Các vùng thể tích điều trị, phân liều điều trị đ−ợc dựa theo khuyến cáo ICRU 38 đối với xạ trị áp sát và ICRU 50 đối với xạ trị từ ngoài [57].
2.2.3.1. Điểm tính liều qui định (theo hệ thống Manchester)
Điểm A là điểm đ−ợc xác định cách đ−ờng giữa của ống CTC 2 cm và 2 cm phía trên vòm âm đạo. Liều tại điểm A đại diện cho liều đối với tam giác cạnh CTC, và liều này liên quan mật thiết tới di chứng mà nhiều nghiên cứu đã theo dõi.
Điểm B cách điểm A 3 cm. Liều tại điểm B đ−ợc coi nh− có ý nghĩa đối với các tổ chức chứa hạch .
Hình mô tả điểm tính liều xạ trị cho điểm A và điểm B (theo hệ thống tính liều Manchester)
2.2.3.2. Kỹ thuật xạ trị áp sát nạp nguồn sau sử dụng Iridium192.
Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân đ−ợc thụt tháo tr−ớc khi điều trị. + Đ−ợc sử dụng kháng sinh dự phòng.
+ Tiờm thuốc tiền mờ trước khi thực hiện 15 - 20 phỳt. + Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị.
Chuẩn bị dụng cụ, tính toán liều l−ợng và thực hiện điều trị.
* Dụng cụ: bộ dụng cụ gồm các ống kim loại rỗng không chứa nguồn
phóng xạ, gồm một ống đặt ở buồng tử cung và hai ống đặt ở vị trí túi cùng âm đạo - tử cung hai bên. Các ống này sau khi đặt vào đúng vị trí sẽ đ−ợc liên kết với nhau bằng các vít cố định.
∗ Ph−ơng pháp đặt bộ dụng cụ: thực hiện tại phòng thủ thuật, bệnh nhân nằm t− thế sản khoa, sát trùng, bộc lộ CTC. ống không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung phù hợp với kích th−ớc của buồng tử cung (từ đáy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung.
∗ Chụp phim mô phỏng: bệnh nhân đ−ợc kiểm tra bằng cách chụp hai
phim Xq mô phỏng thẳng và nghiêng bằng máy Xq mô phỏng. Khi đã đạt tiêu chuẩn bệnh nhân đ−ợc đ−a vào phòng điều trị và chờ nạp nguồn xạ Iridium 192 vào các ống đã đặt ở trên bằng máy.
∗ Nguồn phóng xạ: sử dụng Iridum 192 (HDR).
∗ Tính toán liều l−ợng: dựa trên các phim Xq mô phỏng, đ−ợc thực hiện qua hệ thống máy tính chuyên dụng. Làm việc nhóm kết hợp giữa bác sỹ xạ trị và kỹ s− vật lí giúp lập kế hoạch xạ trị tối −u cho từng bệnh nhân cụ thể, nhằm đạt đ−ợc liều tối đa tại khối u, giảm thiểu liều có hại cho mô lành xung quanh.
∗ Thực hiện điều trị: sau khi kế hoạch xạ trị tối −u đ−ợc lựa chọn, kỹ thuật viên xạ trị sẽ lắp ống dẫn nguồn PX vào các ống dụng cụ đã đạt trên
bệnh nhân. Nạp kế hoạch điều trị tối −u vào hệ thống máy xạ trị áp sát, máy tính sẽ tự động điều khiển việc điều trị dựa theo đúng kế hoạch đã giả lập.
∗ Thời gian và liều xạ trị: mỗi đợt điều trị là 8 - 30 phút, đặt 4 - 6 lần, mỗi tuần một lần, mỗi phân liều 7 - 8 Gy. Tổng liều điểm A khoảng 60 - 65 Gy (cả xạ trong và xạ ngoài). Tùy theo kích th−ớc u nguyên phát, giai đoạn bệnh, đáp ứng với xạ trị của mô u mà tổng liều xạ trị có thể thay đổi để đạt hiệu quả tối −u.
* Kết thúc xạ trị áp sát: bệnh nhân đ−ợc đ−a về phòng thủ thuật, tháo bỏ bộ dụng cụ, vệ sinh, đặt gạc cầm máu tại CTC (nếu chảy máu). Theo dõi toàn trạng trong 30 - 45 phút sau thủ thuật tr−ớc khi cho bệnh nhân về buồng.
2.2.3.3. Kỹ thuật xạ trị từ ngoài.
Xạ trị từ ngoài sử dụng máy gia tốc điều trị hoặc máy Cobal 60 tia tiểu khung, sử dụng kỹ thuật hai tr−ờng chiếu tr−ớc - sau hoặc kỹ thuật 4 trường chiếu hỡnh hộp. Phân liều từ 1,8 Gy đến 2 Gy/ngày* 5 ngày/tuần, tổng liều điều trị từ 20 Gy đến 40 Gy, tùy theo sự đáp ứng với xạ trị, kích th−ớc u, giai đoạn bệnh của từng bệnh nhân.
