ph−ơng pháp xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu (không xét nhóm có xạ trị hậu phẫu)
Bảng 3.24. Liên quan giữa biến chứng muộn sau xạ trị với cách thức xạ trị.
Biến chứng muộn Không Có Tổng Ph−ơng pháp xạ tiền phẫu HDR đơn thuần Phối hợp HDR + xạ ngoài 17(65,4%) 23 (56,1%) 9 (34,6%) 18(43,9%) 26(100%) 41(100%) p = 0,45
Liều xạ tiền phẫu
≤ 65 Gy > 65 Gy 34(61,8%) 7 (41,2%) 21(38,2%) 10(58,8%) 55(100%) 17(100%) p = 0,133 (>0,05) Nhận xét:
Tỷ lệ sảy ra biến chứng muộn ở nhóm bệnh nhân xạ trị áp sát đơn thuần (34,6%) thấp hơn nhóm xạ trị phối hợp (43,9%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
Nhóm bệnh nhân nhận liều xạ trị tiền phẫu tại điểm A từ 65 Gy trở xuống có tỷ lệ biến chứng muộn (38,2%) thấp hơn nhóm bệnh nhân nhận liều xạ trị tiền phẫu tại điểm A trên 65 Gy (58,8%), nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
cHƯƠNG 4
BμN LUậN
4.1. Đặc điểm Lâm sμng, cận lâm sμng. 4.1.2. Tuổi.
Kết quả nghiên cứu cho thấy ung th− CTC giai đoạn IB-IIA phân bố ở nhiều nhóm tuổi, từ 35 - 70 tuổi, trong đó độ tuổi hay gặp nhất là từ 45 - 54 tuổi, chiếm tỷ lệ 49,4%, tuổi mắc bệnh trung bình là 49,7 ± 8,1. Kết quả này t−ơng đồng với các nghiên cứu của một số tác giả trong n−ớc khác. Theo Nguyễn Quốc Trực [23] ung th− CTC giai đoạn IB -IIA có độ tuổi trung bình là 50, trẻ nhất là 20, già nhất là 70. Theo Nguyễn Văn Tuyên độ tuổi trung bình của bệnh nhân ung th− CTC giai đoạn IB - IIA là 47,3 ± 8,5, trẻ nhất là 24, già nhất là 73 [26]. Nguyễn Tr−ờng Kiên (2003) gặp chủ yếu ở lứa tuổi 40 - 59 tuổi với tỉ lệ 72,13% [11]. Kết quả cũng phù hợp với Trần Nam Thắng (2002) khi nghiên cứu 72 tr−ờng hợp ung th− CTC cùng giai đoạn [18].
Trong nghiên cứu, tuổi mắc bệnh trung bình ở bệnh nhân ung th− CTC giai đoạn IB là 50,4 ± 7,7; giai đoạn IIA là 49,1 ± 8,4. Tuy nhiên khi so sánh trung bình giữa hai nhóm thì không có sự khác biệt (p = 0,471).
Tuổi là một yếu tố tiên l−ợng đối với nhiều bệnh ung th−, nh−ng trong bệnh ung th− CTC thì còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyên (2008) cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát, sống thêm tích lũy giữa các nhóm bệnh nhân ung th− CTC giai đoạn IB - IIA d−ới 40 tuổi và trên 40 tuổi [26].
Chúng tôi đã thử phân tích mối liên quan giữa nhóm tuổi với đáp ứng sau xạ trị, di căn hạch nh−ng kết quả cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
