thời điểm T1 theo nhóm sống và TV.
Kết quả đ−ợc trình bày tại biểu đồ 3.4
ở nhóm BN sống nồng độ lactat máu tại các thời điểm từ T2 đến T6 đều giảm so với thời điểm T1. ở nhóm BN TV, nồng độ lactat máu tại thời điểm T2, T3 có giảm hơn so với T1, nh−ng lại tăng lên ở các thời điểm sau đó, Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trừ T7 (p>0,05). Nh− đã bàn luận ở phần trên, khi theo dõi nồng độ lactat qua các thời điểm theo nhóm sống và TV thì thấy đến thời điểm T5 và T6 sự khác biệt giữa hai nhóm mới có ý nghĩa thống kê. Kết quả này không phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác, hơn nữa nó cũng không phản ánh giá trị thực tiễn của lactat trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của SNK. Do sự không đồng nhất giữa các BN và sự phân bố lactat không chuẩn vì vậy chúng tôi tiến hành so sánh hiệu lactat giữa các thời điểm sau so với thời điểm vào viện.
Sự diễn biến của lactat hoàn toàn phù hợp với sinh lý bệnh của SNK. SNK gây hậu quả thiếu máu tổ chức, dẫn đến chuyển hoá glucose trong điều kiện yếm khí làm tăng sinh lactat. ở nhóm TV nồng độ lactat luôn có xu h−ớng tăng lên, điều này chứng tỏ tình trạng SNK của các BN này không giảm, các tổ chức luôn bị thiếu oxy và chuyển hoá yếm khí tăng làm tăng sinh lactat, các BN có tiên l−ợng nặng. ở nhóm sống nồng độ lactat giảm dần qua các thời điểm, có nghĩa là tình trạng SNK đáp ứng tốt với điều trị, tình trạng t−ới máu mô dần đ−ợc cải thiện, tiên l−ợng bệnh tốt hơn.
Để theo dõi chung cho các BN bị sốc tuần hoàn, nghiên cứu của Vincent và cộng sự cung cấp các h−ớng dẫn sáng tỏ nhất. Đối với các BN đáp ứng thoả đáng với điều trị, l−ợng lactat giảm trong 2 giờ đầu điều trị trung bình là -1,3 mmol/giờ (khoảng biến đổi từ 0,8 đến -2,7 mmol/giờ), đối với các BN không đáp ứng với điều trị, biến đổi lactat trung bình là 0,3 mmol/giờ (khoảng biến đổi từ -0,4 đến 1,6 mmol/giờ) [72]. Các khó khăn trong giải thích nồng độ lactat đỉnh nh− một chỉ dẫn tiên l−ợng đã dẫn các nhà nghiên cứu kiểm tra sự hữu ích của xác định lactat liên tiếp trong khi hồi sức tình trạng sốc nh− một chỉ số tiên l−ợng.
Barry A. Mizock và cộng sự [46], theo dõi nồng độ lactat làm liên tiếp trong từng khoảng thời gian ở 24 BN bị sốc tuần hoàn. Tất cả các BN đ−ợc truyền dịch để tối −a hoá huyết động và các dữ kiện đ−ợc thu thập mỗi 6 giờ trong thời gian 24 giờ sau khi hồi sức. Các BN sống sót trong thời gian nghiên cứu có giảm nồng độ lactat với tốc độ 2,5%/giờ, 18 giờ sau khi hồi sức, nồng độ lactat chỉ còn 1/2 giá trị đỉnh của nó. Trái lại, các BN TV trong giai đoạn nghiên cứu không cho thấy có giảm tình trạng nhiễm toan lactic mặc dù đ−ợc truyền khối l−ợng dịch t−ơng tự và có các đáp ứng huyết động t−ơng tự.
