Ở những bệnh nhân khi mổ thấy có hiện tượng dính ruột mà trong tiền sử bệnh không có các cơn đau của tắc ruột thì việc chủ động gỡ dính ruột theo chúng tôi là không cần thiết, vì đây là dính ruột trong “trật tự”. Hơn nữa động tác gỡ dính có thể là nguyên nhân dẫn đến những cơn đau bụng do dính trong tương lai, chưa kể đến biến chứng thủng ruột khi gỡ dính mà có thể gây
↔ ↕ Bệnh nhân Võ Thị B, 70 tuổi, số nhập viện: 13421. A B
nhiễm trùng mảnh ghép. Do vậy theo chúng tôi chỉ cần gỡ những quai ruột dính vào vết mổ và xung quanh bờ cân lỗ thoát vị đủ để có thể phục hồi thành bụng. Các trường hợp gỡ dính quá rộng dễ đưa đến biến chứng liệt ruột sau mổ [64]. Chúng tôi phải lưu ý điều này vì tỉ lệ dính ruột khá cao, lần lượt ở nhóm khâu và nhóm đặt mảnh ghép là 48,6% và 73,8%.
4.4. CHỌN KỸ THUẬT PHỤC HỒI THÀNH BỤNG 4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân
Sau một hay nhiều lần phục hồi thành bụng trước đó, thành bụng ngày càng bị hư hại và mất đi cấu trúc giải phẫu học. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào đưa ra tiêu chuẩn rõ ràng về chất lượng bờ cân thành bụng trong phục hồi TVVM thành bụng. Thực tế các phẫu thuật viên vẫn phải dùng kinh nghiệm đánh giá tại thời điểm phẫu thuật bằng cách sờ nắn, dựa vào độ dày mỏng của cân hay tình trạng cân thành bụng bị rách khi khâu. Lỗ khuyết cân- cơ có thể khâu khép lại với tình trạng có hay không có căng đường khâu. Tại thời điểm phẫu thuật, sự căng của đường khâu có thể bị che lấp bởi tác dụng của thuốc dăn cơ. Ở giai đoạn hậu phẫu đường khâu bị căng và là một yếu tố nguy cơ cao gây tái phát thoát vị về sau. Trong trường hợp không khâu khép được tạm thời, đa số các phẫu thuật viên đặt mảnh ghép phải dùng phúc mạc túi thoát vị và mạc nối lớn che đậy lỗ khuyết cân nhằm mục đích ngăn cách mảnh ghép và khoang bụng [13], [15], [19], [64]. Trong trường hợp thoát vị quá to với lỗ khuyết cân hơn 10 cm chiều ngang và 15 cm chiều dọc, Campanelli đã sử dụng mảnh ghép Vicryl để thay thế phúc mạc và mảnh ghép Marlex® để thay thế lớp cân. Kết quả sau 31,4 tháng theo dõi không ghi nhận tái phát hay nhiễm trùng phải lấy bỏ mảnh ghép [20]. Vấn đề vô trùng ngoại khoa và bảo vệ nghiêm ngặt vị trí được chọn để đặt mảnh ghép là rất cần thiết nhằm phòng ngừa nhiễm trùng thành bụng hoặc nhiễm trùng mảnh ghép [20], [21], [30].
4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép
Tại bệnh viện Shouldice, mảnh ghép được chỉ định nếu kích thước lỗ thoát vị trên 6 cm hoặc kích thước lỗ thoát vị dưới 6 cm kèm theo căng thành bụng khi khâu. Trong 188 bệnh nhân, có 34% bệnh nhân được khâu và 66% bệnh nhân được đặt mảnh ghép [27]. Tỉ lệ tái phát là 6% đối với lỗ thoát vị dưới 6 cm, là 17,5% đối với lỗ thoát vị từ 6 đến 10 cm [27], [90]. Một tổng kết 40 trung tâm ngoại khoa quốc gia của Thụy Điển về TVVM năm 2004 cho thấy tỉ lệ dùng mảnh ghép là 60% [49]. Cũng trong tổng kết này, tỉ lệ thoát vị tái phát cao rõ rệt ở nhóm khâu hay đặt mảnh ghép trước cân có lỗ thoát vị trên 3 cm. Như thế chúng ta thấy kích thước lỗ khuyết cân chỉ là một trong những yếu tố quyết định có dùng mảnh ghép hay không. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nhão cân có hay không toác rộng cân khá cao trong cả hai nhóm khâu và đặt mảnh ghép (51,4% và 69,6%). Đây là yếu tố quyết định sau cùng có dùng mảnh ghép hay không.