4.1.2. Lí do vào viện (bảng 3.2).
Trong nghiên cứu, triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh th−ờng gặp nhất là ra máu âm đạo (80,3%), bao gồm cả ra máu tự nhiên hoặc sau giao hợp. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Đặng Thị Việt Bắc(2006) có tỷ lệ ra máu âm đạo là 90,1% [2]. Ngô Thị Tính (2005) cũng gặp 88,5% tr−ờng hợp ra máu âm đạo bất th−ờng [22]. Theo các nghiên cứu về ung th− CTC của các tác giả trong và ngoài n−ớc, triệu chứng này là dấu hiệu lâm sàng th−ờng gặp nhất, tiếc rằng đây không phải là triệu chứng phát hiện sớm ung th− CTC. Triệu chứng ra khí h− là triệu chứng th−ờng gặp (biểu hiện có tình trạng viêm nhiễm) nh−ng chỉ có 16% tr−ờng hợp UTCTC đ−ợc phát hiện nhờ biểu hiện này. Triệu chứng đau vùng thắt l−ng, đau vùng hạ vị ít gặp ở giai đoạn này (2,5%). Chỉ có một tr−ờng hợp (1,2%) đ−ợc phát hiện nhờ khám sức khỏe định kỳ, mặc dù bệnh ung th− CTC có thể phát hiện rất sớm nhờ các biện pháp khám sàng lọc.
4.1.3 Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi nhập viện.
Kết quả bảng 3.2 cho thấy từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB - IIA nhập viện, đa số tr−ờng hợp d−ới 3 tháng (71,6%). Tuy nhiên vẫn còn 9,9% tr−ờng hợp nhập viện muộn sau khi có triệu chứng từ 6 tháng đến 12 tháng. Không có tr−ờng hợp nào v−ợt quá 12 tháng đ−ợc ghi nhận trong nghiên cứu này.
Theo Đặng Thị Việt Bắc (2006) bệnh nhân có khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đến khi đ−ợc điều trị trên 3 tháng có nguy cơ tái phát di căn cao gấp 5,9 lần so với bệnh nhân có khoảng thời gian này d−ới 3 tháng [2].
4.1.4. Hội chứng thiếu máu (bảng 3.3).
Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn IB - IIA không có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng (91,4%). Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào định l−ợng hemoglobil máu ngoại vi cũng cho thấy đa số bệnh nhân không có biểu hiện thiếu máu (63%) hoặc thiếu máu nhẹ ở độ 1 (34,6%) không cần điều trị can thiệp. Chỉ có 1,2 % thiếu máu độ 2 và 1,2% thiếu máu độ 3 (phải truyền máu tr−ớc điều trị). Không có tr−ờng hợp nào thiếu máu độ 4.
Theo Eifel P.J có mối liên quan giữa hàm l−ợng hemoglobin máu ngoại vi với tiên l−ợng của UTCTC giai đoạn tiến triển tại chỗ (trong một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ năm 1978) [51].
Chúng tôi thử phân tích mối liên quan giữa đáp ứng MBH với tình trạng thiếu máu (bảng 3.19) cho kết quả: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về MBH sau xạ trị tiền phẫu của bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB - IIA không có hội chứng thiếu máu (90,2%) cao hơn nhóm có hội chứng thiếu máu (80%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,169 (> 0,05).
4.1.5. Đặc điểm tổn th−ơng nguyên phát.
* Kích th−ớc u nguyên phát
Theo Vincent T.Devita kích th−ớc u là yếu tố tiên l−ợng độc lập, có ảnh h−ởng rất lớn đến kết quả điều trị [83]. Cũng vì lí do này mà trong phân loại giai đoạn FIGO - 1995 biến đổi đã xếp giai đoạn IB và IIA thành IB 1, IB 2 và IIA 1, IIA2 tùy theo kích th−ớc u nguyên phát < 4 cm hay ≥ 4cm [51], [89].
Tác giả Nguyên Văn Tuyên thấy rằng kích th−ớc u có liên quan đến tỷ lệ tái phát, tỷ lệ di căn xa và thời gian sống thêm 5 năm của bệnh nhân [26]. Tsai ghi nhận sống thêm không bệnh 5 năm ở nhóm có u kích th−ớc d−ới 4 cm là 88% trong khi với u trên 4cm là 67% [84]. Atlan ghi nhận sống thờm khụng bệnh 5 năm khi u dưới 4 cm là 88%, u từ 4 cm trở lờn là 53% [34].
