- Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ.
- Đo huyết áp bằng máy đo đồng hồ (Nhật bản). Đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc nằm nghỉ tr−ớc 10 phút trong phòng yên tĩnh.
- Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI
Khái niệm HA tâm thu
(mmHg) HA tâm tr−ơng (mmHg) Huyết áptối −u < 120 < 80 Huyết áp bình th−ờng < 130 < 85 Bình th−ờng - cao 130 - 139 Và 85 – 89 Độ I 140 - 159 90 – 99 Độ II 160 - 179 100 – 109 Tăng huyết áp Độ III ≥ 180 Và / hoặc ≥110
- Làm các xét nghiệm cơ bản + Công thức máu, sinh hoá máu + N−ớc tiểu tổng phân tích. + Chụp XQ tim - phổi.
+ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo. + Các xét nghiệm khác nếu cần.
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đ−ợc chọn vào nghiên cứu tiến hành:
- Làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu (Phụ lục ) - Chiều cao, cân nặng.
+ Chỉ số khối cơ thể đ−ợc tính theo công thức BMI = Cân nặng (kg) / [ chiều cao (m)] 2
+ Diện tích da của cơ thể (BSA) đ−ợc tính theo công thức của Dubois BSA = 0,007184 x W 0,425 x H 0,725
- Làm siêu âm tim theo mẫu nghiên cứu (Phụ lục 2).
2.4. ph−ơng pháp tiến hμnh lμm siêu âm 2.4.1. Địa điểm
Phòng thăm dò siêu âm tim Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.
2.4.2. Ph−ơng tiện
Chúng tôi sử dụng máy siêu âm - Doppler màu iE33 đặt tại Viện Tim mạch - Bệnh viên Bạch Mai. Hệ thống siêu âm - Doppler này có đầy đủ chức năng thăm dò siêu âm TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục, siêu âm Doppler màu, siêu âm Doppler mô cơ tim, có hình ảnh điện tâm đồ đi kèm trong quá trình làm siêu âm.
2.4.3. Ph−ơng pháp tiến hành thăm dò siêu âm tim
- Bệnh nhân đ−ợc giải thích về mục đích của siêu âm tim.
- T− thế bệnh nhân: nghiêng trái 90 độ so với mặt gi−ờng khi thăm dò các mặt cắt tại ức trái, nghiêng trái 30 - 40 độ khi thăm dò các mặt cắt ở mỏm tim.
2.4.3.1. Thăm dò siêu âm TM:
- Đo các thông số siêu âm TM đối với thất trái đ−ợc thực hiên tại mặt cắt trục dài cạnh ức trái ở liên s−ờn IV - V d−ới sự h−ớng dẫn của siêu âm hai bình diện theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ. Các thông số chính trên siêu âm TM bao gồm:
+ Đ−ờng kính gốc ĐMC cuối tâm tr−ơng.
+ Đ−ờng kính ngang của nhĩ trái cuối tâm thu (LA). + Đ−ờng kính cuối tâm tr−ơng của thất trái (Dd - mm). + Đ−ờng kính cuối tâm thu của thất trái (Ds - mm).
+ Bề dày vách liên thất cuối tâm tr−ơng của thất trái (IVSd - mm) + Bề dày vách liên thất cuối tâm thu của thất trái (IVSs - mm). + Bề dày thành sau thất trái cuối tâm tr−ơng (LPWd - mm). + Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LPWs - mm).
- Thông qua các thông số trên, phần mềm của hệ thống siêu âm sẽ tính toán đ−ợc các thông số thể tích của thất trái theo ph−ơng pháp Teicholz, đánh giá chức năng của thất trái và khối l−ợng cơ thất trái:
+ Thể tích thất trái cuối tâm tr−ơng ( End Diastolic Volume) Vd (ml) = 7 x (Dd)3 / (2,4 + Dd)
+ Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume) Vs (ml) = 7 x (Ds)3 / (2,4 + Ds)
+ Phân số tống máu thất trái (EF% - Ejection Fraction): EF% = (Vd – Vs) / Vd x 100
+ Phân số co ngắn sợi cơ ( %D ):
% D = (Dd - Ds) / Dd x 100
+ Khối l−ợng cơ thất trái (Left Ventricular Mass - LVM) đ−ợc tính theo thoả thuận Penn (Penn convention) do Devereux đề nghị
LVM (g) = 1,04 x [ (Dd + IVSd + LPWd)3 - Dd3] - 13,6. + Chỉ số khối l−ợng cơ thất trái:
Phì đại thất đ−ợc xác định khi LVMI ≥ 131 g/m2 đối với nam giới và LVMI
≥ 100g/m2 với nữ theo tiêu chuẩn của Framingham.
