Appleton C.P. và cộng sự (1988) đ−a ra tiêu chuẩn của 3 giai đoạn rối loạn chức năng tâm tr−ơng. Gần đây, nhóm nghiên cứu chức năng tâm tr−ơng của Hội Tim mạch Canada và Hội Tim mạch Châu Âu và các tác giả Hoa Kỳ đã phân ra bốn giai đoạn hợp lí hơn và bổ sung thêm các tiêu chuẩn vào các giai đoạn rối loạn chức năng tâm tr−ơng, tuy nhiên những tiêu chuẩn đối với phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi còn ch−a đ−ợc thống nhất vì vậy việc phân giai đoạn suy chức năng tâm tr−ơng vẫn còn dựa vào phổ Doppler của van hai lá là chủ yếu. Mới đây, một số tác giả đã bổ sung thêm các chỉ tiêu của siêu âm - Doppler màu TM và Doppler mô cơ tim vào bảng phân độ suy chức năng tâm tr−ơng trong đó ở ng−ời bình th−ờng trẻ Vp > 55cm/s, Em > 10 cm/s và ở ng−ời bình th−ờng lớn tuổi Vp > 45 cm/s, Em > 8 cm/s.
1.6.4.1. Giai đoạn 1:
Tổn th−ơng chủ yếu là th− giãn thất trái (tau > 48 ms), giảm áp lực và tốc độ đổ đầy đầu tâm tr−ơng thất trái nh−ng đặc tính chun giãn của thất trái bình th−ờng, áp lực cuối tâm tr−ơng của thất trái vẫn còn ở mức bình th−ờng (<15 mm Hg) hoặc tăng nhẹ khi nghỉ ngơi. Th−ờng gặp trong tăng huyết áp và bệnh động mạch vành,
bệnh nhân không có triệu chứng khi nghỉ, có thể giảm khả năng gắng sức tối đa. Các tiêu chuẩn siêu Doppler chính:
- IVRT > 100 ms và kéo dài hơn so với lứa tuổi.
- Tỷ lệ E/A <1 và nhỏ hơn tỷ lệ E/A bình th−ờng theo lứa tuổi - Thời gian DT > 240 ms
- Vận tốc tối đa sóng D của tĩnh mạch phổi giảm, tỉ lệ S/D >1,5 và vận tốc thời gian của sóng a tĩnh mạch phổi tăng nh−ng thời gian sóng không v−ợt quá thời gian sóng A của van hai lá.
- Vận tốc Vp <45 cm/s và vận tốc Em <8 cm/s
1.6.4.2. Giai đoạn 2 (giai đoạn “giả bình th−ờng”):
Tốc độ th− giãn thất trái tiếp tục giảm kết hợp với giảm “khả năng chun giãn để nhận máu có hiệu quả” của thất trái, áp lực đổ đầy thất trái tăng dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái bù trừ ở mức độ vừa và tăng thể tích đổ đầy tâm tr−ơng. Bệnh nhân có khó thở khi gắng sức và bị hạn chế khả năng gắng sức (độ 2 của NYHA). Siêu âm phát hiện nhĩ trái giãn. Các tiêu chuẩn siêu âm Doppler chính gồm:
- IVRT bình th−ờng hoặc hơi thấp (60 – 100 ms). - Tỷ lệ E/A trong khoảng từ 1 - 2.
- Thời gian DT ở mức 150 - 220 ms. Khi làm nghiệm pháp Valsalva vận tốc của sóng E giảm còn vận tốc của sóng A không những không giản mà còn tăng lên vì vậy tỉ lệ E/A giảm xuống < 1. Trên phổ Doppler của dòng tĩnh mạch phổi, có thể thấy vận tốc tối đa của sóng D tăng, vận tốc tối đa của sóng S giảm làm cho tỉ lệ S/D giảm và phân số tâm thu của dòng tĩnh mạch phổi giảm. Nếu thất trái kém chun giãn thì vận tốc tối đa của sóng a > 35 cm/s và thời gian sóng A của van hai lá.
- Trên phổ siêu âm Doppler màu TM có Vp vẫn giảm < 45 cm/s và trên Doppler mô cơ tim có Em < 8 cm/s.
1.6.4.3. Giai đoạn 3 (rối loạn chức năng tâm tr−ơng thể đổ đầy hạn chế):
ở giai đoạn này bên cạnh rối loạn nặng th− giãn của cơ tim, đặc tính chun giãn của thất trái cũng bị tổn th−ơng nặng nề nên khả năng nhận máu có hiệu quả của thất
trái giảm nghiêm trọng. Những rối loạn này gây nên áp lực đổ đầy thất trái nhất là đổ đầy đầu tâm tr−ơng và áp lực trong nhĩ trái tăng cao làm cho phổ Doppler của van hai lá có dạng một sóng E chiếm −u thế qua mức và một sóng A cuối tâm tr−ơng rất nhỏ. Trên siêu âm 2D, nhĩ trái giãn nhiều có thể kết hợp với giãn thất trái, giảm chức năng tâm thu. Bệnh nhân có triệu chứng lầm sàng của suy tim ứ huyết (độ 3 của NYHA) nh− khó thở khi nghỉ, các triệu chứng ứ trệ ở phổi…Th−ờng gặp ở giai đoạn muộn của các bệnh nh− bệnh cơ tim giãn. Tiên l−ợng kém, tuy nhiên ở giai đoạn này nếu điều trị tốt rối loạn chức năng tâm tr−ơng có thể chuyển về độ 2 thậm chí độ 1. Các tiêu chuẩn siêu âm Doppler chính gồm:
- IVRT giảm d−ới 60 ms. - Tỉ lệ E/A > 2.
- Thời gian DT < 150 ms.
- Trên sóng tĩnh mạch phổi, vận tốc tối đa của sóng a > 35 cm/s và thời gian của sóng a dài hơn thời gian sóng A của van hai lá, ngoài ra vận tốc tối đa của sóng D tăng, vận tốc tối đa của sóng S giảm làm cho tỉ lệ S/D < 0,5 và phân số tâm thu của dòng tĩnh mạch phổi giảm.
- Trên phổ siêu âm – Doppler màu TM và trên Doppler mô cơ tim Vp và Em giảm nhiều hơn giai đoạn tr−ớc.
Gần đây năm 2003, Nishimura đã đề xuất cách phân loại suy chức năng tâm tr−ơng thất trái dựa vào các thông số của dòng chảy qua van hai lá và dòng chảy qua tĩnh mạch phổi. Tiêu chuẩn này đã đ−ợc áp dụng trong nhiều nghiên cứu về chức năng tâm tr−ơng vì tính đơn giản và thuận tiện trong áp dụng vào thực tế lâm sàng [6],[16],[16],[52]. Bình th−ờng Suy CNTTr giai đoạn I (Rối loạn th− giãn) Suy CNTTr giai đoạn II (Thể giả bình th−ờng) Suy CNTTr giai đoạn III (Thể hạn chế)
E/A 0,75 – 1,5 < 0,75 0,75 – 1,5 > 1,5
Dòng chảy
Dòng chảy qua tĩnh mạch phổi
S ≥ D S > D S < D S < D
Bảng 1.2. Phân loại suy chức năng tâm tr−ơng thất trái theo Nishimura năm 2003
* Tăng áp lực đổ đầy thất trái đ−ợc xác định khi bệnh nhân có suy chức năng tâm tr−ơng từ độ 2 trở lên [21],[15],[52].