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.4) tính chung cả hai giai đoạn bệnh, kích th−ớc u nguyên phát ≥ 4cm chiếm tỷ lệ 48,1%, thấp hơn so với kết quả của tác giả Nguyễn Văn Tuyên khi nghiên cứu 283 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB-IIA có tỷ lệ u ≥ 4cm là 62,5% [26].
+ Đ−ờng kính u trung bình là 3,65 ± 1,05 cm.
Theo giai đoạn bệnh (bảng 3.5), tỷ lệ u ≥ 4cm ở giai đoạn IB và II A trong nghiên cứu lần l−ợt là: 22,5% và 66,7%. Sự khác biệt về tỷ lệ này giữa hai giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p = 0,00( <0,01). Kết quả này cũng phù hợp với Nguyễn Văn Tuyên với tỷ lệ u ≥ 4cm ở giai đoạn IB và II A lần l−ợt là: 36,7% và 78,7% [26].
* Đặc điểm hình thái u nguyên phát.
Ung th− CTC có các kiểu hình thái chính: thể sùi, thể loét, thể thâm
nhiễm. Những kiểu hình này có liên quan đến sự xuất hiện triệu chứng sớm
hay muộn cũng nh− sự lan tràn của bệnh.
Trên lâm sàng hay gặp sự pha trộn của các hình thái này vì th−ờng phát hiện bệnh ở giai đoạn không còn sớm.
Trong nghiên cứu này (bảng 3.4) thể sùi chiếm tỷ lệ 77,8%, thể loét 16%, thể thâm nhiễm 6,2%. Gần t−ơng đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuyên với tỷ lệ thể sùi 86,4%, thể loét 9,1%, thể thâm nhiễm 4,5% [26].
* Mức độ xâm lấn.
Bảng 3.4 cho thấy có 29,6% tr−ờng hợp xâm lấn 1/3 trên âm đạo,
4.1.6. Giai đoạn bệnh.
Giai đoạn bệnh trong ung th− CTC là một yếu tố tiên l−ợng độc lập. Việc đánh giá chính xác giai đoạn bệnh sẽ quyết định trong việc chỉ định điều trị và kết quả điều trị [51], [89].
Tỉ lệ mắc bệnh UTCTC giai đoạn IB - IIA trong một số nghiên cứu
Tác giả Giai đoạn IB Giai đoạn IIA
Bùi Diệu [6]
Nguyên Văn Tuyên [26] Nguyễn Quốc Trực [24] EstherR.N và CS [52] Beskow C và Cs [38] 35,4% 38,5% 55,8% 65,4% 69,7% 64,6% 61,5% 44,2% 34,6% 30,3% Vũ Hoài Nam (bảng 3.4) 43,2% 56,8%
Nh− vậy, kết quả nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB cao hơn so với tác giả Bùi Diệu và Nguyễn Văn Tuyên (nghiên cứu ở cùng địa điểm). Cho thấy sự xu h−ớng bệnh nhân đang đến khám ở giai sớm hơn. Tuy nhiên kết quả vẫn thấp hơn so với tác giả trong và ngoài n−ớc khác, cho thấy cần phải có hành động tích cực hơn nữa để làm tăng nhận thức của ng−ời dân về căn bệnh này.
Chúng tôi thử tìm mối liên hệ giữa giai đoạn bệnh với đáp ứng về lâm sàng, đáp ứng về mô bệnh học sau xạ trị tiền phẫu tại khối u CTC (bảng 3.19). Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng với xạ trị tiền phẫu của giai đoạn IB (97,2%) cao hơn so với giai đoạn IIA (93,3%). Tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn sau xạ trị tiền phẫu ở hai giai đoạn IB, IIA lần l−ợt là: 88,9% và 84,4%. Nh−ng kết quả cho thấy những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực [24] khi nghiên cứu hồi cứu trên 267 tr−ờng hợp UTCTC giai đoạn IB - IIA có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học giai đoạn IB, IIA lần l−ợt là 96% và 91% (xạ tiền phẫu sử dụng LDR).
