nhóm tuổi 16-18 1 0,9 112 19-59 64 57,1 ≥60 47 42,0
Tuổi trung bình (±SD) (năm) 55,7 ± 13,3
Thời gian điều trị TB (min-max) (ngày) 16,8 ± 4,4 (8-30) Thời gian sử dụng kháng sinh TB (ngày) 16,0 ± 4,1 (7-28) Thời gian sử dụng imipenem TB (min-max) 11,8 ± 3,9 (5-20)
35
Nhận xét: Trong 112 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có 66 bệnh nhân nam và 46 bệnh nhân nữ. Tỷ lệ nam/nữ trong mẫu nghiên cứu là 1,4. Trong mẫu chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân nam 18 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân thuộc diện người cao tuổi (≥ 60 tuổi) tương đối cao (42,0%). Bệnh nhân cao tuổi nhất là 92 tuổi và tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 55,7 ± 13,3 năm.
Thời gian điều trị trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 16,8 ngày. Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh là 16,0 ngày, gần bằng thời gian điều trị trung bình. Kết quả cho thấy bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong hầu hết thời gian nằm viện. Thời gian sử dụng imipenem trung bình là 11,8 ngày, chứng tỏ imipenem được dùng trong phần lớn thời gian điều trị.
3.1.2. Đặc điểm chức năng thận
Imipenem có tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính rất lớn, cần phải hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Vì vậy, việc đánh giá chức năng thận của bệnh nhân là điều cần thiết, đặc biệt đối với đối tượng người cao tuổi. Chúng tôi khảo sát đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo 2 chỉ tiêu như sau:
3.1.2.1. Dựa trên giá trị creatinin huyết thanh đầu tiên
Thông thường, các bệnh nhân ngày đầu nhập viện sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm thường quy, trong đó có xét nghiệm creatinin huyết thanh. Trong 112 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều được làm xét nghiệm này. Đặc điểm giá trị creatinin huyết thanh được thể hiện trong bảng 3.2.
36
Bảng 3.2. Chức năng thận của bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết thanh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bình thường ≤ 120µmol/l (nam) ≤ 100 µmol/l (nữ) Bất thường > 120 µmol/l (nam) > 100 µmol/l (nữ) Tổng số Nam 48 16 64 Nữ 38 10 48 Tổng 86 (76,8%) 26 (23,2%) 112 (100%)
Nhận xét: Căn cứ vào nồng độ creatinin huyết thanh, có thể thấy có 26 bệnh nhân (chiếm 23,2%) có nồng độ creatinin cao hơn bình thường.
3.1.2.2. Dựa trên hệ số thanh thải creatinin
Trong tổng số 112 bệnh nhân được nghiên cứu, chỉ có 40 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 35,7%) có đồng thời thông tin về giá trị xét nghiệm creatinin huyết thanh và trọng lượng cơ thể. Chúng tôi tiến hành xác định hệ số thanh thải creatinin (Clcr) theo công thức Cockroft & Gault trên những bệnh nhân này và thu được kết quả Bảng 3.3. phân nhóm theo các mức Clcr làm căn cứ hiệu chỉnh liều.
Bảng 3.3. Phân nhóm bệnh nhân theo hệ số thanh thải creatinin
Nhóm BN Mức độ suy thận Clcr (mL/phút) Số lượng Tỷ lệ (%) Nhóm I Chức năng thận bình thường ≥71 5 12,5 Nhóm II Chức năng thận bình thường 61-70 4 10,0 37,5 Suy thận độ I 41-60 11 27,5 Nhóm III Suy thận độ II 21-40 19 47,5 Nhóm IV Suy thận độ IIIa 11-20 1 2,5 2,5 Suy thận độ IIIb 6-10 0 0,0 Nhóm V Suy thận độ IIIb 5 0 0,0 0,0 Suy thận độ IV ≤4 0 0,0 Tổng 40 100,0
37
Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân, các bệnh nhân phải hiệu chỉnh liều thuộc nhóm III chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%), sau đó là các bệnh nhân thuộc nhóm II (37,5%). Về chức năng thận, chỉ có 22,5% bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Phần lớn các bệnh nhân ở mức suy thận độ II (47,5%) và độ I (27,5%). Không có bệnh nhân nào ở mức độ suy thận nặng (giai đoạn IIIb, IV).
3.1.3. Chẩn đoán khi vào viện
3.1.3.1. Bệnh chính
Thống kê chẩn đoán chính khi vào viện của bệnh nhân theo các mã bệnh lý ICD, chúng tôi thu được kết quả sau:
Bảng 3.4. Đặc điểm chẩn đoán chính khi vào viện của bệnh nhân
STT Mã ICD Nhóm bệnh lý N %
1 A,B Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh 3 2,7
2 C Khối u 1 0,9
3 D Bệnh máu, cơ quan tạo máu và rối loạn miễn dịch 1 0,9
4 E Bệnh nội tiết 3 2,7 5 I Bệnh hệ tuần hoàn 9 8,0 6 J Bệnh hệ hô hấp 53 47,3 7 K Bệnh hệ tiêu hóa 19 16,9 8 L Bệnh da và mô dưới da 3 2,7 9 N Bệnh hệ tiết niệu-sinh dục 17 15,2 10 S,T Chấn thương 3 2,7 Tổng 112 100,0
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do các bệnh lý về hệ hô hấp chiếm phần lớn (47,3%). Theo sau là các nhóm bệnh hệ hệ tiêu hóa (16,9%), hệ tiết niệu sinh dục (15,2%), và hệ tuần hoàn (8,0%); các nhóm bệnh lý còn lại chiếm 12,6%.
