Đối t−ợng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN:

- Các BN đ−ợc chẩn đoán SNK điều trị tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai từ 9/2008 đến 8/2009.

- Chẩn đoán SNK theo Hiệp hội hồi sức - lồng ngực Mỹ và châu âu (ACCP/SCCM) năm 2003:

Tình trạng NKN (severe sepsis): gồm có các tiêu chuẩn sau

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (Systemic inflammatory response

syndrome - SIRS): khi có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau: - Sốt > 38ºC hoặc hạ nhiệt độ < 36ºC.

- Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO₂ < 32 mmHg. - Nhịp tim > 90 lần/phút.

- Bạch cầu > 12.000/mm³ hoặc < 4000/mm³.

- Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): hội chứng đáp ứng viêm toàn thể do vi

khuẩn gây nên. Có ổ nhiễm trùng hoặc cấy máu d−ơng tính.

- Phối hợp với tụt HA (nh−ng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/hoặc phối hợp với giảm t−ới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan: suy hô hấp tiến triển, rối loạn ý thức, thiểu niệu, rối loạn đông máu, toan chuyển hoá không giải thích đ−ợc, tăng acid lactic máu.

SNK (septic shock): là tình trạng NKN phối hợp:

- HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA tâm thu cơ bản của BN, không đáp ứng với bồi phụ thể tích (CVP từ 8-12 cmH₂O) hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA.

- Có biểu hiện giảm t−ới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan (ví dụ: rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN

- Các BN sốc do các nguyên nhân khác: sốc tim, sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc chấn th−ơng.

- BN phù phổi cấp

- BN đái tháo đ−ờng, suy thận mạn, xơ gan, suy gan do r−ợu. - Thu thập số liệu không đủ.

2.1.3. Tiêu chuẩn thoát sốc:

Mạch ≤ 110 lần/phút, HATT >110 mmHg, HA TB > 60 mmHg, CVP<12 cmH₂0 và ngừng thuốc vận mạch ≥ 2 giờ mà huyết động ổn định [61].

2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu

2.2.2. Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện trong đó lấy mẫu ở nhiều thời điểm. Lấy

tất cả các BN đ−ợc chẩn đoán là SNK, nhập khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 9/2008 đến 8/2009.

2.2.3. Ph−ơng tiện nghiên cứu:

- Monitor theo dõi các chức năng sống : điện tim, HA (không xâm nhập, xâm nhập), nhịp thở, nhiệt độ, bão hoà oxy trong máu động mạch đo tại đầu chi (SpO₂).

- Oxy kính, oxy mặt nạ (loại không túi, loại có túi), máy thở không xâm nhập, máy thở xâm nhập.

- Bơm tiêm điện, máy truyền dịch, máy làm ấm dịch, XQ tim phổi

- Tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai sử dụng máy GEM 3000 để đo lactat và phân tích khí máu theo ph−ơng pháp điện cực chọn lọc ion, công nghệ đo l−ờng của máy là sử dụng cảm biến sinh học plannar để phân tích các thông số pH, khí máu, điện giải, hematocrit, glucose và lactat. Sử dụng công nghệ Cartridges đa chức năng, đa test thử dùng một lần. Sử dụng hệ thống quản lý chất l−ợng thông minh iQM^TM. Theo ph−ơng pháp này ta xác định lactat máu thông qua mẫu máu động mạch và có cùng kết quả khí máu.

Các tiêu chuẩn phân tích của máy GEM 3000 (xem bảng d−ới đây) Các thông số đo đ−ợc Phạm vi hiển thị Độ phân giải

pH 6,8 – 7,8 0,01 PaCO₂ 5 – 115 mmHg 1 mmHg PaO₂ 0 – 760 mmHg 1 mmHg Na⁺ 100 – 200 mmol/l 1 mmol/l K⁺ 0,1 – 20 mmol/l 0,1 mmol/l Glucose 20 – 50 mg/dl 1 mg/dl