Tác giả Trần Đặng Ngọc Linh [14] tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn giai đoạn IB là 81%, giai đoạn IIA là 67%.
4.1.7. Đặc điểm chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh.
Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng SCC-Ag t−ơng đối đặc hiệu với các tế bào biểu mô vảy. Tuy nhiên các tác giả cũng nhận thấy SCC-Ag còn xuất hiện ở cả một số mô khác của cơ thể. Trên thế giới đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của nồng độ SCC-Ag trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau điều trị UTCTC [29],[30], [51], [70].
Năm 1996, Ngan H.Y và cộng sự nghiên cứu giá trị của các chất chỉ điểm khối u huyết thanh trên 531 bệnh nhân UTCTC và thấy rằng mức độ tăng cao SCC-Ag có liên quan với giai đoạn lâm sàng. Theo tác giả, nồng độ SCC-Ag huyết thanh là yếu tố dự báo có ý nghĩa thời gian sống thêm của bệnh nhân UTBM vảy CTC [70].
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7) nồng độ SCC-Ag trung bình tr−ớc điều trị ở nhóm UTBM vảy CTC là 3,05 ± 5,06 ng/ml còn nhóm UTBM tuyến là 2,22 ± 2,67. Chúng tôi thử phân tích mối liên hệ giữa nồng độ SCC-Ag tr−ớc điều trị của từng nhóm MBH với giai đoạn bệnh, kích th−ớc u nguyên phát (bảng 3.9) nh−ng không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) có thể là do số l−ợng quan sát còn hạn chế.
Khi so sánh nồng độ SCC-Ag tr−ớc và sau điều trị ở từng nhóm mô bệnh học (bảng 3.8) cho thấy đối với nhóm UTBM vảy CTC nồng độ SCC-Ag huyết thanh sau xạ trị giảm rõ rệt so với tr−ớc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Trong khi nhóm UTBM tuyến CTC thì không thấy sự khác biệt này (p > 0,05). Từ đó cho thấy xét nghiệm SCC-Ag huyết thanh chỉ có ý nghĩa theo dõi trong quá trình điều trị đối với nhóm bệnh nhân có thể MBH là UTBM vảy, không nên áp dụng đối với nhóm UTBM tuyến.
Khi nghiên cứu nhóm UTBM vảy CTC, chúng tôi nhân thấy tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn ở nhóm UTBM vảy CTC có nồng độ SCC-Ag huyết thanh lúc nhập viện cao > 1,5 ng/ml (80%) thấp hơn nhóm có SCC-Ag ≤ 1,5 ng/ml (96,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.21).
4.1.8. Đặc điểm mô bệnh học .
* MBH tr−ớc điều trị
Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.6) cho thấy thể mô bệnh học hay gặp nhất trong bệnh nhân UTCTC là ung th− biểu mô vảy 79%, tỷ lệ ung th− biểu mô tuyến là 18,5%, ung th− biểu mô tuyến vảy 2,5%.
Theo tác giả Bùi Diệu trong nghiên cứu trên 244 bệnh nhân cho tỷ lệ UTBM vảy CTC là 90,2% [6]. Còn tác giả Nguyễn Thị Tính (2005) tỷ lệ này là 86,7% [22].Tỷ lệ về MBH theo tác giả Carlos A và cộng sự cho thấy 90% bệnh nhân UTCTC có mô bệnh học là UTBM vảy, 10% là UTBM tuyến [42].
Thể mô bệnh học đ−ợc nhiều tác giả coi là yếu tố tiên l−ợng của UTCTC, theo Caquet và cộng sự theo dõi trên 3673 bệnh nhân cho thấy thể UTBM tuyến có tiên l−ợng xấu hơn thể UTBM vảy gấp 3,6 lần, còn các thể mô bệnh học khác tiên l−ợng còn xấu hơn rất nhiều [41]. Tuy nhiên tác giả Ayhan tổng kết 521 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB, khụng khỏc biệt về tuổi, kớch thước u, di căn hạch, mức độ xâm lấn, thỡ sống thêm khụng bệnh 5 năm đối với carcinụm tế bào vảy là 84% so với carcinụm tuyến là 83,1% cũng khụng có sự khỏc biệt [35]. Tác giả Nguyễn Văn Tuyên khi nghiên cứu 331 tr−ờng hợp UT CTC cũng nhận thấy không có sự khác biệt về
tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ giữa hai nhóm UTBM vảy và UTBM tuyến CTC [26].
