1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh TVVM
Hình 1.15: Sơ đồ các thành phần của TVVM
Những thành phần chính của TVVM bao gồm lỗ khuyết thành bụng, lớp áo da bên ngoài, túi thoát vị và cơ thành bụng (Hình 1.15).
Lỗ khuyết thành bụng ban đầu có đường kính nhỏ. Dần dần về sau lỗ này rộng hơn. Lực co kéo hai bên có tác dụng lớn nhất trên những thoát vị đường giữa. Khi kích thước lỗ thoát vị rộng khoảng 10 – 20 cm, các sợi cơ quanh lỗ khuyết rút ngắn lại và mất đi khả năng co thắt của nó, bị thoái hoá mỡ. Lớp cân dính bất thường với lớp mỡ dưới da tạo nên một bờ xơ-sợi rõ nét, có thể sờ thấy dễ dàng trừ những bệnh nhân quá mập.
Lớp áo da bên ngoài:
Tình trạng lớp áo da bên ngoài của túi thoát vị thay đổi rất nhiều. Trong những thoát vị nhỏ có đường kính < 10 cm, cấu trúc da gần như bình thường và không cần đặt vấn đề cắt bỏ khi phẫu thuật. Ngược lại trong những thoát vị to, da bụng mỏng manh, bị teo đét do không còn lớp mỡ bên dưới.
Ngoài ra sự thay đổi áp lực trong thoát vị làm cho da chịu thường xuyên một rối loạn tưới máu da. Đó là nguyên nhân của loét dinh dưỡng của da theo Rives. Vùng da loét dinh dưỡng này rất dễ nhiễm trùng do vậy cần cắt bỏ để tránh nhiễm trùng hậu phẫu.
Túi thoát vị: Túi thoát vị được cấu tạo bởi phúc mạc thành và phần lớn đặc tính của nó lệ thuộc vào kích thước thoát vị. Khác với lớp da, phúc mạc được tưới máu tốt. Phúc mạc thường dầy lên chỗ cổ túi thoát vị. Túi thoát vị có thể có nhiều ngách nhỏ chui vào trong các lớp của thành bụng hay một lỗ to được phân chia bởi những cầu sợi xơ (Hình 1.16).
Hình 1.16: Hai túi thoát vị ngăn cách bởi cầu xơ.
Bệnh nhân Nguyễn Thị D, 56 tuổi, số hồ sơ: 50793
Cơ thành bụng: Cơ thành bụng được đánh giá tốt nhất trong khi phẫu tích thành bụng. Tùy theo mức độ, cơ thành bụng có thể còn nguyên và không căng khi khâu khép lại hoặc thành bụng bị mất lớp cân-cơ, bị rách nhiều nơi, toác rộng sang hai bên theo lực kéo của các cơ dẹt. Ở bệnh nhân lớn tuổi, lớp cơ bị mỏng, nhão và dễ rách khi khâu.
1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ
Mỗi phân loại khác nhau sẽ đưa vào ứng dụng những biến số cơ bản khác nhau của TVVM để thành lập nên bảng phân loại của mình. Những yếu tố cơ bản đó bao gồm (Bảng 1.1): vị trí, kích thước, số lần phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng, số lần tái phát v.v… Do vậy, chúng ta thấy có nhiều cách phân loại cùng đang tồn tại và chưa có sự đồng thuận nào về cách phân loại. Năm 2000, hai tác giả Chevrel và Rath đưa ra bảng phân loại TVVM thành bụng dựa trên 3 đặc điểm chính là vị trí, kích thước và số lần tái phát. Bảng phân loại này tỏ ra dễ sử dụng nhưng thực tế nó không được ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng Ngoại khoa. Những chuyên gia hàng đầu thế giới đều nhận xét rằng chúng ta rất cần có bảng phân loại TVVM đơn giản hơn, phổ biến rộng rãi hơn và được cộng đồng Ngoại khoa chấp nhận.
Mục đích của bảng phân loại
1. Bằng cách mô tả thoát vị theo một cách chuẩn, bảng phân loại cho phép cải thiện tính khả thi của các nghiên cứu khoa học về thoát vị và kết quả của nó.
