Trong phẫu thuật bụng, béo phì đã được nhận định từ lâu như một yếu tố cơ địa dễ có những biến chứng nhất. Đứng trên phương diện gây mê hồi sức trong phẫu thuật phục hồi thoát vị, Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ (ASA) xếp béo phì kèm theo suy hô hấp vào nhóm nguy cơ III-IV [38]. Một vấn đề rất thực tế là tình trạng béo phì luôn đi kèm với một vài bệnh lý nội khoa mạn tính khác như rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, hội chứng ngưng thở trong lúc ngủ. Thông thường bệnh nhân sẽ có hai chọn lựa: 1, phẫu thuật điều trị TVVM cùng lúc với phẫu thuật điều trị bệnh béo phì (làm bao tử nhỏ lại để giảm hấp thu). 2, tạm hoãn phẫu thuật điều trị TVVM cho đến khi bệnh nhân đạt được cân nặng lý tưởng hay giảm cân có ý nghĩa. Theo Downey, nếu kích thước thoát vị nhỏ dưới 5 cm bệnh nhân sẽ được tiến hành hai phẫu thuật cùng lúc. Riêng về phẫu thuật điều trị TVVM, tác giả khuyên nên sử dụng mảnh ghép nhằm giảm tỉ lệ tái phát. Nếu kích thước thoát vị trên 5cm thì cần bàn luận hết sức cẩn thận về nguy cơ thật sự là những biến chứng sau mổ cũng như khả năng phải mổ lại [35]. Thật sự đây không những là một thách thức cho bệnh nhân mà còn dành cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê (Hình 4.16). Tỉ lệ biến chứng chu phẫu khá cao bao gồm biến chứng thành bụng (30%) và biến chứng tim mạch-hô hấp (10%). Kinh nghiệm của nhiều đồng nghiệp đối với tình huống lâm sàng thoát vị vết mổ trên cơ địa béo phì là theo dõi sát bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu giúp phòng ngừa tốt cũng như can thiệp kịp thời khi phát hiện biến chứng sớm xảy ra [56], [74], [89]. Tỉ lệ TVVM tái phát ở bệnh nhân béo phì cũng rất đáng kể so với bệnh nhân có cân nặng bình thường [49], [89]. Việt Nam không phải là dân số thừa cân do đó tỉ lệ bệnh nhân béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 8,7% đối với nhóm mảnh ghép và 2,9% đối với nhóm khâu.
Hình 4.16: Thoát vị quá to trên cơ địa thừa cân.
Nguồn: Paajanen H, 2005, Hernia [74]
Một trong những vấn đề nan giải đặt ra trong quá trình đặt mảnh ghép thành bụng là xử lý khối da và mỡ dư thừa. Thật sự chúng ta không thể để lại da và lớp mỡ dưới da dư thừa vì nguy cơ tụ dịch cũng như vấn đề phục hồi lại hình dáng bề mặt thành bụng là một yêu cầu bắt buộc sau khi đặt mảnh ghép. Các tác giả đều chọn giải pháp cắt tiết kiệm vừa phải nhằm đạt được hai yêu cầu: 1. Phục hồi sự bằng phẳng bề mặt thành bụng, 2. Không tụ dịch dưới da, không thiếu máu nuôi và không căng da. Tác giả Paajanen chọn đường rạch da dọc hay ngang tùy thuộc vào hình dáng, kích thước và vị trí của TVVM so với hình dáng bệnh nhân (hình 4.16).
Cuối cùng để có một cách nhìn bao quát về xu hương phát triển kỹ thuật điều trị thoát vị thành bụng, chúng tôi giới thiệu tổng kết 25 năm kinh nghiệm điều trị của các tác giả Đức. Theo thời gian, phương pháp mảnh ghép dần dần được chọn lựa nhiều nhất trong khi phương pháp khâu ngày càng ít dần. Đồng thời, mảnh ghép nhẹ bằng polypropylene với ưu điểm ít di chứng thành bụng ngày càng được quan tâm nhiều hơn [61].
Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng
KẾT LUẬN
Đây có thể nói là một nghiên cứu đầu tiên về ứng dụng mảnh ghép polypropylene trong điều trị thoát vị vết mổ được thực hiện bằng phương pháp có so sánh và có theo dõi lâu dài. Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy thoát vị vết mổ vẫn không giảm và trở thành một thử thách đối với phẫu thuật viên mặc dù ngành ngoại khoa đã phát triển vượt bậc trong 20 năm trở lại đây. Nghiên cứu của chúng tôi có giới hạn là chưa thể xác định được tiêu chuẩn cụ thể về độ chắc nhão cũng như tính đàn hồi của thành bụng bệnh nhân có thoát vị vết mổ. Tuy nhiên trong nghiên cứu không có trường hợp nào mảnh ghép gây hạn chế vận động thành bụng. Trong nghiên cứu chúng tôi chưa thể liệt kê hay đưa ra nhận xét về vai trò của các yếu tố nguy cơ thoát vị vết mổ tái phát như những công trình đã báo cáo ngoài nước. Với nghiên cứu đoàn hệ trên 139 bệnh nhân trong 10 năm (2000 – 2010) nhằm so sánh hiệu quả của hai phuơng pháp khâu thành bụng và đặt mảnh ghép cho bệnh nhân bị thoát vị vết mổ thành bụng, chúng tôi rút ra kết luận sau:
1) Tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với phương pháp khâu (p = 0,005).
2) Trong mẫu nghiên cứu, phuơng pháp đặt mảnh ghép là yếu tố duy nhất làm giảm tái phát (HR = 0,1; p = 0,002). Tuổi cao (HR = 1,05; p = 0,01) và tiền căn thoát vị tái phát (HR = 3; p = 0,005) là hai yếu tố làm tăng tái phát sau khi phẫu thuật điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.
3) Phương pháp đặt mảnh ghép không có biến chứng nặng, không có tử vong và không có trường hợp nào phải lấy bỏ mảnh ghép vì nhiễm trùng.
KIẾN NGHỊ
1) Phuơng pháp đặt mảnh ghép nên đuợc sử dụng trong điều trị thoát vị thành bụng vì có tỉ lệ tái phát thấp hơn so với phuơng pháp khâu và ít biến chứng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có tiền căn thoát vị tái phát.
2) Cần có nghiên cứu đánh giá sự thay đổi cuả tính đàn hồi của thành bụng sau đặt mảnh ghép.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
1. Phan Minh Trí, Đỗ Đình Công, Phạm Hữu Thông (2003), “Điều trị thoát vị vết mổ bằng mảnh ghép Polypropylen”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh,
Tập 7, Phụ bản số 1, Trang 203 - 205.
2. Phan Minh Trí, Đỗ Đình Công, Nguyễn Mậu Anh (2008), “Kết quả của phương pháp đặt lưới thành bụng trong điều trị thoát vị thành bụng sau mổ”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 22, Phụ bản số 4, Trang 230 - 236.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Đỗ Đình Công, Phan Minh Trí, Nguyễn Hữu Thịnh (2003), "Đặt lưới polypropylene ngã tiền phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn", Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7 (1), trang 187-191.
2. Vương Thừa Đức (2006), "So sánh kết quả sớm và lâu dài giữa Lichtenstein và Bassini trong điều trị thoát vị bẹn", Thời sự Y học, số 8, trang 3-7.
3. Nguyễn Quang Quyền (2004), Bài Giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tập 2, trang 33-37.
4. Lê Thương, Trịnh Ngọc Hiệp, Đỗ Hoài Kỹ (2009), "Kết quả bước đầu nghiên cứu áp lực khoang bụng tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa", Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập IV, số 6, tr. 1090-1097.
TIẾNG ANH
5. Ammaturo C, Bassi G (2005), "The ratio between anterior abdominal wall surface/wall defect surface: a new parameter to classify abdominal incisional hernias"", Hernia, Vol. 9, pp. 316-321.