Nh− vậy xét nghiệm lactat một cách hệ thống theo thời gian rất có ích lợi trong việc theo dõi điều trị và diễn biến của SNK. Nếu nồng độ lactat giảm dần, phác đồ điều trị đ−ợc duy trì, nếu nồng độ lactat không giảm hay thậm trí còn tăng lên, khi đó có chỉ định áp dụng các biện pháp can thiệp h−ớng vào việc làm tăng cung cấp và tiêu thụ oxy.
4.3.4. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm sống và TV. và TV.
Kết quả đ−ợc trình bày tại bảng 3.9
Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm SOFA tại thời điểm vào viện là 11,6 ± 3,6 (từ 2 – 19 điểm), phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Văn Quang
[10]: 11,3 ± 3,0. Ratanarat [56]: 14,3 ± 2,1. Quan sát sự diễn biến của lactat và SOFA nhận thấy cả 2 yếu tố này đều diễn biến t−ơng tự nhau theo một chiều h−ớng là giá trị tăng dần ở nhóm TV và giảm dần ở nhóm sống qua các thời điểm. Cũng nh− nồng độ lactat máu, tại thời điểm bắt đầu SNK điểm SOFA của nhóm TV cao hơn nhóm sống nh−ng không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Barry A. Mizock và cộng sự [46] trong một nghiên cứu các BN SNK, nhận thấy nồng độ lactat máu cũng nh− điểm SOFA ở lúc bắt đầu xuất hiện SNK không thấy khác biệt giữa nhóm sống và TV. Đến thời điểm 24 và 48 giờ, điểm SOFA và nồng độ lactat của nhóm TV cao hơn nhiều so với nhóm sống (p<0,05), phải chăng sau quá trình điều trị đến giai đoạn này đã phân định đ−ợc rõ ràng mức độ nặng của hai nhóm sống và TV. Đến thời điểm 72 giờ lúc này do số BN còn quá ít nên sự khác biệt giữa 2 nhóm của giá trị lactat không có ý nghĩa thống kê. Thang điểm SOFA cho phép đánh giá diễn biến rối loạn chức năng của các tạng một cách liên tục và tách biệt. SOFA tăng lên có nghĩa là tình trạng sốc và suy tạng ch−a giảm. Lactat là sản phẩm của chuyển hoá yếm khí, lactat tăng có nghĩa là tình trạng SNK ch−a giảm, chuyển hoá yếm khí vẫn còn tiếp diễn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, diễn biến của nồng độ lactat và SOFA giống nhau trong quá trình theo dõi diễn biến của SNK. Điều này càng khảng định thêm giá trị của lactat trong theo dõi diễn biến của SNK.
4.4. Một số yếu tố liên quan với lactat
4.4.1. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV
Kết quả đ−ợc trình bày tại bảng 3.10
pH máu đ−ợc sử dụng để đánh giá tình trạng thăng bằng acid – base của cơ thể. ở ng−ời bình th−ờng, pH máu luôn luôn đ−ợc hằng định do có hệ thống đệm rất phong phú có trong máu và sự điều tiết có hiệu lực của phổi,
thận,...Trong thay đổi bệnh lý, pH máu thấp thể hiện một trạng thái nhiễm toan, trái lại nếu pH máu tăng thể hiện một tình trạng nhiễm kiềm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, pH trung bình của nhóm TV luôn thấp hơn nhóm sống ở tất cả các thời điểm, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 từ thời điểm T2 đến T6. Tại thời điểm T1 và T7 sự khác biệt giá trị pH giữa 2 nhóm sống và TV không có ý nghĩa thống kê (P>0,05), có lẽ cũng nh− lactat, tại T1 giữa các BN không có sự t−ơng đồng về các yếu tố nh−: nguyên nhân gây sốc, mức độ sốc, các bệnh kèm theo,...Tại T7, lúc này số l−ợng BN còn quá ít.
Tác giả Nguyễn Thành Nam [9], tại thời điểm vào viện và sau 12 giờ điều trị, pH trung bình của nhóm TV thấp hơn nhóm sống (p<0,05).