4.6.1. Tái phát
TVVM tái phát là thoát vị vết mổ xảy ra sau lần phục hồi thành bụng. Lần phục hồi trước có thể là phương pháp khâu hay thậm chí là phương pháp đặt mảnh ghép. Tần suất TVVM tái phát không giống nhau giữa các quốc gia hay giữa các báo cáo nhưng sự khác biệt không thật đáng kể. Theo Y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu dao động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép là 2% đến 36% [5], [13]. Trong trường hợp tái phát sau khâu thành bụng, tỉ lệ tái phát từ 25% đến 54% với thời gian theo dõi trung bình từ 1,1 năm đến 7 năm [40].
Phân tích 15 trường hợp tái phát ở nhóm khâu, có 13/15 bệnh nhân ở độ tuổi trên 50. Phân tích sâu thêm bằng mô hình hồi qui tương xứng Cox chứng minh rằng bệnh nhân mang TVVM có tuổi càng cao càng dễ tái phát (p = 0,01). Mặt khác trong thực tế ngoại khoa, các phẫu thuật viên ưu tiên
chọn phương pháp đặt mảnh ghép cho những bệnh nhân cao tuổi. Khi phân tích kết quả của toàn bộ 139 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy khi đã có TVVM tái phát thì không nên tiếp tục chọn phương pháp khâu vì nguy cơ tái diễn tái phát là rất cao (HR = 3,1 và p = 0,005). Kết quả phân tích của riêng nhóm khâu thành bụng cũng cho kết quả tương tự (p = 0,007).
Chúng tôi liên kết công trình nghiên cứu của mình với các tác giả đã thực hiện phương pháp đặt mảnh ghép trước cân cơ cho thấy tỉ lệ các di chứng, tái phát sau thời gian theo dõi lâu dài không có sự khác biệt lớn (Bảng 4.4). Mặc dù chúng tôi theo dõi được 86,9% bệnh hhân nhóm đặt mảnh ghép và 71,4% nhóm khâu sau thời gian 10 năm, nhưng theo kết quả phân tích tần suất tái phát tích lũy chứng minh phương pháp đặt mảnh ghép ít gặp tái phát hơn phương pháp khâu (phép kiểm log-rank với p = 0,005).
Bảng 4.3: So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép trước cân
Tác giả (n) Thời gian theo dõi Đau Tái phát
Lawson-Smith (n =34) [62] 12 năm 1 2,9%
Mahmoud Uslu (n =232) [67] 10 năm 0 2,1%
Thomas Anthony* (n = 29) [89] 04 năm 0 29%
Andersen (n = 56) [7] 12 năm 0 14,3%
Israelsson (n = 171)** [49] 2 năm 0 19,3%
Licheri (n = 64) [65] 10 năm 0 3,1%
Chúng tôi (n=69) 10 năm 0 3,3%
* hơn 50% bệnh nhân: cân nặng lý tưởng > 120% và BMI > 30. ** BMI trung bình = 29.
Nghiên cứu sâu về giải phẫu bệnh lý thành bụng bị thoát vị chúng tôi rút ra nhận xét rằng thành bụng đã qua một vài lần khâu nên các cấu trúc giải phẫu bị thay đổi nhiều. Các lá cân, cơ bị rách và bị toác ra xa dẫn đến hậu quả lỗ khuyết cân thành bụng khá to. Vị trí tái phát trên vết mổ cũ có thể ở cực trên, cực dưới hoặc ở trung tâm đường mổ. Một nghiên cứu mang tính cộng đồng về 10822 trường hợp thoát vị thành bụng của tác giả Flum cho thấy vài điều quan trọng sau: 1) Thoát vị tái phát không chỉ giới hạn trong 2 – 5 năm đầu sau mổ mà nó tiếp diễn theo thời gian theo dõi; 2) sau mỗi lần mổ lại thì tỉ lệ tái phát cao hơn; 3) sử dụng mảnh ghép đã làm giảm tái phát sau mổ; 4) tỉ lệ tái phát không hề thay đổi trong thời gian qua mặc dù nhiều kỹ thuật và vật liệu mới được áp dụng [40].