Nghiên cứu về mối liên quan giữa đáp ứng MBH sau xạ tiền phẫu với thể MBH (bảng 3.19) cho thấy đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học sau xạ trị tiền phẫu thể mô bệnh học là UTBM vảy (87,5%) cao hơn so với thể mô bệnh học là ung th− biểu mô tuyến (80%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Di căn hạch chậu: di căn hạch chậu đ−ợc coi là yếu tố tiên l−ợng độc lập quan trọng, trong nhiều nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm mạnh khi so sánh nhóm có di căn hạch chậu với nhóm không di căn [51].
Trong nghiên cứu này (bảng 3.12) tỷ lệ di căn hạch chậu ở giai đoạn IB
là 9,1%, giai đoạn IIA là 12,5%. Theo Nguyễn Văn Tuyên [26] khi nghiên
cứu trên 283 tr−ợng hợp bệnh giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu (LDR), tỷ lệ
di căn hạch chậu giai đoạn IB là 10,1%, giai đoạn IIA là 25,9% cao hơn trong
nghiên cứu của chúng tôi.
Theo nghiên cứu của Trần Đặng Ngọc Linh sống thêm khụng bệnh 5 năm đối với cỏc trường hợp khụng di căn hạch là 83,4% so với cú di căn hạch là 21,7% (p=0,0000) [13].
Tác giả Nguyễn Văn Tuyên sống thêm 5 năm đối với giai đoạn IB không di căn hạch và có di căn hạch lần l−ợt là 90,8% và 45,5%. Với giai đoạn IIA tỷ lệ này lần l−ợt là 83,9 % và 38,6 % [26].
Atlan ghi nhận sống thêm không bệnh 5 năm ở các tr−ờng hợp không có di căn hạch chậu là 91% giảm còn 55% nếu có di căn hạch chậu. Sống thêm không bệnh 5 năm khi di căn 1 hạch là 60% so với 51% khi di căn nhiều hạch[34]. Beskow ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm khi không có di căn hạch chậu là 92% so với có di căn hạch chậu là 38% [38].
Di căn hạch chậu ít phụ thuộc vào xạ trị tiền phẫu vỡ liều xạ trị tiền phẫu lờn hạch đa phần khụng đỏng kể (nhất là chỉ xạ tiền phẫu bằng xạ áp sát đơn thuần).
Chúng tôi thử tìm mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch chậu với một số yếu tố: thể MBH, cách thức xạ trị (bảng 3.22 và 3.23) nh−ng không tìm thấy sự khác biệt (p >0,05).
Di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng.
Di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng đ−ợc coi là di căn xa trong ung th− CTC, đây là yếu tố tiên l−ợng xấu. Khi có di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng, theo Eifel P.J thời gian sống thêm 5 năm dao động từ 10- 50% [51].
Trong nghiên cứu, tỷ lệ di căn hạch chủ bụng 2,5% (2 tr−ờng hợp -
bảng 3.11), kết quả cũng t−ơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyên khi nghiên cứu trên 283 bệnh nhân UT CTC giai đoạn IB-IIA năm 1999- 2002 cũng có tỷ lệ di căn hạch cạnh động mạch chủ (2,5%) ở cùng địa điểm (bệnh viện K), điều trị năm 1999 -2002 [26].
Bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ di căn hạch cạnh động mạch chủ ở các bệnh nhân có thể MBH là UTBM tuyến CTC (13,3%) cao hơn so với UTBM vảy (0%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,034 (< 0,05).
Các tr−ờng hợp di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng trong nghiên