4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép
Kể từ khi Usher giới thiệu phương pháp điều trị TVVM thành bụng bằng mảnh ghép polypropylene vào năm 1963, nhiều nghiên cứu liên tiếp được công bố góp phần củng cố cho tính hiệu quả của phương pháp này. Riêng về chọn lựa vị trí trong thành bụng để đặt mảnh ghép, vị trí sau cơ- trước cân của Rives-Stoppa được nói đến rất nhiều vì tỉ lệ tái phát thấp, biến chứng thấp. Tuy nhiên các tác giả cũng đều đồng ý với nhau rằng vị trí sau cơ thẳng đòi hỏi phải phẫu tích thành bụng ít nhiều khó khăn và phức tạp [13], [46], [78], [92]. Trong khi đó vị trí trước cân bị phản đối vì biến chứng thành bụng và nguy cơ nhiễm trùng do mảnh ghép nằm ngay trong lớp dưới da [65]. Thực tế lại cho thấy mảnh ghép trước cân có những ưu điểm nổi bật như dễ dàng thực hiện, ít bóc tách thành bụng, biến chứng phẫu thuật rất thấp và mảnh ghép nhanh chóng cài vào thành bụng [67], [75]. Vì luôn tuân thủ
nguyên tắc không căng thành bụng nên trong thời gian thực hiện nghiên cứu cũng như tham khảo y văn, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào đau thành bụng nhiều đến mức độ phải loại bỏ mảnh ghép.
Anastasios nhận xét rằng cấu trúc cân-cơ vùng một phần tư dưới phải của thành bụng trước rất yếu và không thích hợp cho khâu phục hồi TVVM. Chọn lựa hợp lý nhất là đặt mảnh ghép thành bụng vị trí trước lớp mạc ngang. Nếu chất lượng cân-cơ thành bụng quá yếu có thể đặt thêm mảnh ghép vị trí trước cơ chéo ngoài [6]. Một tổng kết về đặt mảnh ghép sau cơ-trước cân sau 6 năm theo dõi 57 bệnh nhân của Bauer J.J. cho thấy: 12,3% tụ thanh dịch không cần can thiệp, 3,5% phải lấy bỏ mảnh ghép, không có trường hợp nào tái phát. Tình trạng tụ thanh dịch không phải là nguyên nhân gây nên những biến chứng và sẽ tự hấp thu sau vài tuần đến 3 tháng. Ghi nhận bệnh nhân có cảm giác dễ chịu hơn đối với các mảnh ghép ngày càng nhẹ [13], [27]. Đối với thoát vị vết mổ quá to kèm theo tình trạng mất cân-cơ thành bụng nhiều trên cơ địa BMI trung bình là 30,4, Ohana đặt hai mảnh ghép: 1 mảnh ghép 30x30cm2 trong lớp tiền phúc mạc giống phương pháp của Rives-Stoppa, 1 mảnh ghép thứ hai trong lớp dưới da và cố định hai mảnh ghép bằng những mũi khâu xuyên thành (Hình 4.6). Như vậy chúng ta thấy phẫu thuật viên phải bóc tách thành bụng rất nhiều ở hai lớp khác nhau. Chính vì vậy tỉ lệ biến chứng thành bụng của phương pháp này khá cao (28%) trong đó tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng là 9,3% [73]. Đây là một trong những lý do chúng tôi chọn kỹ thuật đặt mảnh ghép trước cân để đạt hiệu quả cao nhất, ít phẫu tích thành bụng nhất nhằm rút ngắn thời gian mổ và hạn chế những biến chứng chu phẫu. Mặt khác vị trí thoát vị trên thành bụng cũng quyết định vị trí đặt mảnh ghép. Khoang tiền phúc mạc của hai hố chậu và trên xương mu rất thuận tiện để đặt mảnh ghép. Khoang sau cơ thẳng vùng trên rốn rất thuận lợi để áp dụng phương pháp của Rives-Stoppa. Trong khi đó khoang quanh rốn thì chỉ
có một lớp cân và lá phúc mạc dính chặt vào lớp cân nên mảnh ghép chỉ có thể đặt trước cân. Trong một họp mặt giữa những chuyên gia hàng đầu thế giới về lĩnh vực thoát vị, 7 công trình đặt mảnh ghép trước cân và 11 công trình đặt mảnh ghép sau cơ được đưa ra phân tích. Nhóm mảnh ghép trước cân cho tỉ lệ biến chứng thành bụng từ 4-26%, tỉ lệ tái phát từ 2,5-13%, tỉ lệ tử vong khoảng 2,7%. Nhóm mảnh ghép sau cơ cho tỉ lệ biến chứng thành bụng từ 1-49%, tỉ lệ tái phát từ 2-23%, tỉ lệ tử vong khoảng 4,5%. Kết luận chung của các chuyên gia là cả hai kỹ thuật đều cho kết quả tốt nhưng mảnh ghép sau cơ có tỉ lệ biến chứng cao hơn [60]. Trong thực tế phẫu thuật điều trị TVVM, không ít trường hợp chúng tôi không có nhiều chọn lựa vị trí đặt mảnh ghép vì lý do thành bụng mất cấu trúc giải phẫu học sau một hay nhiều lần phẫu thuật trước. Lúc này, vị trí nào an toàn và khả thi nhất sẽ được thực hiện cho bệnh nhân.