6. Anastasios K.K (2000), "Repair of McBurney Incisional Hernias After Open Appendectomy", The Association of Program Directors in Surgery, Vol. 57, pp. 79-80.
7. Andersen Lars Peter Holst, Mads Klein, Ismail Gögenur, Jacob Rosenberg (2009), "Long-term recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique", BMC Surgery, Vol. 9, pp. 1-5.
8. Anson, Mac Vay (1971), “Insional hernias”, Surgical Anatomy, Vol. 1, pp. 77-79.
9. Antonio Espinosa-de-los-Monteros (2006), "Reconstruction of the abdominal wall for incisional hernia repair", The American Journal of Surgery, Vol. 91, pp. 173-177.
10. Anurov M (2008), "Experimental study of the impact of the textile structure of mesh endoprotheses for the efficiency of recontruction of the anterior abdominal wall", Bulletin of Experimental Biology and Medecine, Vol. 145, pp. 642-646.
11. Arnaud J.P (1977), "Critical evaluation of prosthetic materials in repair of abdominal wall hernias: new criteria of tolerance and resistance",
Am J Surg, Vol. 133, pp. 338-345.
12. Askar O.M (1977), "Surgical anatomy of the aponeurotic expansions of the anterior abdominal wall", Annals of the Royal College of surgeons of England, 59, 313-321.
13. Bauer J.J (2002), "Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients", Hernia, Vol. 6, pp. 120-123. 14. Bencini L (2003), "Incisional hernia repair Retrospective comparison of
laparoscopic and open techniques", Surgical Endoscopy, Vol. 17, pp. 1546-1551.
15. Bezzi M (2005), "Large incisional hernia in the elderly: which kind of treatment?", Acta Biomed, 76, pp. 21-23.
16. Brent D.M (2003), "Assessment of adhesion formation to intra- abdominal polypropylene mesh and polytetrafluoroethylene mesh"", Journal of Surgical Research, Vol. 114, pp. 126-132.
17. Burger J.W (2004), "Long-term Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Suture Versus Mesh Repair of Incisional Hernia", Annals of Surgery, 240, 578-585.
18. Burger J.W (2005), "Early Complication of Abdominal Surgery", World J Surg, 29, 1608-1613.
19. Caasar K, Munro A (2002), "Surgical Treatment of incisional hernia",
British Journal of Surgery, Vol. 89, pp. 534-545.
20. Campanelli G (2000), "Surgical treatment of incisional hernias with marked loss of substance", Hernia, 4, 202-205.
21. Campanelli G (2004), "Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: Safe and feasible?", Hernia, 8, 190- 192.
22. Carlson M.A, Condon R.E (1995), "Ventral hernia and other complication of 1000 midline laparotomies", South Med J, Vol. 88, pp. 450-453.
23. Carlos Guitezrez de la Pena (2004), “Polypropylene onlay mesh in the prevention of incisional hernia”, Hernia, Vol. 8, pp. 289.
24. Carriquiry C.E (1999), Anatomy and Physiology of the abdominal wall. 25. Cengiz Y, Israelsson L.A (1998), "Incisional hernias in midline
incisions: an eight-year follow up", Hernia, Vol. 2, pp. 175-177. 26. Champetier J (1992), "Les prothèses synthétique dans la chirurgie
réparatrice de la paroi abdominal (hernie de l’aine exceptées), Caractéristiques, comportement in situ et applications", J. Chir (Paris), Vol. 129(No. 8-9), pp. 375-383.
27. Chan G (2005), "A review of incisional hernia repairs: preoperative weight loss and selective use of the mesh repair", Hernia, Vol. 9, pp. 37-41.
28. Chevrel J.P (1990), "Les éventrations de la paroi abdominale", Rapport présenté au 92e Congrès Francaise de Chirurgie, pp. 13-22.
29. Chevrel J.P (1997), "The use of fibrin glues in the surgical treatment of incisional hernias", Hernia, Vol. 1, pp. 9-14.
30. Claudio M. Birolini (2000), "Elective Colonic Operation and Prosthetic Repair of Incisional Hernia: Does Contamination Contraindicate AbdominalWall Prosthesis Use?", The American Journal of Surgery, Vol. 191, pp. 366-372.