Kỹ thuật xạ trị :
T− thế bệnh nhân : + Nằm ngửa.
+ Hai tay đặt lên ngực.
Khi mô phỏng, để nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và cổ tử cung có thể đặt một gạc thấm thuốc cản quang vào âm đạo, hay bơm vào bóng Foley đặt bàng quang. Khi thực hiện điều trị luôn để bàng quang căng đầy n−ớc để đẩy ruột non lên cao.
Tr−ờng chiếu xạ tiểu khung tr−ớc -sau: + Thân máy ở vị trí O độ.
+ Giới hạn d−ới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV.
+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối. Để hạn chế tia xạ vào ruột non phải thực hiện che chì ở hai góc trên nh− hình vẽ. Và tuỳ thuộc vào phim chụp bạch mạch mà thực hiện che chì ở phía d−ới và đầu trên x−ơng đùi.
* Tr−ờng chiếu tiểu khung sau-tr−ớc:
+ Thân máy quay 180 độ và giới hạn tr−ờng chiếu sau-tr−ớc là đồng dạng của tr−ờng chiếu phía tr−ớc.
* Tr−ờng chiếu bên:
+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.
+ Mục đích là để tia xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của tr−ờng chiếu tr−ớc và sau.
+ Giới hạn trên của tr−ờng chiếu bên không thẳng, hơi lõm. Đồng thời phải tạo ra một che chắn thích hợp cho một phần của ruột non.
+ Giới hạn d−ới thay đổi tuỳ theo lâm sàng, đối với những giai đoạn sớm giải phẫu bình th−ờng có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn. Đối với những tr−ờng hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt tr−ớc của x−ơng cùng.
+ Giới hạn trên và d−ới của tr−ờng chiếu bên nh− giới hạn trên và d−ới của hai tr−ờng chiếu tr−ớc-sau đã đ−ợc trình bày ở trên.
* Tr−ờng chiếu hạch chủ l−ng: đ−ợc thực hiện bởi hai tr−ờng chiếu
tr−ớc và sau (theo hình ống khói).
+ Giới hạn trên: đ−ờng giữa D12 và L1.
+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống l−ng.
+ Sự phối hợp hai tr−ờng chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trị tại tiểu khung và hạch chủ l−ng và nâng cao liều tại tiểu khung.
Liều l−ợng: tuỳ thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát. - Đối với thể ít tiến triển có thể áp dụng 20 - 30 Gy bằng 2 hoặc 4 tr−ờng chiếu, sau đó điều trị áp sát cổ tử cung HDR * 5 đợt
- Thể tiến triển: áp dụng 40-50 Gy bằng xạ trị từ ngoài với kĩ thuật 2
hoặc 4 tr−ờng chiếu, cần phải theo dõi đáp ứng của tổn th−ơng. Sau đó áp dụng 3 - 4 đợt điều trị áp sát.
Cách thực hiện:
- Tất cả các tr−ờng chiếu phải thực hiện hàng ngày.
- Phân bố 2/3 liều cho hai tr−ờng chiếu tr−ớc- sau, 1/3 liều cho tr−ờng chiếu bên.
- Liều xạ 1,8-2 Gy/lần , 5 ngày tia xạ trong 1 tuần.
Với những tr−ờng hợp sử dụng tr−ờng chiếu hạch cạnh động mạch chủ bụng và tr−ờng chiếu tiểu khung thì hai tr−ờng chiếu bên chỉ cho phép 2 Gy 1 lần chiếu và 2 tr−ờng chiếu tr−ớc-sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều 1,8 - 2 Gy [6], [7], [12],[38],[42], [57].
2.3. Các b−ớc tiến hμnh.
* Sử dụng hồ sơ bệnh án thu thập thông tin theo bệnh án mẫu khai thác:
Hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, thời gian, số hồ sơ.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
Tiền sử:
+ Bản thân: tiền sử sinh sản, bệnh lý đ−ờng sinh dục, bệnh phối hợp. + Gia đình: có ng−ời mắc bệnh ung th−.
* Đặc điểm lâm sàng.
+ Tuổi mắc bệnh, thời gian ủ bệnh, lý do vào viện. + Triệu chứng cơ năng, thực thể.
+ Tình trạng khối u nguyên phát tr−ớc và sau khi xạ trị. + Giai đoạn bệnh.
+ Đánh giá sau phẫu thuật.
* Đặc điểm cận lâm sàng:
+ Mô bệnh học tr−ớc và sau phẫu thuật.