Lactat 0,3 – 15 mmol/l 0,1 mmol/l

Hematocrit 15 – 65 % 1 %

HCO₃-thực tế 3 – 60 mmol/l 0,1 mmol/l BE (-30) – (+30) mmol/l 0,1 mmol/l

SaO₂ 0 – 100 % 1 %

Phạm vi hiển thị của máy GEM 3000 là có giới hạn, nh− vậy nếu kết quả xét nghiệm của một hay nhiều thông số nào đó v−ợt quá giới hạn đo của máy thì sẽ tiến hành lấy lại mẫu máu ngay sau đó để xét nghiệm lại theo ph−ơng pháp hoà loãng (có thể làm lại trên máy GEM 3000 hoặc gửi xét nghiệm tại khoa sinh hoá bệnh viện Bạch Mai).

Tại khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai dùng ph−ơng pháp so màu: mẫu máu đ−ợc lấy cùng với các xét nghiệm sinh hóa khác. Có thể lấy máu động mạch, tĩnh mạch, huyết thanh hoặc huyết t−ơng. Bộ kít xét nghiệm của hãng Greiner Gmbh-Germany, thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hoá tự động Hitachi 717- Japan. Kết quả lactat theo bộ kít này có giá trị bình th−ờng với máu động mạch: 1,8 mmol/l (<16 mg/dl); với máu tĩnh mạch: 0,5 - 2,2 mmol/l (4,5 - 20 mg/dl).

- Dụng cụ lấy mẫu máu động mạch để đo PH và phân tích khí máu: chúng tôi đã sử dụng ống mao quản (Ciba-Corning) để lấy các mẫu máu động mạch. ống mao quản có thể tích 140μl, chống đông bằng lithium heparin. Bơm kim tiêm loại 5 ml, bỏ đi phần pít tông, kim số 25G. ống mao quản đã đ−ợc tráng sẵn lithium heparin kết tinh, nên không có vấn đề máu bị pha loãng.

ống mao quản đ−ợc gắn kín vào trong bơm tiêm (bơm tiêm đã bỏ phần pít tông) và nối thông với kim tiêm. Khi kim vào lòng mạch, máu động mạch d−ới áp lực tự dâng lên theo ống nên không cần động tác hút, đồng thời chúng tôi bịt kín đầu ống mao quản ngay bằng ngón tay có mang găng vô khuẩn sau khi đã loại bỏ giọt máu đầu tiên, do đó không có vấn đề máu bị nhiễm không khí.

- Các xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hoá, cấy máu. - Sử dụng bệnh án mẫu

- Bảng điểm SOFA đánh giá độ nặng và theo dõi diễn biến BN SNK.

2.2.4. Ph−ơng pháp tiến hành nghiên cứu:

Tất cả những BN nhập khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai đ−ợc chẩn đoán SNK (theo tiêu chuẩn chẩn đoán SNK và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ) đều đ−ợc lựa chọn vào nghiên cứu.

Chúng tôi tiến hành điều trị SNK theo h−ớng dẫn của Surviving Sepsis Campaign 2008. Đồng thời tiến hành lấy máu động mạch để theo dõi nồng độ lactat và các chất khí trong máu tại nhiều thời điểm khác nhau.

Ph−ơng pháp lấy bệnh phẩm:

- Vị trí lấy máu: lấy mẫu máu ở động mạch quay, động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi để định l−ợng lactat và các chất khí trong máu.

- Chuẩn bị BN: nếu BN tỉnh thì giải thích tr−ớc về kỹ thuật lấy máu và l−ợng máu sẽ lấy, đồng thời làm nghiệm pháp test Allen để đảm bảo tuần hoàn bàng hệ tốt:

⋅ ép động mạch quay và động mạch trụ, đồng thời nhắc BN co duỗi các ngón tay (nếu BN tỉnh) đến khi lòng bàn tay chuyển màu trắng.

⋅ thả ép động mạch trụ. Nếu động mạch thông tốt thì màu sắc bàn tay sẽ trở lại bình th−ờng, nếu màu sắc bàn tay không trở về bình th−ờng thì phải lựa chọn động mạch khác.