31. Cleva R (2001), "Acute renal failure due to abdominal compartment syndrome: report on four cases and literature review", Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo, Vol. 56, pp. 123-130.
32. Dan S.I (2008), "Open repair of ventral Inusiond Hernias", Surg Clin N.am, Vol. 88, pp. 61-83.
33. Daniele G (2003), "Abdominal wall closure with ePTFE - Goretex Dual Mesh after detensive laparotomy for abdominal compartment syndrome", Acta bio medica, Vol. 74, pp. 51-54.
34. Deysine M (1998), "Ventral herniorrhaphy: treatment evolution in a hernia service", Hernia, 2, pp. 15-18.
35. Downey S.E, Morales C, Kelso R.L, Anthone G (2005), "Review of technique for combined closed incisional hernia repair and panniculectomy status post-open bariatric surgery,", Surg Obes Rel Dis, Vol. 1, pp. 458-461.
36. Duce A.M (1998), "Incisional hernia following appendectomy, Surgical experience", Hernia, Vol. 2, pp. 169-171.
37. Fawcett A.N (1998), "A complication of the use of Prolene mesh in the repair of abdominal wall hernias", Hernia, Vol. 2, pp. 173 – 174. 38. Feliciano C (2008), Incisional hernia, Springer-Verlag Italia S.r.l.
39. Fernandez R.L (2001), "Colocutaneous fistula due to propylene mesh",
Hernia, 5, 107-109.
40. Flum DR, Horvath K, Koeprell T (2003), "Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis",
Ann Surg, Vol. 237(1), pp. 129-135.
41. Gabriele Munegato M (2001), "Respiratory Physiopathology in Surgical Repair for Large Incisional Hernias of the Abdominal Wall", The American Journal of Surgery, Vol. 192, pp. 298-304.
42. Garcia Urena, Miguel Ange (2007), "Differences in polypropylene shrinkage depending on mesh position in an experimental study",
The American Journal of Surgery, Vol. 193, pp. 538-542.
43. Ghahremani G, Gary M.A, Mark Rosenfeld, David Rochester (1986), "CT Diagnosis of Occult Incisional Hernia", AJR, Vol. 148, pp. 139-142.
44. Gilbert A.I (1997), "Infected grafts of incisional hernioplasties", Hernia, Vol. 1, pp. 77-81.
45. Gregory A, Dumanian M.D (2003), "Comparison of repair techniques for major incisional hernias", The American Journal of Surgery, Vol. 185, pp. 61-65.
46. Heartsill L (2005), "Open Rives-Stoppa ventral hernia repair made simple and successful but not for everyone", Hernia, 9, pp. 162- 166.
47. Hoer J.J (2002), "Influence of laparotomy closure technique on collagen synthesis in the incisional region", Hernia, Vol. 6, pp. 93-98.
48. Husain M (2007), "Spontaneous rupture of incisional hernia: A case report", The Internet Journal of Surgery, Vol. 11.
49. Israelsson L.A, Montgomery P, Nordin L.S (2006), "Incisional hernia repair in Sweden 2002", Hernia.
50. Itani K.M (2007), "Present State of Failure Rates", Recurrent Hernia, Prevention and Treatment, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp. 10-17.
51. Ivatury RR, Porter JM, et al (1997), "Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome,", Surg Clin North Am, Vol. 77, pp. 783-800.
52. Junge Karsten, Klinge U, Schumperlick V (2001), "Elasticity of the anterior abdominal wall and impact for reparation of incisional hernias using hernias using mesh implants", Hernia, 5, 113-118. 53. Junge Karsten, Raphael Rosch, Peter R, Mertens, Jochen Kirch, Bernd
Klosterhalfen, Petra Lynen, Schumpelick V (2004), "Decreased collagen type I/III ratio in patients with recurring hernia after imantation of alloplastic prostheses", Langenbeck’s Arch Surg, Vol. 389, pp. 17-22.