+ Đánh giá tình trạng u, hệ thống hạch chậu qua chẩn đoán hình ảnh tr−ớc và sau mổ.
+ Xét nghiệm Xq phổi.
+ Nồng độ SCC-Ag huyết thanh.
+ Xét nghiệm CTM: đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân tr−ớc khi điều trị. Phân độ thiếu máu dựa theo định l−ợng hemoglobin trong máu ngoại vi (phụ lục II).
* Đánh giá qua theo dõi bệnh nhân bằng gửi th− mời đến khám lại, và bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
+ Thu thập thông tin về tình trạng tái phát, di căn. + Thu thập thông tin về biến chứng sau xạ trị.
Các biến số nghiên cứu:
* Đáp ứng xạ trị về mô bệnh học tại khối u:
+ Hết tế bào ung th−: sau xạ trị không có tế bào ung th− trên kết quả mô bệnh học (đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học).
+ Còn tế bào ung th−: sau xạ trị vẫn còn tế bào ung th− trên kết quả MBH.
* Đáp ứng lâm sàng sau xạ trị theo kích th−ớc khối u: chia ra làm 3
mức (dựa trên thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau xạ trị). + Đáp ứng hoàn toàn (100%): sau xạ trị khối u biến mất hoàn toàn. + Đáp ứng tốt : sau xạ trị khối u giảm > 75% kích th−ớc.
+ Đáp ứng kém: sau xạ trị khối u giảm 50 - 75% kích th−ớc. + Không đáp ứng: sau xạ trị khối u giảm < 50% kích th−ớc.
* Tái phát và di căn sau điều trị.
+ Tái phát sau điều trị: đ−ợc xác định khi tổn th−ơng xuất hiện tại chỗ
tại vùng ≥ 6 tháng sau điều trị. Chẩn đoán tái phát qua khám LS, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào và MBH (nếu có thể thực hiện đ−ợc).
+ Di căn sau điều trị: Các tổn th−ơng di căn xa xuất hiện sau điều trị,
chẩn đoán di căn dựa vào khám LS, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào và MBH (nếu có thể thực hiện đ−ợc).
+ Thời gian tái phát, di căn sau điều trị: đ−ợc tính từ khi kết thúc điều trị cho đến khi đ−ợc chẩn đoán có tái phát, di căn.
+ Tỷ lệ tái phát, di căn: đ−ợc tính theo ph−ơng pháp Kaplan - Meier.
* Sống thêm toàn bộ.
+ Sự kiện chết: đ−ợc ghi nhận khi chết do nguyên nhân trực tiếp liên
quan đến bệnh ung th− CTC. Nếu chết do nguyên nhân khác đ−ợc tính là mất theo dõi.
+ Thời gian sống thêm toàn bộ: đ−ợc tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu điều
trị cho đến khi có thông tin chết.
+ Tỉ lệ sống thêm toàn bộ: đ−ợc tính theo ph−ơng pháp Kaplan Meier.
* Sống thêm không bệnh sau điều trị.
+ Sự kiện: xuất hiện tái phát hoặc di căn sau điều trị
+ Thời gian sống thêm không bệnh: đ−ợc tính từ lúc bệnh nhân kết thúc
điều trị cho đến khi bệnh nhân đ−ợc xác định xuất hiện tái phát hoặc di căn (sự kiện xuất hiện tr−ớc).
+ Tỉ lệ sống thêm không bệnh: đ−ợc tính theo ph−ơng pháp Kaplan Meier.
* Biến chứng muộn sau xạ trị : (phụ lục III)
Biến chứng tiết niệu Biến chứng tiêu hóa + Đái rắt + Đái buốt + Đái máu + Tiêu chảy + Viêm trực tràng + Chảy máu trực tràng + Chít hẹp trực tràng
2.4. Xử lý số liệu.
- Thu thập số liệu dựa vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Các số liệu đ−ợc mã hoá và sử lý theo phần mềm Epi 6.04, SPSS 13.0 trên máy tính.
- Các thuật toán sử dụng: tần suất, tỷ lệ, số trung bình.
- Kiểm định tính độc lập Khi binh ph−ơng có hiệu chỉnh Fisher. - Kiểm định trung bình bằng test ANOVA, T- test.
- Giá trị p xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
- Tính tỷ lệ tái phát, di căn, sống thêm tích lũy theo các năm bằng ph−ơng pháp Kaplan - Meier.
- Mối liên quan (đơn yếu tố) giữa các yếu tố tiên l−ợng với tỷ lệ tái phát, di căn, sống thêm theo ph−ơng pháp Kaplan - Meier, kiểm định log-rank.
2.5. Khía cạnh đạo đức.
- Đề tài này thực hiện đ−ợc sự cho phép của cấp lãnh đạo bệnh viện. - Đề tài đ−ợc sự đồng thuận của bệnh nhân.