Các tác giả Thụy Điển tổng kết 290 TVVM với thời gian theo dõi 2 năm đã cho thấy tỉ lệ tái phát tăng cao ở nhóm lỗ thoát vị có kích thước trên 3cm [49]. Trong khi đó một nghiên cứu hồi cứu của bệnh viện Shouldice dựa trên phân tích đơn biến cho thấy những yếu tố liên quan đến tái phát là kích thước lỗ thoát vị > 6 cm (Bảng 4.5), có biến chứng đường tiêu hóa và nhiễm trùng. Còn yếu tố không liên quan đến tái phát là tuổi, cân nặng và giới tính. Tuy nhiên các tác giả nhận xét rằng cần nghiên cứu sâu hơn nữa để đưa ra kết luận tin cậy [27]. Xu hướng của phẫu thuật viên chọn phương pháp mảnh ghép đối với bệnh nhân có BMI trên 30 sau khi nhận thấy thoát vị tái phát xảy ra ở nhóm bệnh nhân có BMI trên 30 nhiều hơn (p = 0,03) [81], [89], [90]. Điểm chung của ba công trình trên là đưa ra tỉ lệ tái phát chung sau điều trị mà không chia ra rõ ràng tỉ lệ của từng nhóm khâu hay mảnh ghép. Có một nghiên cứu của Thomas Anthony (n = 77) về yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ tái phát sau điều trị TVVM đã chia rõ ràng hai nhóm khâu và mảnh ghép. Tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 45 tháng là 54% của nhóm khâu và 29% của nhóm mảnh ghép (p < 0,05). Riêng ở nhóm mảnh ghép, tỉ lệ tái phát
cao có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân vượt trên 120% cân nặng lý tưởng và chỉ số BMI > 30 so với nhóm có cân nặng lý tưởng [61], [89]. Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân có BMI > 30 quá ít nên chưa thể đưa ra nhận xét về sự liên quan giữa thừa cân và tần suất tái phát TVVM.
Bảng 4.4: Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát [90].
Kích thước lỗ thoát vị (cm) Tái phát (%) Không tái phát (%)
5 5 – 10 > 10 6,8 17,5 68,7 93,2 82,5 31,3 [
Không để xảy ra căng thành bụng là cách chủ yếu để phòng ngừa TVVM tái phát [5]. Tác giả Antonio cho rằng phương pháp tạo hình thành bụng và dùng mô ghép tự thân để điều trị thoát vị thành bụng sau mổ cũng an toàn và tỉ lệ tái phát thấp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Antonio tỉ lệ tái phát chung của 188 bệnh nhân TVVM là 13%, đồng thời tác giả không chia bệnh nhân thành hai nhóm khâu-tạo hình và nhóm mảnh ghép riêng biệt [9].
Trong trường hợp tái phát TVVM đường giữa sau đặt mảnh ghép, tỉ lệ tái phát sau kỹ thuật sau cơ-trước cân từ 1% đến 23% với thời gian theo dõi trung bình 1,7 năm đến 6,7 năm. Nguyên nhân do những lỗi kỹ thuật được tác giả V. Schumpelick mô tả trong hình 4.11. Khi phẫu tích bộc lộ thành bụng để đặt mảnh ghép, phẫu thuật viên không bộc lộ hết toàn bộ lỗ khuyết cân mà để lại một phần ở cực trên gây nên một dạng thoát vị giả tái phát (Hình 4.11a), cũng có thể gặp thoát vị tái phát ở hai cực của đường mổ do mảnh ghép không phủ đủ rộng (Hình 4.11b). Tại vị trí mũi ức, nơi hai cân-cơ thẳng bám vào các sụn sườn, mảnh ghép khó che phủ và khó cố định chắc chắn nên có thể thoát vị phát triển ra trước mảnh ghép (Hình 4.11c). Hoặc một dạng đặc biệt nữa là thoát vị tại trung tâm mảnh ghép khi lỗ khuyết cân không được khâu kín (Hình 4.11d).