2. Tập hợp những kỹ thuật điều trị thoát vị trong y văn để xây dựng y học chứng cứ cho điều trị thoát vị. Nếu được cộng đồng chấp nhận rộng rãi, các nghiên cứu trong tương lai có thể dùng bảng phân loại này để thực hiện chọn bệnh cho nghiên cứu tiền cứu.
Hình 1.17: Phân loại thoát vị đường giữa theo Hội Thoát vị Châu Âu giới hạn bởi bờ ngoài hai cơ thẳng. M1: dưới ức, M2: thượng vị,
M3: rốn, M4: dưới rốn, M5: trên xương mu
Nguồn: Muysoms F.E, 2009, Hernia [71]
Năm 2007, Hội thoát vị Châu Âu (EHS) giới thiệu cách phân loại mới của TVVM thành bụng sau khi lấy ý kiến của các thành viên và những chuyên gia về thoát vị thành bụng (Bảng 1.2). Andrew Kingsnorth, chủ tịch EHS, tổng kết lại hội nghị có kết quả sau: 1. Thoát vị thành bụng nguyên phát
Trên xương mu Thượng vị
Dưới rốn Dưới ức
và TVVM thành bụng được phân loại theo hai cách khác nhau, 2. Thoát vị tái phát sau khi điều trị thoát vị thành bụng nguyên phát sẽ được đưa vào nhóm TVVM thành bụng, 3. Hội nghị chỉ dừng lại sự đồng thuận về cách phân loại vị trí thoát vị thành bụng (Hình 1.17, 1.18, 1.19). Cách đánh giá kích thước thoát vị vẫn còn tiếp tục bàn luận [71].
Hình 1.18: Phân loại thoát vị đường bên theo Hội Thoát vị Châu Âu. L1: dưới sườn, L2: hông, L3: chậu, L4: thắt lưng
Nguồn: Muysoms F.E, 2009, Hernia [71]
Hình 1.19: Định nghĩa chiều rộng và chiều dài của lỗ thoát vị trong trường hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân
Nguồn: Muysoms F.E, 2009, Hernia [71]
Dưới sườn Thắt lưng Hông Chậu Chiều dài Chiều rộng Chiều dài Chiều rộng
Bảng 1.2: Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội Thoát vị Châu Âu [71]
HỘI THOÁT VỊ CHÂU ÂU PHÂN LOẠI THOÁT VỊ VẾT MỔ
Đường giữa Dưới ức M1
Thượng vị M2
Rốn M3
Quanh rốn M4
Trên xương mu M5
Bên Dưới sườn L1
Hông L2
Chậu L3
Thắt lưng L4
Thoát vị tái phát Có Không
Chiều dài (cm) Chiều rộng W1 < 4 cm W2 ≥ 4-10 cm W3 ≥ 10 cm
1.4. TRIỆU CHỨNG CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ
Tuy ngoại khoa đã phát triển vượt bậc trong những năm gần đây nhưng chúng tôi vẫn gặp TVVM với từng giai đoạn bệnh và từng loại TVVM từ đơn giản đến phức tạp. Thể lâm sàng của TVVM tương đối đa dạng. Hiểu rõ từng thể lâm sàng TVVM có thể giúp phẫu thuật viên xây dựng chiến lược phẫu thuật hợp lý. Nhìn chung, thể lâm sàng TVVM thành bụng rất đa dạng. Vẫn còn nhiều dạng TVVM thành bụng chúng tôi chưa tổng kết hết được.