Hình 4.6: Kỹ thuật đặt mảnh ghép tiền phúc mạc của Ohana
Nguồn: Ohana G, Miller A, et al, 2006, Hernia [73].
Hiệu quả thật sự của phương pháp điều trị thoát vị thành bụng bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng chưa rõ ràng và tỉ lệ tái phát lại khá cao [70]. Cụ thể là 16% tái phát sau 49 tháng theo dõi. Bencini có đưa ra ưu điểm của phẫu thuật nội soi điều trị TVVM so với phương pháp mổ mở kinh điển là rút ngắn thời gian nằm viện, ít đau, tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn. Sự khác biệt về tỉ lệ tái phát thì không khác biệt. Mặt khác, trong nghiên cứu này kích thước lỗ thoát vị
của hai nhóm không tương đồng (86 cm2
so với 122 cm2) cho nên chúng ta cần có nhiều nghiên cứu tin cậy hơn [14]. Tất cả đều đồng thuận với phát biểu
của Gregory rằng chúng ta không có phương pháp nào là tốt nhất cho mọi TVVM. Thật vậy dựa vào lâm sàng của từng trường hợp cụ thể để đưa ra phương pháp can thiệp hợp lý nhất [14], [45], [59], [73], [85], [64].
4.5. BIẾN CHỨNG SỚM
Chúng tôi thu thập tất cả những biến chứng xảy ra trong vòng một tháng sau mổ. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của hầu hết các báo cáo trên y văn thế giới. Giữa hai nhóm khâu và nhóm đặt mảnh ghép không có sự khác nhau về biến chứng thành bụng như chảy máu, nhiễm trùng [17]. Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ can thiệp thương tổn thoát vị đạt tiêu chuẩn phẫu thuật sạch theo phân loại của Altemeier và không chọn những trường hợp phẫu thuật sạch-nhiễm hay phẫu thuật nhiễm. Vì nếu chọn thêm các phẫu thuật sạch nhiễm hay nhiễm, kết quả nghiên cứu sẽ bị nhiễu có thể dẫn đến kết luận không chính xác về phương pháp đặt mảnh ghép điều trị TVVM của chúng tôi [68].
4.5.1. Chảy máu
Tỉ lệ máu tụ thành bụng sau mổ của Chevrel (1997) và Flamment (1999) lần lượt là 1,8% và 0,7% [64]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm khâu không có trường hợp nào chảy máu sau mổ. Có hai trường hợp chảy máu sau mổ ở nhóm đặt mảnh ghép biểu hiện bằng dấu hiệu máu đỏ tươi chảy theo ống dẫn lưu ra bình hút chân không. Cả hai trường hợp này đều tự ngưng chảy máu sau 48 giờ chứng tỏ đây chỉ là chảy máu tối thiểu từ những mạch máu nhỏ thuộc lớp dưới da và tự ngưng nhờ băng ép tốt thành bụng sau mổ. Các dấu hiệu của chảy máu nhiều là máu chảy theo ống dẫn lưu ra bình hút chân không, máu chảy qua mép vết mổ giữa hai nơ chỉ khâu da, máu chảy lan rộng và bóc tách thành bụng tạo nên khối máu tụ lan rộng và tẩm nhuộm lớp dưới da gây đau tức cho bệnh nhân. Trong trường hợp này nguồn gốc chảy máu là các mạch máu xuyên ở lá trước bao cơ thẳng bụng xuất phát từ
động mạch thượng vị dưới. Trường hợp này nếu xảy ra phẫu thuật viên bắt buộc phải mổ lại để cầm máu. Phòng ngừa biến chứng chảy máu bằng cách phẫu tích thành bụng nhẹ nhàng và cầm máu tỉ mỉ. Không ngần ngại khâu cột các mạch máu xuyên gặp phải trong lúc phẫu tích lớp dưới da ra khỏi lá trước cơ thẳng bụng và cân-cơ chéo ngoài.