- Cách lấy máu: xác định động mạch bằng cách dùng hai đầu ngón tay sờ nắn trên đ−ờng đi giải phẫu của động mạch. Sau khi xác định vị trí động mạch, sát trùng bằng bông cồn. Chọc kim tạo với da một góc từ 45 -90 độ vào động mạch. H−ớng kim đi ng−ợc với dòng chảy của máu đồng thời ngửa mặt vát của kim lên để đón lấy dòng chảy của máu. Ngay sau khi kim xuyên vào động mạch máu sẽ chảy từ từ vào ống mao quản theo nhịp đập của tim. Khi máu đã đầy ống mao quản thì dùng tay bịt đầu ống lại không để cho không khí lọt vào, đồng thời rút kim, ép chỗ chọc kim bằng gạc khoảng 3 phút. Chụp mũ đầu kim lại. Ngay sau đó mẫu máu đ−ợc đ−a vào máy để đo ngay.

- Máy đo trực tiếp các tham số: Lactat máu (đơn vị mmol/l) pH máu động mạch

PaO₂: áp lực oxy trong máu động mạch (đơn vị mmHg) PaCO₂: áp lực CO₂ trong máu động mạch (đơn vị mmHg) BE: l−ợng kiềm d− (đơn vị mmol/l)

SaO₂: độ bão hoà oxy trong máu động mạch (tỉ lệ %)

Nhận định kết quả: Các kết quả thu đ−ợc đ−ợc đối chiếu với hằng số sinh lý của ng−ời Việt Nam [5], [6]:

PaO₂: 80 - 100 mmHg PaCO₂: 35 - 45 mmHg SaO₂: > 95%

BE: -2 đến +2 mmol/l

Cách đánh giá lactat: chọn ng−ỡng lactat (cut-off point) bằng 4 mmol/l, để đánh giá mức độ nặng của BN SNK bằng cách phân BN thành nhóm có nồng độ lactat ≥4 mmol/l và nhóm lactat<4 mmol/l.

2.2.5. Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu

- Họ và tên, tuổi, giới

- Tiền sử các bệnh mạn tính nặng - Thời điểm xuất hiện SNK

- Thời điểm đ−ợc chẩn đoán và điều trị SNK - Thời điểm thoát SNK

- Khí máu động mạch: lactat, pH, PaCO₂, PaO₂,BE.

Các chỉ số lâm sàng, huyết học, sinh hoá máu, liều thuốc vận mạch để tính điểm SOFA hàng ngày.

Các thời điểm thu thập số liệu:

- Thời điểm 1 (T1): tại thời điểm bắt đầu xuất hiện SNK. - Thời điểm 2 (T2): tại thời điểm 6 giờ sau thời điểm T1. - Thời điểm 3 (T3): tại thời điểm 12 giờ sau thời điểm T1. - Thời điểm 4 (T4): tại thời điểm 18 giờ sau thời điểm T1. - Thời điểm 5 (T5): tại thời điểm 24 giờ sau thời điểm T1.

- Các thời điểm sau đó : cứ mỗi 24 giờ sẽ lấy mẫu một lần cho đến khi BN thoát SNK, TV hoặc đ−ợc gia đình xin về vì tình trạng quá nặng đ−ợc coi là TV.

2.2.6. Xử lý số liệu:

ƒ Các số liệu thu đ−ợc sẽ đ−ợc phân tích và xử lí theo các thuật toán thống kê trên máy vi tính sử dụng phần mềm EPI-INFO 6.04, SPSS 16.0.

ƒ So sánh các giá trị trung bình của 2 biến định l−ợng bằng test t – Student, test H. Kruskall Wallis hoặc dùng test ANOVA.

