Sau khi đã thiết lập được bộ tiêu chí chung cần đánh giá, chúng tôi tiến hành xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí dựa trên các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Việt Nam và thế giới. Hiện nay, có rất nhiều tài liệu hướng dẫn chỉ định cũng như các sử dụng kháng sinh imipenem. Tuy nhiên, thông tin trong các tài liệu đôi khi thiếu tính thống nhất. Do đó chúng tôi căn cứ chính trên 2 tài liệu chính là tờ HDSD của thuốc phát minh (Tienam của nhà sản xuất MSD) và Dược thư quốc gia Việt Nam, cũng như các quy định về sử dụng imipenem của Bộ Y Tế, sau đó đối chiếu với các HDSD kháng sinh khác để xây dựng các tiêu chí đánh giá. Cơ sở xây dựng các tiêu chí và nội dung chi tiết cho từng tiêu chí được trình bày trong bảng 3.23:
52
Bảng 3.23. Tiêu chí và cơ sở xây dựng DUE
Tiêu chí Cơ sở xây dựng
CHỈ ĐỊNH
1. Bộ Y Tế - Vụ điều trị, Quy định số 7654/BYT-ĐTr về việc sử dụng cephalosporin và carbapenem, 2006
2. Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất (Tienam của MSD) đã được Cục quản lý Dược phê duyệt.
3. Dược thư quốc gia Việt Nam, 2009.
4. Hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp - Bộ Y Tế, 2006.
5. Antibiotic esentials, 2010.
6. Sanford guide to antimicrobial therapy, 2010.
7. Medication usage evaluation, Insight Therapeutic LLC.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất 2. Dược thư quốc gia Việt Nam, 2009.
3. Medication usage evaluation, Insight Therapeutic LLC.
SỬ DỤNG
A. Liều dùng:
1. Dược thư quốc gia Việt Nam, 2009 2. Tờ HDSD của nhà sản xuất.
B. Cách dùng: bao gồm đường dùng và dung môi pha thuốc: Tờ HDSD của nhà sản xuất.
GIÁM SÁT
A. Ghi nhận các ADE:
1. Tờ HDSD của nhà sản xuất.
2. Medication usage evaluation, Insight Therapeutic LLC. B. Giám sát tương tác thuốc:
1. Tờ HDSD của nhà sản xuất
2. Stockley’s drug interaction 8th edition, 2007.
53
3.2.2.1. Xây dựng tiêu chí đánh giá về chỉ định
Chúng tôi xây dựng tiêu chí chỉ định imipenem trong trường hợp có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ căn cứ theo quy định của Bộ Y Tế (TL1). Các chỉ định phù hợp trong trường hợp này bao gồm:
+ Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) kháng oxacillin, vancomycin (không dùng cephalosporin các thế hệ 1, 2, 3, 4), còn nhạy cảm với imipenem. + Các trực khuẩn Gram-âm kháng cephalosporin thế hệ 3 hoặc được xác định có ESBL.
Trường hợp không có kết quả kháng sinh đồ, do không có thông tin trong Quy định của Bộ Y Tế nên căn cứ chính để xây dựng các tiêu chí về chỉ định là tờ hướng dẫn sử dụng thuốc phát minh đã được Cục quản lý Dược Việt Nam phê duyệt (HDSD Tienam của nhà sản xuất MSD) và Dược thư quốc gia Việt Nam. Sau đó đối chiếu các chỉ định này với các hướng dẫn điều trị trong các tài liệu tham khảo còn lại. Nếu chỉ định nào xuất hiện đồng thời trong tờ HDSD thuốc, Dược thư và một trong các tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh còn lại thì được coi là chỉ định phù hợp của bộ tiêu chí.
54
Bảng 3.24. Chỉ định của Imipenem trong các tài liệu
Chỉ định trong tờ HDSD (TL2), Dược thư (TL3) TL7 TL4 Điều trị theo kinh nghiệm Chỉ định thay thế TL5 TL6 TL5 TL6 Nhiễm khuẩn trong ổ bụng Viêm tụy cấp - - -
Nhiễm khuẩn túi mật,
đường mật - - - Áp xe tụy, áp xe gan - - - (áp xe tụy) (áp xe gan) Áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc - - - Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (viêm phổi) VPBV - - - VP nặng mắc phải tại cộng đồng - - - - VAP - - Nhiễm khuẩn phụ khoa
Viêm màng ối, xảy thai nhiễm khuẩn
- - - -
Viêm tử cung, tĩnh mạch
vùng chậu - - - -
Nhiễm khuẩn huyết (TL2) - - -
Nhiễm khuẩn đường niệu dục - - - -
Nhiễm khuẩn khớp và xương Viêm đĩa đệm đốt sống nhiễm khuẩn - - Viêm khớp mủ, viêm khớp nhiễm khuẩn - - - - -
Viêm xương tủy xương - - - - -
Nhiễm khuẩn da
và mô mềm
Nhiễm trùng mô tế bào sâu
-
Nhiễm khuẩn nặng
trong ĐTĐ -
55 Ghi chú:
Bộ Y Tế - Vụ điều trị, Quy định số 7654/BYT-ĐTr về việc sử dụng cephalosporin và carbapenem, 2006: TL1
Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất: TL2 Dược thư quốc gia Việt Nam, 2009: TL3
Hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp - Bộ Y Tế, 2006: TL4 Antibiotic esentials, 2010: TL5
Sanford guide to antimicrobial therapy, 2010: TL6
Medication usage evaluation, Insight Therapeutic LLC: TL7
Chỉ định thay thế: là chỉ định khi thất bại với phác đồ kháng sinh trước (đã sử dụng đến CG 3,4 và đánh giá đáp ứng qua hội chẩn)
: được chỉ định imipenem
- : chỉ định thuốc không phải imipenem Để trống: không có thông tin
Nhiễm khuẩn huyết (TL2), viêm nội tâm mạc (TL2): Các chỉ định nhiễm khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc chỉ có trong TL2, không có trong TL3
Nhận xét: Có sự thống nhất trong chỉ định giữa tờ HDSD của nhà sản xuất và Dược thư quốc gia Việt Nam, trừ trường hợp nhiễm khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc. Thông tin từ các tài liệu còn lại có sự khác nhau nhưng tỷ lệ thống nhất cao trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới bao gồm viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP). Dựa trên các thông tin xây dựng được về chỉ định của imipenem như trên, chúng tôi đưa ra bảng tiêu chí các chỉ định (phụ lục 2) và bảng tiêu chí đánh giá tính phù hợp của chỉ định imipenem (phụ lục 4).