- Các thông tin về kết quả nghiên cứu của bệnh nhân đ−ợc giữ bí mật.
- Kết quả nghiên cứu phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm Lâm sμng. 3.1.1. Tuổi Số l−ợng 0 5 10 15 20 25 30 35 40 35-44 45-54 55-64 ≥65 tuổi
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc UTCTC giai đoạn IB - IIA theo nhóm tuổi Nhận xét:
- Tuổi từ 45 - 54 là khoảng tuổi hay gặp nhất ở nhóm bệnh nhân ung th− CTC giai đoạn IB - IIA (chiếm 49,4%).
- Tuổi trung bình mắc bệnh chung của cả hai giai đoạn IA-IIB: 49,7± 8,1. Trẻ nhất là 35 tuổi, già nhất là 68 tuổi.
Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh trung bình theo giai đoạn
Giai đoạn bệnh UTCTC Trung bình ± SD Giá trị p IB (n = 36)
IIA (n = 45)
50,4 ± 7,7
49,1 ± 8,4 P = 0,471 (> 0,05)
Nhận xét: sự khác biệt về độ tuổi trung bình của bệnh nhân UTCTC
ở hai giai đoạn IB và IIA trong nghiên cứu này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
3.1.2. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng.
Bảng 3.2. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng
UT CTC giai đoạn IB-IIA Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện
≤ 3 tháng 3 - 6 tháng Trên 6 tháng 58 15 8 71,6 % 18,5% 9,9% Tổng số 81 100% Lí do vào viện
Ra máu âm đạo tự nhiên Ra máu âm đạo sau giao hợp Ra khí h− Đau tức hạ vị, thắt l−ng Khám sàng lọc 37 28 13 2 1 45,7% 34,6% 16% 2,5% 1,2% Tổng 81 100 %
Nhận xét: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập viện
th−ờng d−ới 3 tháng (71,6%), tuy nhiên vẫn có 9,9% bệnh nhân nhập viện sau hơn 6 tháng xuất hiện triệu chứng. Không có tr−ờng hợp nào quá 12 tháng.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện trung bình là 3,4 ± 2,9 tháng.
Lí do vào viện.
- Triệu chứng th−ờng khiến bệnh nhân phải đi khám là ra máu âm đạo (ra máu tự nhiên hoặc ra máu âm đạo sau giao hợp) chiếm 80,3%. Chỉ có 1,2% đ−ợc phát hiện qua khám sàng lọc.
3.1.3. Triệu chứng cơ năng và toàn thân.
Bảng 3.3. Đánh giá thiếu máu dựa trên biểu hiện lâm sàng và theo định l−ợng hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi.
Thiếu máu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tình trạng thiếu máu lâm sàng
Có Không 7 74 8,6% 91,4%
Mức độ thiếu máu theo định l−ợng Hb
Không thiếu máu Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 51 28 1 1 0 63 % 34,6% 1,2% 1,2% 0% Tổng 81 100%
Nhận xét: hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn IB - IIA không có biểu hiện
thiếu máu trên lâm sàng (91,4%). Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào định l−ợng hemoglobil máu ngoại vi cũng cho thấy đa số bệnh nhân không có biểu hiện thiếu máu (63%) hoặc thiếu máu nhẹ ở độ 1 (34,6%) không cần điều trị can thiệp. Chỉ có 1,2 % thiếu máu độ 2 và 1,2% thiếu máu độ 3 (phải truyền máu tr−ớc điều trị). Không có tr−ờng hợp nào thiếu máu độ 4.
3.1.4. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng tổn th−ơng CTC ban đầu
Đặc điểm lâm sàng u CTC Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kích th−ớc u < 4cm Kích th−ớc u ≥ 4cm 42 39 51,9% 48,1% Mức độ xâm lấn Khu trú ở CTC
Thâm nhiễm CTC &túi cùng Thâm nhiễm CTC & túi cùng& 1/3 trên ÂĐ
35 22 24 43,2% 27,2% 29,6% Hình thái u nguyên phát Sùi Sùi - loét
Loét - thâm nhiễm
63 13 5 77,8% 16% 6,2% Giai đoạn bệnh IB IIA 35 46 43,2% 56,8% Tổng 81 100% Nhận xét : Kích th−ớc u nguyên phát: tỷ lệ có kích th−ớc u lớn ≥ 4cm (IB2 và IIA2) chiếm tới 48,1%.
Mức độ xâm lấn của u nguyên phát: phần lớn tr−ờng hợp tổn th−ơng
còn khu trú, ch−a xâm lấn âm đạo (70,4%).
Hình thái tổn th−ơng CTC về đại thể: th−ờng gặp thể sùi (77,8%), thể
loét - thâm nhiễm ít gặp nhất (6,2%).