Hình 4.11a: Lỗ thoát vị do bộc lộ sẹo cân không đủ.
Hình 4.11b: Lỗ thoát vị ở hai bờ trên, dưới mảnh ghép do mảnh ghép phủ không đủ rộng.
Hình 4.11c: Thoát vị tại mũi ức do phẫu tích vùng này không đủ.
Hình 4.11d: Thoát vị trung tâm mảnh ghép do đóng lá trước bao cơ thẳng không kín hoặc do mảnh ghép di lệch.
Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép [50], [83], [84].
Thoát vị
Sẹo cân Giả tái phát
a
d Thoát vị
Sẹo cân
Tái phát trung tâm mảnh ghép b
Thoát vị
Sẹo cân Tái phát ở bờ mảnh ghép
Thoát vị Sẹo cân
Tái phát trước mảnh ghép c
Tình trạng thoát vị rốn tái phát sau khâu có thể lý giải bằng những lý do: 1. Tâm lý phẫu thuật viên nghĩ rằng điều trị thoát vị rốn đơn giản chỉ cần khâu thành bụng, 2. Phẫu tích không đủ bờ cân quanh lỗ rốn nên đường khâu chỉ lấy được lớp sợi cân của túi thoát vị, 3. Rốn là trung tâm gân chịu lực căng của thành bụng, 4. Bỏ qua những yếu tố nguy cơ tái phát (thừa cân, tiểu đường,...). Thực tế chúng tôi có gặp 1 trường hợp tái phát sau khâu lỗ rốn đến 3 lần. Trường hợp này chúng tôi đã đặt mảnh ghép cho bệnh nhân.
Có thể nói J.P. Chevrel là người tiên phong và nhiều kinh nghiệm nhất về phương pháp đặt mảnh ghép trước cân. Từ năm 1980 đến 1996, tác giả này có 389 trường hợp TTVM với các biến chứng lần lượt là nhiễm trùng 2,27%, tụ thanh dịch 5,45%, tụ máu 1,8%, và hoại tử da 0,9%. Trên 153 trường hợp khâu thành bụng không mảnh ghép tỉ lệ tái phát là 18,3%, trong khi 236 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân có tỉ lệ tái phát là 5,5% [28]. J.P. Chevrel đã sử dụng keo sinh học cho 103/236 trường hợp đặt mảnh ghép nói trên. Keo sinh học có thành phần là fibrinogen, fibrinectin và yếu tố XII sẽ gây hiện tượng cầm máu tức thì tạo lành sẹo và kết dính (hình 4.12). Cơ chế chính của keo sinh học là tạo ra sự cố định ngay tức thì trên toàn bề mặt mảnh ghép do đó thành bụng vững chắc ngay thì đầu tiên giúp phòng ngừa tái phát về sau. Có tác giả chứng minh hiệu quả của phun keo sinh học trên mảnh ghép bằng tỉ lệ tái phát 0,97%. Tuy nhiên chúng ta cũng phải lưu ý đến những tiêu chuẩn nghiêm ngặt của keo sinh học trong nguyên tắc phòng ngừa lây nhiễm siêu vi trùng. Thực tế là keo sinh học chưa được sử dụng ở Việt Nam nhưng ai cũng đều biết keo sinh học đã được ứng dụng trong ngoại khoa từ lâu và trong nhiều mục đích khác nhau như tạo dính, cầm máu, chống tiết dịch sau mổ, chống rò đường khâu.
Hình 4.12: Phun keo sinh học khi kết thúc đặt mảnh ghép
Nguồn: Chevrel J.P, 1990, Les éventrations de la paroi abdominale [28].