ƒ Nghiên cứu giá trị của lactat trong xác định mức độ nặng của SNK tại các thời điểm (chọn ng−ỡng lactat bằng 4 mmol/l vì với ng−ỡng này khi tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ lệ TV và nguy cơ TV có ý nghĩa thống kê nhất, hơn nữa rất nhiều tác giả trên thế giới cũng chọn ng−ỡng lactat này và đều cho kết quả có ý nghĩa thống kê nhất) bằng tính OR, tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ lệ TV của nhóm lactat ≥ 4 mmol/l và nhóm lactat < 4 mmol/l, dùng test χ2 hoặc test Fisher Exact, dựa theo bảng sau:

TV Sống Tổng Lactat ≥ 4 mmol/ a b a + b Lactat <4 mmol/l c d c + d Tổng a + c b + d n Trong đó a, b, c và d là tần suất Độ nhạy = a/ (a + c) Độ đặc hiệu = d/ (b + d)

Tỉ lệ TV của nhóm lactat ≥ 4 mmol/l = a/ (a + b) Tỉ lệ TV của nhóm lactat < 4 mmol/l = c/ (c + d) Tỉ suất chênh (OR)= ad/bc

ƒ Các kết quả đ−ợc biểu diễn d−ới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp: các biến liên tục đ−ợc biểu diễn d−ới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến phân loại đ−ợc biểu diễn d−ới dạng tần số hoặc tỉ lệ %, ý nghĩa thống kê đ−ợc tính ở mức 95%.

ƒ Tính mối liên quan của lactat với pH, lactat với BE theo Spearman và ph−ơng trình hồi quy tuyến tính (y = ax + b).

Ch−ơng 3

Kết quả nghiên cứu

Từ tháng 9/2008 đến tháng 8/2009 tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi nghiên cứu trên 46 bệnh nhân SNK cho thấy

3.1. Đặc điểm chung của đối t−ợng nghiên cứu 3.1.1. Phân bố theo giới 3.1.1. Phân bố theo giới

65.2% 34.8%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

Nhận xét:

• Nam: 30 BN, chiếm 65,2%; Nữ 16 BN, chiếm 34,8%. • Tỉ lệ BN nam/nữ: 30/16 =1,88.

3.1.2. Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi

Nhóm tuổi (n = 46) ≤ 54 55 - 74 ≥ 75 Nam 13 13 4 Nữ 4 8 4 Tổng 17 21 8 Tỉ lệ % 36,9 45,7 17,4 Nhận xét:

• Nhóm tuổi có số BN mắc bệnh tần suất lớn 55 – 74, chiếm 45,7% • Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 58,8 ± 16,64 tuổi, trong đó

ng−ời ít tuổi nhất là 23 tuổi, ng−ời cao tuổi nhất là 90 tuổi.

3.1.3. Nguyên nhân gây SNK

Bảng 3.2. Nguyên nhân gây SNK theo vị trí cơ quan

STT Cơ quan n Tỉ lệ % 1 Hệ hô hấp 26 56,5 2 Hệ tiêu hoá 9 19,6 3 Hệ da, cơ 4 8,7 4 Hệ tiết niệu 3 6,5 5 Tai mũi họng 1 2,2 6 Không rõ 3 6,5 7 Tổng cộng 46 100 Nhận xét:

Bệnh lý nhiễm khuẩn đ−ờng hô hấp gây SNK trong nghiên cứu này chiếm tỉ lệ cao nhất 56,5 %, đứng thứ hai là nhiễm khuẩn đ−ờng tiêu hoá 19,6%.

3.1.4. Kết quả điều trị 3.1.4.1. Tỉ lệ BN sống và TV 3.1.4.1. Tỉ lệ BN sống và TV 41.3% 58.7% Sống TV Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ BN sống và TV Nhận xét:

Trong 46 BN nghiên cứu có 27 BN TV chiếm 58,7% và 19 BN sống chiếm 41,3%.

3.1.4.2. Thời gian thở máy, thoát sốc và nằm điều trị tại khoa HSTC. Bảng 3.3. Thời gian thở máy, thoát sốc và nằm điều trị tại khoa HSTC.