1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng
Mỗi năm quốc gia Hà Lan có 4.000 TVVM được can thiệp ngoại khoa trong số 100.000 phẫu thuật khoang bụng được tiến hành cùng thời gian. Đó chỉ là một phần của tổng số TVVM của quốc gia này vì số thoát vị còn lại không có triệu chứng hoặc chưa cần phải can thiệp [72]. Chúng ta không thể
biết chính xác TVVM hình thành khi nào. Bệnh nhân không cảm thấy dấu hiệu bất thường nào nơi vết mổ do vậy họ không đến gặp bác sĩ chuyên khoa. Nhiều tác giả lấy mốc thời gian 1 tháng để nói TVVM sớm và TVVM muộn [18]. Hầu hết TVVM xảy ra trong vòng 4 tháng đầu sau mổ tương ứng với giai đoạn lành sẹo thành bụng. Trong vòng năm đầu sau mổ, tất cả TVVM đều có biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng. Tuy nhiên vẫn còn 5% đến 10% TVVM hoàn toàn yên lặng trong thời gian trên 5 năm sau mổ [43].
Tác giả Burger nghiên cứu hình ảnh cắt lớp điện toán thành bụng của bệnh nhân có đường mổ giữa bụng. Ông đo khoảng cách trung bình giữa hai bờ cơ thẳng bụng trên CT-scan một tháng sau mổ và coi là có giá trị tiên đoán TVVM. Sau đó Burger theo dõi bệnh nhân vài năm sau (Bảng 1.3). Kết quả cho phép chúng ta nghĩ rằng TVVM đã hình thành và phát triển theo thời gian nhưng nó không biểu hiện triệu chứng ở giai đoạn kích thước lỗ thoát vị còn nhỏ.
Bảng 1.3: Dự đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa hai cơ thẳng bằng CT-scan [18]
KHOẢNG CÁCH TRUNG BÌNH CÓ
THOÁT VỊ
KHÔNG
THOÁT VỊ P
Khoảng cách cực đại giữa hai cơ thẳng
> 25 mm < 25 mm 23 2 5 23 < 0.0001
Trung bình khoảng cách cực đại giữa hai cơ thẳng từ mũi ức đến khớp mu > 15 mm < 15 mm 21 4 5 23 < 0.0001
Trung bình khoảng cách cực đại giữa hai cơ thẳng ngay đoạn có vết mổ
> 15 mm < 15 mm 20 5 5 23 < 0.0001
1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng
Triệu chứng thường nhất của TVVM là khối phồng bất thường tại vết mổ cũ. Thường thì khối phồng không gây đau mặc dù đôi khi khối phồng trở nên căng hơn do vận động của cơ thể. Nếu khối phồng không thể đẩy được vào trong bụng thì đã có dính của tạng thoát vị vào túi thoát vị. Khoảng thời gian xuất hiện khối phồng từ tháng đầu sau mổ đến vài tháng sau mổ. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào xuất hiện TVVM trong vòng 30 ngày đầu sau mổ. Triệu chứng đau xảy ra khi tạng thoát vị chui ra và bị thắt bởi lỗ thoát vị. Do vậy triệu chứng đau không hề tỉ lệ với kích thước lỗ thoát vị. Một khối thoát vị to ít khi gây đau, bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng tức tại chỗ vết mổ, nhưng nếu tạng thoát vị chui ra ngoài nhiều đột ngột sẽ gây khởi phát cơn đau vì lúc này lỗ thoát vị trở nên quá nhỏ so với khối tạng chui ra quá to. Đây là tình trạng thoát vị nghẹt cần được can thiệp ngay tức thì.
1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng
Hội chứng tắc ruột cấp kèm theo khối phồng vết mổ cũ đau là biểu hiện đặc trưng của TVVM nghẹt. Khối thoát vị căng phồng, màu da có thể đỏ hoặc tím tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu của tạng thoát vị. Sờ nắn khối thoát vị làm cho bệnh nhân đau. Khác với thoát vị bẹn, đẩy khối thoát vị vào trong trường hợp TVVM nghẹt là chống chỉ định. Bệnh nhân có thành bụng dày mỡ làm cho bác sĩ khó đánh giá khối thoát vị nghẹt hơn. Nếu TVVM nghẹt được xử trí muộn dẫn đến cắt đoạn ruột thì chỉ định sử dụng mảnh ghép phải được tính toán và chuẩn bị kỹ càng. Trong trường hợp bệnh nhân có khối phồng thường xuyên ở vết mổ trong nhiều ngày và gây đau nhưng bệnh nhân vẫn không có biểu hiện tắc ruột thì tạng thoát vị thường là mạc nối lớn.