4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động
Kết quả tái khám bệnh nhân ghi nhận nhóm khâu có tỉ lệ căng thành bụng cao hơn nhóm đặt mảnh ghép (p = 0,01). Cảm nhận của bệnh nhận vẫn không hoàn toàn khách quan và lệ thuộc vào nhu cầu vận động thành bụng nhiều hay ít. Do vậy chúng tôi nghĩ rằng trong thực tế mảnh ghép polypropylene đã ảnh hưởng đến tính đàn hồi thành bụng bệnh nhân.
Biểu đồ 4.2: Đàn hồi của vật liệu mảnh ghép dưới lực kéo căng 16N. Dãy sậm màu diễn đạt lực căng yêu cầu (25 ± 7%). (PP: polypropylene).
Nghiên cứu của Junge [52] và cộng sự trên sự tương xứng về tính đàn hồi sinh lý giữa thành bụng người và các loại mảnh ghép dùng trong điều trị TVVM đưa ra nhận xét rất có giá trị thực tế. Ở lực kéo căng 16N/cm, thành bụng người có thể đạt 23 ± 7% đối với nam và 32 ± 17% đối với nữ. Trong khi đó chỉ có ít mảnh ghép hiện tại đạt được tính đàn hồi sinh lý như thành bụng người (Biểu đồ 4.2).
Khi nghiên cứu thực nghiệm về thay đổi tính đàn đồi của thành bụng sau đặt mảnh ghép polypropylene, Klosterhalfen có được 25% mẫu nghiên cứu có hiện tượng giảm đàn hồi và vận động của thành bụng. Hiện tượng này xảy ra ít hơn nếu dùng mảnh ghép nhẹ hơn [58]. Nhóm nghiên cứu lâm sàng của Giáo sư Schumperlick [93] về thay đổi tính đàn hồi, vận động thành bụng sau đặt mảnh ghép cho thấy sự khác nhau rõ giữa hai nhóm mảnh ghép nặng (Mhw: 95g/m2
, Ahw: 90g/m2) và nhẹ (Vlw: 27g/m2). Cả hai loại mảnh ghép đều làm giảm độ cong cũng như chiều cao thành bụng sau mổ so với nhóm chứng (Biểu đồ 4.2, 4.3). Ngược lại, ở nhóm mảnh ghép nhẹ có sự cải thiện dần dần theo thời gian về độ cong cũng như chiều cao thành bụng. Tuy nhiên, cần có một nghiên cứu mù đôi-tiền cứu để xác định hậu quả của mảnh ghép trên thành bụng [58], [93].
Biểu đồ 4.3: Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography: 4 tháng đầu và sau 4 tháng. Mhw, Ahw: mảnh ghép nặng, Vlw: mảnh ghép nhẹ.
Nguồn: Welty G, 2001, Hernia [93].
< 4 tháng > 4 tháng
Nhóm chứng
Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng
Nguồn: Welty G, 2001, Hernia [93].
Về mặt lý thuyết các mũi khâu cố định mảnh ghép có thể gây đau mạn tính nên tác giả S. Licheri khắc phục bằng cách dùng chỉ tan chậm cho các mũi cố định ngoại vi mảnh ghép và dùng chỉ không tan cho bốn mũi cố định ở bốn gốc mảnh ghép [65]. Trong y văn có ghi nhận vài trường hợp riêng lẻ đau kháng trị sau khi đặt mảnh ghép vài tháng để điều trị TVVM tái phát, phẫu thuật viên phải lấy mảnh ghép ra khỏi thành bụng vì bệnh nhân bị đau kéo dài và không chịu đựng được sự đau này [63]. Tỉ lệ đau nhẹ thành bụng của chúng tôi thấp, bệnh nhân chỉ cảm giác căng khi gập và xoay người. Không có trường hợp nào buộc phải lấy mảnh ghép ra khỏi thành bụng.