Χ± SD min – max Thời gian thở máy (ngày) 5 ± 3,1 2 - 15 Thời gian thoát sốc (giờ) 96,6 ± 76,9 26 - 336 Thời gian nằm khoa HSTC (ngày) 8 ± 8,7 2 - 35

Nhận xét:

• Thời gian nằm thở máy trung bình: 5 ± 3,1 ngày. • Thời gian thoát sốc trung bình: 96,6 ± 76,9 giờ. • Thời gian nằm khoa HSTC trung bình: 8 ± 8,7 ngày.

3.2. Giá trị của lactat máu trong XáC ĐịNH mức độ nặng của SNK nặng của SNK

3.2.1. Đặc điểm chung của lactat

Bảng 3.4. Đặc điểm chung của lactat

Χ± SD min – max Lactat (mmol/l) 3,14 ± 2,47 0,6 – 15,0

Nhận xét:

Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu của tất cả các thời điểm nghiên cứu là 3,14 ± 2,47 mmol/l (từ 0,6 – 15,0 mmol/l).

3.2.2. Giá trị của lactat trong xác định mức độ nặng của SNK

3.2.2.1. So sánh tỉ lệ TV của hai nhóm lactat ≥4 mmol/l và nhóm lactat < 4 mmol/l tại các thời điểm với ng−ỡng lactat bằng 4 mmol/l.

Bảng 3.5. So sánh tỉ lệ TV của hai nhóm lactat ≥ 4 mmol/l và nhóm lactat < 4 mmol/l tại các thời điểm với ng−ỡng lactat bằng 4 mmol/l.

Thời điểm Lactat (mmol/l) TV Sống Tổng Tỉ lệ TV p

≥4 8 9 17 0,47 T1 (SNK) _{<4 19 10 29 0,66} ^0,18 ≥4 8 2 10 0,8 T2 (6 giờ) _{<4 19 17 36 0,53} ^0,12 ≥4 8 1 9 0,89 T3 (12 giờ) _{<4 18 18 36 0,5} ^0,03 ≥4 7 0 7 1 T4 (18 giờ) _{<4 18 19 37 0,49} ^0,01 ≥4 7 1 8 0,88 T5 (24 giờ) _{<4 16 18 34 0,47} ^0,04 ≥4 5 1 6 0,83 T6 (48 giờ) _{<4 11 13 24 0,46} ^0,12 ≥4 1 0 1 1 T7 (72 giờ) _{<4 3 8 11 0,27} ^0,33 Nhận xét:

• Tại T1: ở nhóm lactat < 4 mmol/l có tỉ lệ BN TV 66%, cao hơn nhóm lactat ≥ 4 mmol/l với tỉ lệ BN TV 47%.

• Tại các thời điểm sau, ở nhóm lactat ≥ 4 mmol/l có tỉ lệ TV cao hơn nhóm lactat < 4 mmol/l.

3.2.2.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại các thời điểm với ng−ỡng lactat bằng 4 mmol/. 29.6 52.6 29.6 89.5 30.8 94.7 28 100 30.4 94.7 31.3 92.9 25 100 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

G

ía ^t

rị

Thời gian

Biểu đồ.3.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại các thời điểm với ng−ỡng lactat bằng 4 mmol/l

Nhận xét:

• Tại T1: có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, tại các thời điểm sau có độ đặc hiệu cao.

3.2.2.3. Nguy cơ TV của 2 nhóm lactat ≥ 4 mmol/l và lactat < 4 mmol/l tại các thời điểm với ng−ỡng lactat bằng 4 mmol/l.

Bảng 3.6. Nguy cơ TV của 2 nhóm lactat ≥ 4 mmol/l và lactat <4 mmol/l qua các thời điểm với ng−ỡng lactat bằng 4 mmol/l.

Thời điểm ^Lactat

(mmol/l) ^{TV Sống Tổng OR p} ≥4 8 9 17 T1 (SNK) <4 19 10 29 ^{0,46 0,18} ≥4 8 2 10 T2 (6 giờ) <4 19 17 36 ^{3,58 0,12} ≥4 8 1 9 T3 (12 giờ) <4 18 18 36 ^{8 0,04}