- Ngoài chúng tôi còn tính chỉ số h/r trong đó h là tổng của IVSd và LPWd và r là Dd.
Tái cấu trúc thất trái đ−ợc xác định nh− sau : (Theo tiêu chuẩn của Nishimura năm 2003).
+ Thất trái bình th−ờng khi LVMI < 131 g/m2 đối với nam giới và LVMI < 100 g/m2 đối với nữ và h/r < 0,43.
+ Tái cấu trúc đồng tâm khi LVMI < 131 g/m2 đối với nam giới và LVMI < 100 g/m2 đối với nữ và h/r ≥ 0,43.
+ Phì đại thất trái có tái cấu trúc lệch tâm khi LVMI <131 g/m2 đối với nam giới và LVMI < 100 g/m2 đối với nữ và h/r < 0,43.
+ Phì đại thất trái có tái cấu trúc đồng tâm khi LVMI ≥ 131 g/m2 đối với nam giới và LVMI ≥ 100 g/m2 đối với nữ và h/r ≥ 0,43.
2.4.3.2. Thăm dò siêu âm 2D:
Thông qua các mặt cắt trục dài cạnh ức trái và trục ngắn, mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt hai buồng tim từ vị trí mỏm tim theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ. Tiến hành quan sát hình thái, cấu trúc của các buồng tim, các van tim.
2.4.3.3. Thăm dò siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá và van động mạch chủ:
Thăm dò và đo đạc phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá thu đ−ợc bằng Doppler xung với cửa sổ Doppler đ−ợc đặt tại đầu mút của bờ tự do của van hai lá trên mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm tim. Để đảm bảo thu đ−ợc phổ Doppler có tốc độ cao nhất và chính xác nhất, chúng tôi áp dụng khuyến cáo của nhóm nghiên cứu chức năng tâm tr−ơng của Hội Tim mạch Canada và nhóm tác giả của Hội Siêu âm tim Hoa Kì trong đó cửa sổ Doppler có kích th−ớc khoảng 1 -2 mm, chùm tia Doppler phải ở giữa, có h−ớng song song với dòng chảy qua van hai lá (góc Ө < 20o), có sử dụng Doppler màu để định vị và h−ớng của chùm tia Doppler. Phổ Doppler của đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc ghi ở cuối thì thở ra trong điều kiện nằm nghỉ, thở nhẹ nhàng. Các thông số đánh giá phổ Doppler của van hai lá bao gồm:
- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm tr−ơng (VE): là vận tốc cao nhất đo đ−ợc của sóng đổ đầy tâm tr−ơng và đ−ợc tính theo cm/s.
- Thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm tr−ơng (DT): là thời gian khi từ đỉnh sóng E kẻ một đ−ờng tiếp tuyến với dốc xuống của sóng E cho đến khi gặp đ−ờng cơ bản và đ−ợc tính theo ms.
- Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy đầu tâm tr−ơng (VTIE): dùng con trỏ vẽ theo đ−ờng viền phổ Doppler từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc sóng E trên đ−ờng cơ bản, phần mềm của máy sẽ tự động tính thông số VTIE (cm/s).
- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm tr−ơng (VA) là vận tốc cao nhất đo đ−ợc của sóng đổ đầy cuối tâm tr−ơng (do nhĩ bóp) và đ−ợc tính theo cm/s. - Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy cuối tâm tr−ơng (VTIA):
dùng con trỏ vẽ theo đ−ờng viền phổ Doppler từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc sóng A trên đ−ờng cơ bản, phần mềm của máy sẽ tự động tính thông số VTIA (cm/s).
- Tích phân vận tốc theo thời gian toàn tâm tr−ơng (VTIM) : dùng con trỏ vẽ theo đ−ờng viền toàn bộ phổ Doppler từ điểm bắt đầu sóng E cho đến điểm kết thúc của sóng A trên đ−ờng cơ bản, phần mềm của máy sẽ tự động tính thông số VTIM (cm/s)
- Từ các thông số trên chúng tôi tính toán tỉ lệ E/A (là tỉ lệ giữa vận tốc tối đa của dòng đổ đầy đầu tâm tr−ơng (VE) chia cho vận tốc tối đa dòng đổ đầy cuối tâm tr−ơng (VA)). Tỉ lệ VTIE/VTIA (là tỉ lệ giữa tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy đầu tâm tr−ơng (VTIE) chia cho tích phân vận tốc tối theo thời gian của sóng đổ đầy cuối tâm tr−ơng (VTIA)).