54. Kapischke M, Tepel J, Tensfel T, Schulz (2005), "Comparative investigation of alloplastic materials for hernia repair with improved methodology", Surgical Endoscopy, 19, 1260-1265.
55. Kelly R, Finan C, Catarina I, Kiefe, Leigh Neumayer (2005), "Predictors of wound infection in ventral hernia repair", The American Journal of Surgery, Vol. 190, pp. 676-681.
56. Kingsnorth A, N Sivarajasingham, S Wong, M Butler (2004), "Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of domain",
Ann R Coll Surg Engl, Vol. 86, pp. 363-366.
57. Klinge U (1996), "Changes in abdominal wall mechanics after mesh implantation, Experimental changes in mesh ctability",
Langenbecks Arch Chir, Vol. 381, pp. 323-332.
58. Klinge U, Conze W, Limberg B, Obolonski A, Ottinger P, Schumbelick
V (1998), "Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall", European Journal of Surgery, Vol. 164, pp. 951-960.
59. Klinge Uwe (2005), "Incisional Hernia: Open Techniques", World journal of Surgery, Vol. 29, pp. 1066-1072.
60. Korenkov M (2001), "Classification and surgical treatment of incisional hernia Results of an experts’ meeting", Langenbeck’s Arch Surg, 386, 65-73.
61. Langer C (2005), "Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience", Hernia, Vol. 9, pp. 16-21.
62. Lawson-Smith M.J (2006), "Combined fascia and mesh repair of incisional hernias", Hernia.
63. LeBlanc K.A, Whitaker J.M (2002), "Management of chronic postoperative pain following incisional hernia repair with Composix mesh: a report of two cases", Hernia, Vol. 6, pp. 194- 197.
64. Lechaux J.P, Lechaux D, Chevrel J.P (2004), "Traitement des éventrations de la paroi Abdominale", EMC-Chirurgie, pp. 601- 619.
65. Licheri S.E, Pisano A, Garau E, Ghinami M.P (2008), "Chevrel technique for midline incisional hernia: still an effective procedure", Hernia, Vol. 12, pp. 121-126.
66. Luijendijk W.R (1997), "Incisional Hernia Recurrence following “Vest- Over-Pants” or Vertical Mayo Repair of Primary Hernias of the Midline", World Journal of Surgery, Vol. 21, pp. 62-66.
67. Mahmoud Uslu H.Y, Cakmak U, Sozener L.S, G. Turkcapar, Kuterdem
E (2006), "Incisional hernia treatment with polypropylene graft: results of 10 years", Hernia.
68. Mandalà V.G, Darca F, Di Marco A, Luzza M, Mirabella A. (2000), "Some considerations on the use of heterologous prostheses in incisional hernias at risk of infection", Hernia, Vol. 4, pp. 268-271. 69. Mayagoitia J.C (2006), "Two cases of cystic seroma following mesh
incisional hernia repair", Hernia, Vol. 10, pp. 83-86.
70. Miedema D.B (2004), "Repair techniques for major incisional hernias",
The American Journal of Surgery, 187, 148-152.
71. Muysoms F.E (2009), "Classification of primary and incisional abdominal wall hernias", Hernia, Vol. 13, pp. 407-414.
72. Nieuwenhuizen J.W, Hop C, Jeekel J, Lange J.F (2008), "Indications for incisional hernia repair: an international questionnaire among hernia surgeons", Hernia, Vol. 12, pp. 223-225.
73. Ohana G, Miller A, Seror D, Ariche A, Belavsky R, Dreznik Z (2006), "Treatment of large incisional abdominal wall hernias, using a modified preperitoneal prosthetic mesh repair", Hernia.
74. Paajanen H (2005), "Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: A challenge for surgeon and anesthesiologist",
Hernia, Vol. 9, pp. 62-67.
75. Pena C.G (2003), "Primary closure of laparotomies with high risk of incisional hernia using prosthetic material: analysis of usefulness",
Hernia, Vol. 7, pp. 134-136.
76. Petersen S (2004), "Ventral Rectus fascia Closure on top Mesh Hernia in