3.2.2.2. Xây dựng tiêu chí về chống chỉ định
Các tiêu chí về chống chỉ định của imipenem (phụ lục 4) bao gồm toàn bộ các chống chỉ định được nêu trong các tài liệu tham khảo.
56
Bảng 3.25. Chống chỉ định của imipenem trong các tài liệu tham khảo
Căn cứ Chống chỉ định
Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất
Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc
Dược thư quốc gia Quá mẫn với imipenem-cilastatin hoặc các thành phần khác
Medication usage evaluation, Insight Therapeutic
Dị ứng với impenem hoặc cilastatin, bệnh nhân có tiền sử dị ứng với beta-lactams cũng có thể dị ứng với imipenem.
3.2.2.3. Xây dựng tiêu chí về sử dụng
Tiêu chí về liều dùng:
Xác định tổng liều (g/ngày) dựa vào các tài liệu tham khảo đã chọn: các hướng dẫn điều trị được sử dụng làm căn cứ xây dựng tiêu chí về liều dùng đều thống nhất ở mức liều chuẩn của imipenem đối với người có chức năng thận bình thường như trong bảng 3.26:
Bảng 3.26. Tổng liều hàng ngày của imipenem (g/ngày)
Mức độ nặng của nhiễm khuẩn Liều (mg của imipenem) Khoảng cách giữa các liều Tổng liều trong ngày Nhẹ 250 mg 6 giờ 1 g Trung bình 500 mg 1000 mg 8 giờ 12 giờ 1,5 g 2 g Nặng – vi khuẩn hoàn toàn nhạy cảm 500 mg 6 giờ 2 g Nặng và/hoặc đe dọa đến tính mạng –
do vi khuẩn ít nhạy cảm hơn (chủ yếu 1 số chủng P.aeruginosa) 1000 mg 1000 mg 8 giờ 6 giờ 3 g 4 g
Nhận xét: Kết quả hướng dẫn liều dùng trong 2 tài liệu được sử dụng làm căn cứ chính để xây dựng tiêu chí đều dựa trên vào mức độ nhiễm khuẩn
57
để xác định tổng liều dùng trong ngày (g/ngày), trong đó tùy mức độ nặng của nhiễm khuẩn, liều dùng có thể từ 1-4 g/ngày, liều tối đa 4g/ngày.
Xác định liều hiệu chỉnh theo Clcr và thể trọng: Liều dùng imipenem cần được hiệu chỉnh ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm. Chúng tôi xác định liều dùng imipenem trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận căn cứ vào tổng liều hàng ngày đã xác định ở trên và hướng dẫn điều chỉnh liều trong tờ HDSD của nhà sản xuất (phụ lục 3).
Bảng tiêu chí đánh giá liều dùng phù hợp của imipenem được trình bày trong phụ lục 4.
Tiêu chí về cách dùng (đường dùng, dung môi pha thuốc)
Căn cứ vào căn cứ vào tờ HDSD của nhà sản xuất, chúng tôi đưa ra bảng đường dùng, cách dùng và dung môi pha thuốc hợp lý của imipenem (phụ lục 4).
3.2.2.4. Xây dựng tiêu chí về giám sát sử dụng
Ghi nhận các ADE
Các ADE có thể gặp liên quan đến sử dụng imipenem bao gồm các tác dụng không mong muốn được khuyến cáo trong trong tờ HDSD của nhà sản xuất và các TDKMM có trong tài liệu Medication usage evaluation, Insight Therapeutic. Bảng các ADE có thể gặp được trình bày trong phụ lục 4.
Giám sát tương tác thuốc
Các tiêu chí về tương tác thuốc được xây dựng bao gồm toàn bộ các tương tác thuốc có thể xảy ra được nêu trong các tài liệu tham khảo. Một cặp tương tác thuốc, dù đã xảy ra hậu quả hay chưa, được coi là có giám sát khi giám sát một trong các chỉ tiêu của tiêu chí (phụ lục 4).
3.2.2.5. Xây dựng tiêu chí về hiệu quả điều trị
Xây dựng các chỉ tiêu căn cứ vào tài liệu Medication usage evaluation, Insight Therapeutic (phụ lục 4).
58