- Thăm do thời gian th− giãn đồng thể tích (IVRT) và thời gian co cơ đồng thể tích (IVCT): từ mặt cắt bốn buồng tim và ĐMC, sử dụng Doppler xung hoặc Doppler liên tục. Cửa sổ Doppler kích th−ớc khoảng 1 - 2 mm và đ−ợc đặt ở đ−ờng ra thất trái sát với lá van của ĐMC. Thời gian th− giãn đồng thể tích là thời gian tính từ điểm bắt đầu phổ Doppler qua van hai lá đến điểm kết thúc
phổ Doppler của van động mạch chủ (tính theo ms). Thời gian co cơ đồng thể tích (IVCT) là thời gian tính từ điểm kết thúc phổ Doppler của van hai lá đến khi bắt đầu phổ Doppler của van ĐMC (tính theo ms).
- Thời gian tống máu của thất trái (ET): Đ−ợc đo bắt đầu từ điểm mở van ĐMC đến điểm đóng van ĐMC (căn cứ vào phổ Doppler của ĐMC) tính theo ms. - Từ các thông số trên chúng tôi tính chỉ số Tei thất trái:
Chỉ số Tei = (IVRT + IVCT) / ET
2.4.3.4. Thăm dò siêu âm Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi:
Phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi thu đ−ợc ở mặt cắt bốn buồng tim, đầu dò hơi chếch lên trên ở vị trí có thể nhìn thấy một phần động mạch chủ, th−ờng thăm dò tĩnh mạch phổi trên bên phải là tĩnh mạch phổi nằm sát vách liên nhĩ và thẳng góc với chùm tia siêu âm. Sử dụng Doppler màu với chế độ lọc vận tốc thấp để xác định tĩnh mạch phổi. Cửa sổ Doppler có kích th−ớc 1 - 2 mm nằm sát chỗ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái. Các thông số đánh giá phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi trên siêu âm qua thành ngực gồm:
- Vận tốc tối đa sóng tâm thu (sóng S): là vận tốc cao nhất đo đ−ợc của sóng d−ơng đầu tiên tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa sóng tâm tr−ơng (sóng D): là vận tốc cao nhất đo đ−ợc của sóng d−ơng thứ hai tính theo cm/s.
- Vận tốc tối sóng phản hồi (sóng a): là vận tốc cao nhất đo đ−ợc của sóng d−ơng thứ hai tính theo cm/s.
- Thời gian của sóng a (aRT): là khoảng thời gian tính từ điểm đầu đến điểm cuối của sóng a tính theo ms.
- Từ các thông số trên chúng tôi tính tỷ lệ S/D: là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng tâm thu chia cho vận tốc tối đa sóng tâm tr−ơng.
- Kết hợp giữa kết quả thăm dò siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá với thăm dò siêu âm Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi chúng tôi phân độ suy chức năng tâm tr−ơng theo Nishimura (2003):
Sơ đồ 2.1. Tiêu chuẩn phân loại các mức độ rối loạn
Dòng chảy qua VHL Bình th−ờng Suy CNTTr giai đoạn I (rối loạn th− giãn) Suy CNTTr giai đoạn III (Thể hạn chế) Suy CNTTr giai đoạn II (Thể giả bình th−ờng) Dòng chảy qua TMP
chức năng tâm tr−ơng thất trái trên siêu âm Doppler tim của Nishimura (2003)
Tăng áp lực đổ đầy thất trái: Đ−ợc xác định khi có suy chức năng tâm
tr−ơng từ độ II trở lên.
2.4.3.5. Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler imaging – TDI):
Trên cơ sở siêu âm 2D ở mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm, chúng tôi chuyển chế độ Doppler mô xung với cửa sổ siêu âm đặt tại vòng van hai lá vị trí thành bên của thất trái và vách liên thất. Cửa sổ Doppler có kích th−ớc 1 - 2 mm, đồng thời cho giảm Gain ở mức tối đa. Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung bao gồm 3 sóng. Các thông số của siêu âm Doppler mô cơ tim bao gồm:
- Vận tốc tối đa của sóng tâm thu (Sm): là vận tốc cao nhất đo đ−ợc của sóng tâm thu tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa của sóng đầu tâm tr−ơng (Em): là vận tốc cao nhất đo đ−ợc của sóng đầu tâm tr−ơng tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa của sóng cuối tâm tr−ơng (Am): là vận tốc cao nhất đo đ−ợc của sóng cuối tâm tr−ơng tính theo cm/s.