38
3.1.3.2. Bệnh mắc kèm
Trong tổng số 112 bệnh nhân, có 78 bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm 69,6%. Phân bố bệnh nhân theo số lượng bệnh mắc kèm được trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3.5. Đặc điểm số bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu
Số bệnh mắc kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 38 48,7 2 25 32,1 3 13 16,6 4 2 2,6 Tổng 78 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có 1 và 2 bệnh mắc kèm chiếm phần lớn (80,8%). Các bệnh nhân mắc kèm từ 3 bệnh trở lên chiếm tỷ lệ 19,2%. Cá biệt, có 2 bệnh nhân có đến 4 bệnh mắc kèm (2,6%).
3.1.4. Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
3.1.4.1. Các chẩn đoán nhiễm khuẩn
Khảo sát các chẩn đoán nhiễm khuẩn trong 112 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như bảng 3.6.
Bảng 3.6. Đặc điểm số bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Chẩn đoán nhiễm khuẩn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Có 90 80,4
Không 22 19,6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng 112 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh nhiễm khuẩn là 80,4%. Toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn chỉ mắc 1 bệnh nhiễm khuẩn. Tỷ lệ bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn khá cao
39
19,6%. Trên thực tế, tỷ lệ này bao gồm các trường hợp có ghi chép về tình trạng nhiễm khuẩn trong phần diễn biến điều trị nhưng ghi thiếu trong chẩn đoán ra/vào viện và các trường hợp có dấu hiệu nhiễm khuẩn nhưng không có chẩn đoán.
Tiếp tục thống kê các dạng nhiễm khuẩn trong 90 bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn, chúng tôi thu được kết quả phân bố các chẩn đoán nhiễm khuẩn như trong bảng 3.7
Bảng 3.7. Các dạng nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Dạng nhiễm khuẩn CĐ chính CĐ mắc kèm Tổng
N % N % N %
Nhiễm khuẩn da và mô mềm 3 3,3 1 1,1 4 4,4 Nhiễm khuẩn đường hô hấp 51 56,7 10 11,1 61 67,8 Nhiễm khuẩn thận tiết niệu 6 6,7 6 6,7 12 13,4 Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa 10 11,1 1 1,1 11 12,2
Nhiễm khuẩn khác 1 1,1 1 1,1 2 2,2
Tổng 71 78,9 19 21,1 90 100,0
Nhận xét: Trong các mẫu nghiên cứu có chẩn đoán nhiễm khuẩn, đa số bệnh lý nhiễm khuẩn đóng vai trò là chẩn đoán chính (78,9%). Chỉ có 21,1% các chẩn đoán nhiễm khuẩn là bệnh mắc kèm. Các nhiễm khuẩn đường hô hấp là nhóm nhiễm khuẩn nhiều nhất, chiếm 67,8%.
3.1.4.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện
Thống kê 90 bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn, chúng tôi ghi nhận được 8 trường hợp có thông tin nhiễm khuẩn bệnh viện. Sự phân bố các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện được thể hiện trong bảng 3.8.
40
Bảng 3.8. Các bệnh nhiễm khuẩn BV ghi trong mục chẩn đoán của bệnh án
Chẩn đoán Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Viêm phổi bệnh viện 3 37,5
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) 2 25,0
Nhiễm khuẩn vết mổ 2 25,0
Nhiễm khuẩn huyết 1 12,5
Tổng 8 100,0
Nhận xét: Trong các mẫu nghiên cứu được chẩn đoán nhiễm khuẩn, có 8 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ 8,8%. Trong đó chủ yếu là viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thởi máy (5/8 trường hợp). Có 2 trường hợp nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và 1 trường hợp nhiễm khuẩn huyết.
3.1.4.3. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Thống kê 112 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả số bệnh án được chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn như bảng 3.9.
Bảng 3.9. Đặc điểm số bệnh nhân làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Xét nghiệm NCVK Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Có 46 41,1
Không 66 58,9
Tổng 112 100,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Imipenem là kháng sinh phổ rộng, khi sử dụng cần phải làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. Tuy nhiên qua thực tế khảo sát, số bệnh án không làm xét nghiệm NCVK khi sử dụng imipenem chiếm tỷ lệ rất lớn 58,9%. Chỉ có 46 bệnh nhân được làm xét nghiệm NCVK (41,1%).
Tiếp tục khảo sát 46 bệnh án có xét nghiệm NCVK về thời điểm làm