Trong trường hợp khối thoát vị to, xuất hiện thường xuyên có thể dẫn đến vài biến chứng ở lớp da trên khối thoát vị như teo đét, loét da thiểu
dưỡng. Trong khi phẫu thuật điều trị TVVM, cần thiết phải cắt bỏ phần da teo hay loét nói trên.
1.5. MẢNH GHÉP DÙNG TRONG THOÁT VỊ THÀNH BỤNG
Mảnh ghép kim loại được sử dụng đầu tiên để điều trị thoát vị thành bụng. Nhưng mảnh ghép kim loại dần dần bị thay thế bởi mảnh ghép tổng hợp vì mảnh ghép kim loại cứng, khó thao tác, nguy cơ tổn thương tạng bụng. Mảnh ghép có hai dạng, dạng lưới và dạng tấm. Mảnh ghép Nylon được sản xuất năm 1938, dưới dạng lưới đan từ những đơn sợi cấu tạo bằng chất polyamide. Acquaviva (Pháp), dùng lưới Nylon cho bệnh nhân thoát vị đầu tiên vào năm 1944. Về sau, sợi Nylon được đan theo công nghệ mới nên cho phép uốn cong dễ dàng và cắt được bằng kéo. Tuy nhiên, sợi Nylon có nhược điểm là bị biến đổi tại chỗ dần theo thời gian [26].
Francis Usher được tôn vinh như cha đẻ của ngành mảnh ghép trong điều trị thoát vị. Năm 1955, Francis Usher tập trung chú ý vào vật liệu chất dẻo (ngành công nghiệp phát triển mạnh mẽ nhất lúc bấy giờ). Sau một thời gian nghiên cứu tìm tòi có sự hợp tác của các nhà hoá học và kỹ sư, mảnh ghép polypropylene có tên thương mại là Marlex® ra đời năm 1957 với những tính năng hoàn hảo như độ dày, kích thước lỗ, kết cấu định hướng mảnh ghép và sức chịu lực căng. Dựa trên nền tảng kết quả những công trình của Francis Usher, về sau có thêm nhiều thế hệ mảnh ghép mới ra đời với tính năng hoàn chỉnh hơn, chuyên biệt hơn [57].
Thực tiễn chứng minh sau khi các mảnh ghép polypropylene, polyethylene terephthalate (polyester) và Polytetrafluorethylene (PTFE) ra đời thì tỉ lệ thoát vị tái phát giảm đáng kể. Tuy nhiên công cuộc tìm kiếm một loại mảnh ghép lý tưởng vẫn đang tiếp tục. Vật liệu ghép lý tưởng phải trơ về mặt hoá học, khử trùng được, đề kháng với nhiễm trùng, có khả năng chịu lực căng cơ học, và không tạo ra phản ứng vật lạ [16].
Mảnh ghép tan và không tan
Mảnh ghép tan sẽ được hấp thu sau một thời gian vài tháng. Mảnh ghép tan được dùng nhiều cho thoát vị thành bụng ở trẻ con.
Mảnh ghép không tan tồn tại vĩnh viễn trong thành bụng. Đây là loại mảnh ghép được dùng nhiều nhất trong TVVM thành bụng (Bảng 1.4).
Bảng 1.4: Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90 [26]
Chất liệu của mảnh ghép Cấu
trúc Tên thương mại Nhà
sản xuất
Không tan
Polypropylene Lưới MARLEX PROLENE
BARD ETHICON Polytetrafluorethylene (PTFE) Lưới
Tấm TEFLON GORE-TEX BARD GORE POLYESTERS SATURÉS. DACRON (Polyethylene terephtalate) Tấm Lưới Lưới Lưới RHODERGON 8000 ERCYLENE LIGALENE MERSILENE SOFABEL LEDERLE BRUNEAU ETHICON
Tan Acide Polyglycolique Lưới DEXON LEDERLE Polyglactine 910 Lưới VICRYL ETHICON
Chất liệu mảnh ghép
Mảnh ghép cấu tạo bằng các polymer tinh khiết như polyamide (Nylon®), polypropylene (Prolene), Polyethylene terephtalate (DACRON®). Cũng có mảnh ghép được pha trộn thành phần polypropylene và polymer thứ hai có công dụng lá chống dính như ePTFE hay cellulose (Bảng 1.5). Mặt khác mảnh ghép polypropylene nguyên chất đem lại nhiều di chứng vật lạ sau thời gian dài như co rút mảnh ghép, hạn chế tính đàn hồi thành bụng. Do vậy gần đây các nhà sản xuất giảm thành phần polypropylene xuống và thế bằng thành phần Polyglactine 910 tan được để giảm khối chất liệu ghép trong thành bụng sau thời gian dài [64].