4.7. THỂ LÂM SÀNG ÍT GẶP
4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng
Thể lâm sàng này xảy ra đối với bệnh nhân sau nhiều phẫu thuật lớn của khoang bụng và có đưa ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Thoát vị xảy ra tại đường mở bụng và tại vị trí đưa đại tràng ra ngoài (Hình 4.13).
< 4 tháng > 4 tháng
Hình 4.13: Thoát vị đường giữa và thoát vị vết mổ hậu môn nhân tạo.
Bệnh nhân nam, 60 tuổi.
Thành bụng gần như bị hư hại nhiều, không thể áp dụng phương pháp khâu hay phương pháp tạo hình bằng lớp cân vì không còn cấu trúc cân nguyên vẹn cũng như việc định danh giải phẫu các lớp thành bụng gặp nhiều khó khăn. Theo chúng tôi xử lý tình huống này bằng biện pháp đặt mảnh ghép chứ không cố gắng khâu thành bụng. Trong trường hợp hai vị trí xa nhau quá hoặc tiên lượng cuộc mổ sẽ kéo dài, chúng tôi sẽ chọn vị trí nào gây triệu chứng để can thiệp trước, vị trí thoát vị còn lại sẽ được đánh giá và theo dõi tiếp tục. Quan điểm không can thiệp những thoát vị vết mổ “câm” hay không triệu chứng đã được đề cập từ lâu. Bên cạnh những thử thách của phẫu thuật, bệnh nhân còn phải đối diện với tỉ lệ tái phát về sau. Bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa được phát hiện tình cờ mang TVVM bởi khám lâm sàng được khuyên không nên can thiệp ngoại khoa vì không cần thiết [72].
4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da
Cả hai trường hợp loét da và rò da đều hiếm gặp thời nay. Chúng tôi tìm trong y văn thấy một vài ghi nhận trường hợp lâm sàng. Nguyên nhân của loét da là tình trạng thiểu dưỡng lâu ngày của lớp da phủ ngay bên trên khối thoát vị. Nguy cơ của trường hợp này là vỡ tự nhiên của khối thoát vị sau một gắng sức như ho mạnh hoặc nâng một vật nặng. Lúc này tạng trong khoang
bụng sẽ thoát ra ngoài theo lỗ vỡ gây nên bệnh cảnh khẩn cấp ngoại khoa [48]. Trường hợp rò da của chúng tôi không thông thương vào khoang bụng (hình 4.14). Độ sâu của đường rò chỉ dừng lại tại lớp cân do vậy chúng tôi cắt bỏ đường rò và cắt lớp da teo mỏng chung một khối. Chúng tôi sử dụng đường mổ ngang tỏ ra phù hợp và tiện dụng khi phẫu tích cũng như đặt mảnh ghép. Cả hai trường hợp đều phục hồi tốt sau mổ và không biến chứng gì.
Trước mổ Sau mổ
Hình 4.14: TTVM có rò thành bụng (Bệnh nhân nữ 82 tuổi).
Trước mổ Sau mổ
Hình 4.15: Da bị teo mỏng và có loét (Bệnh nhân nữ 92 tuổi).
Lỗ rò
4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì
Trong phẫu thuật bụng, béo phì đã được nhận định từ lâu như một yếu tố cơ địa dễ có những biến chứng nhất. Đứng trên phương diện gây mê hồi sức trong phẫu thuật phục hồi thoát vị, Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ (ASA) xếp béo phì kèm theo suy hô hấp vào nhóm nguy cơ III-IV [38]. Một vấn đề rất thực tế là tình trạng béo phì luôn đi kèm với một vài bệnh lý nội khoa mạn tính khác như rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, hội chứng ngưng thở trong lúc ngủ. Thông thường bệnh nhân sẽ có hai chọn lựa: 1, phẫu thuật điều trị TVVM cùng lúc với phẫu thuật điều trị bệnh béo phì (làm bao tử