- Từ các thông số trên chúng tôi tính tỉ lệ Em/Am.
- Từ các thông số trên chúng tôi tính chỉ số E/Em bằng cách lấy giá trị vận tốc của dòng đổ đầy đầu tâm tr−ơng qua van hai lá chia cho giá trị vận tốc tối đa của sóng đầu tâm tr−ơng trên Doppler mô cơ tim.
- Từ các kết quả của thành bên thất trái và của vách liên thất, tính giá trị trung bình cộng các thông số: Sm, Em, Am, tỷ lệ Em/Am và chỉ số E/Em.
- Ngoài ra còn tiến hành đo các khoảng thời gian để tính chỉ số Tei sửa đổi . a’ là khoảng thời gian từ khi kết thúc sóng Am cho đến khi bắt đầu sóng Em. . b’ là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu cho đến khi kết thúc sóng Sm.
Chỉ số Tei sửa đổi trên siêu âm Doppler mô đ−ợc tính theo công thức: Tei = (a’ - b’)/b’
a’
b’
Hình 1.7. Ph−ơng pháp đo chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô cơ tim
2.5. Xử lí số liệu thống kê
- Tính giá trị X ±SD với các biến liên tục. - Tính giá trị phần trăm với các biến logical.
- Dùng Test T - student để so sánh hai giá trị trung bình. - Dùng Test χ2
để so sánh giá trị phần trăm.
- Dùng phép phân tích hệ số t−ơng quan “r” để tìm mối t−ơng quan giữa các thông số thu đ−ợc.
- Các thuật toán có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Các ph−ơng trình, đồ thị , biểu đồ đ−ợc vẽ tự động trên máy tính.
2.6. sơ đồ nghiên cứu
Phân tích, so sánh Phân tích, so sánh Tính t−ơng quan Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Nhóm bệnh - Hỏi bệnh - Khám lâm sàng - Xét nghiệm cơ bản
Siêu âm tim theo mẫu nghiên cứu
- Hỏi bệnh
- Khám lâm sàng - Xét nghiệm cơ bản
Siêu âm tim theo mẫu nghiên cứu
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 107 tr−ờng hợp, bao gồm: 66 bênh nhân (nhóm bệnh) đ−ợc chẩn đoán là tăng huyết áp đã và đang điều trị tại Viện Tim mạch hoặc điều trị ngoại trú tại phòng khám Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai, và 41 nguời khoẻ mạnh (nhóm chứng).
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm về giới của hai nhóm nghiên cứu
0 10 20 30 40 50 60 70 Nhóm bệnh Nhóm chứng Nam Nữ Tỷ lệ % 43,9 56,1 39,1 60,9 p > 0,05
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới của hai nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Trong quần thể nghiên cứu: nhóm bệnh có 37 nữ chiếm tỷ lệ
56,1%, nhóm chứng có 25 nữ chiếm tỷ lệ 60,9%. Tỷ lệ nam/nữ của nhóm bệnh là 0,78, ở nhóm chứng là 0,64 và không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ nam/nữ (p > 0,05).
3.1.1.2. Đặc điểm về tuổi của hai nhóm nghiên cứu 0 10 20 30 40 50 60 70 Nhóm bệnh Nhóm chứng D−ới 50 Từ 50-65 Trên 65 Tỷ lệ % 22,7 59,1 18,2 22,0 65,8 12,2 p > 0,05
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi của hai nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Trong quần thể nghiên cứu tuổi trung bình của nhóm bệnh là
57,76 ± 10,52, của nhóm chứng là 52,68 ± 8,96 và không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình của hai nhóm với p > 0,05. Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 50 đến 65 chiếm 59,1% (nhóm bệnh) và 65,8% (nhóm chứng). Sự khác biệt tỷ lệ giữa các nhóm tuổi ở hai nhóm bệnh và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê.
3.1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. So sánh một số đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu
Chỉ số Nhóm chứng (n= 41 ) X ±SD Nhóm bệnh (n=66) X ±SD p HA tâm thu (mmHg) 113,42 ± 12,17 155,15 ± 10,08 < 0,001 HA tâm tr−ơng (mmHg) 70,61 ± 7,76 96,52 ± 7,54 < 0,001 HA trung bình (mmHg) 84,87 ± 8,70 116,02 ± 7,51 < 0,001 Tần số tim (chu kỳ/phút) 69,51 ± 6,35 80,99 ± 10,71 < 0,001 Chỉ số BMI 21,29 ± 3,92 23,23 ± 2,96 < 0,05