Bảng 1.5: Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vòng vài năm gần đây [34]
THÀNH PHẦN TÊN THƯƠNG MẠI
Các polymer tinh khiết
ePTFE Dualmesh, Dulex
Polypropylene PP Prolene, Marlex
Polyester PE Mersilene
Các loại hỗn hợp
- PP + Collagen Parietene composite
- PE + Collagen Parietex composite
- PP + Hyaluronate Supramesh
- PP + PDS + ORC Proceed
- PP + ePTFE Composix
- PP + PVFD Dynamesh
- PP + polyglactin Vypro, Vypro 2
- PP + polyglecaprone Ultrpro
Các vật liệu sinh học
- Từ heo Surgisis, Permacol
- Từ người Alloderm
PP: Polypropylene, PE: polyester, ePTFE: Polytetrafluorethylene expansive.
Trọng lượng g/m2
của mảnh ghép
Các nhà sản xuất dựa trên trọng lượng gram/m2
chia mảnh ghép ra 4 loại: mảnh ghép nặng (> 90), trung bình (50 – 90), nhẹ (35 – 50), và siêu nhẹ (< 35). Phân loại này chỉ dành cho mảnh ghép có chất liệu là polypropylene [32].
Tương hợp sinh học mảnh ghép
Phản ứng mô đối với Prolene® (polypropylene) đặc trưng bởi phù thanh dịch quanh mảnh ghép. Phản ứng này giảm dần và hoàn toàn thoái lui sau 90 ngày. Phản ứng viêm mạnh mẽ nhất vào tuần thứ 2 đến thứ 3 và nổi bật bằng những tế bào hạt. Tế bào nguyên bào sợi bị mảnh ghép kích hoạt đạt
cực điểm sau tuần thứ hai. Sau đó các sợi của mảnh ghép được bao bọc bởi những sợi collagen theo mô hình 3 chiều dạng lược hay dạng tổ ong [57], [58]. Trong điều kiện lành sẹo bình thường, phản ứng viêm giúp cho sự gắn kết mảnh ghép bắt đầu vào ngày thứ 3, phản ứng tạo sợi để tổ chức hoá sự gắn kết này vào khoảng ngày thứ 10 và kết thúc vào tuần thứ 4 đến tuần thứ 6. Sự gắn kết này đóng vai trò quan trọng trong sự vững chắc của thành bụng. Thí nghiệm trên động vật cho thấy sự vững chắc tăng gấp đôi vào giữa tuần thứ 3 và tuần 12 [26].
So với mảnh ghép Prolene®, mảnh ghép Mersilene® (polyester) có phản ứng viêm cấp tính mạnh hơn, nhưng ít huy động tế bào hạt hơn. Mặt khác, các sợi collagen có xu hướng sắp xếp theo hướng song song với mảnh ghép nhiều hơn là đan xuyên qua mảnh ghép.
Theo kết quả nghiên cứu của U. Klinge mảnh ghép A (mảnh ghép chỉ có duy nhất polypropylene với tỉ trọng thấp), có phản ứng tế bào hạt và phản ứng viêm nhẹ nhàng hơn so với hai mảnh ghép Prolene® và Mersilene®. Do đó mật độ sợi collagen cũng ít hơn so với hai mảnh ghép trên. Một đặc điểm chung giống nhau ở các mảnh ghép là hiện tượng phản ứng mô, phản ứng