2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức mẫu được tính dựa vào đường kính TM đơn ở người bình thường và người xơ gan. Theo tác giả Faigel D. O, đường kính TM đơn ở nhóm chứng là 0,72 ± 0,03 cm, đường kính TM đơn ở BN xơ gan là 0,96 ± 0,03 cm [47].
Công thức tính mẫu: ước lượng khác biệt trung bình ở 2 nhóm mô tả:
n =
d2: độ chính xác của khác biệt so với khác biệt thực sự (d=0,01) z 2 1-α/2 với độ tin cậy 95% sẽ là 1,96
Qua cách ước lượng tính mẫu này thì tối thiểu mỗi nhóm phải lấy là 36 BN. Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn nhóm bệnh có thể chia thành nhiều nhóm nhỏ để so sánh như:
- Nhóm BN đã có XHTH do TALTMC hoặc chưa có XHTH. - Nhóm BN theo mức độ nặng của xơ gan: Child - Pugh.
- Nhóm bệnh theo mức độ giãn của TM thực quản: Không có giãn TM thực quản, giãn độ I, giãn độ II và giãn độ III.
Vì vậy chúng tôi lấy nhóm chứng là 72 đối tượng không có xơ gan và TALTMC, và nhóm bệnh là 72 BN được chẩn đoán xơ gan.
2.3.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
+ Nghiên cứu đảm bảo sự tự nguyện đồng ý của BN. Các kết quả sẽ được thông báo cho BN và bác sỹ điều trị.
+ BN được trả tiền cho SANS.
+ BN được tư vấn miễn phí về bệnh lý tiêu hóa.
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu
- Máy siêu âm: Aloka 1100 của Nhật Bản với đầu dò tần số 3,5 Mhz - Máy nội soi: Sử dụng máy nội soi cửa sổ thẳng của hãng Olympus loại Actra 150
- Máy siêu âm nội soi: bao gồm
+ Máy siêu âm Pro Sound SSD α 5 của hãng ALOKA Nhật Bản có thể thực hiện B-mode, M-mode, Doppler màu.
+ Dây siêu âm nội soi của hãng Olympus Nhật Bản kí hiệu GF-UE 160-Al5 có đầu dò điện tử với góc quét 360o, có thể chuyển tần số 5; 6; 7,5 và 10 MHz và thực hiện được Doppler màu.
Hình 2.1: Máy siêu âm nội soi để thực hiện nghiên cứu
2.3.5. Tiến hành nghiên cứu
9 Lập mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 2)
9 Tất cả BN được thăm khám trên lâm sàng
9 Xét nghiệm đối với BN nhóm xơ gan
9 Nhóm bệnh:
- Được đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại Child - Pugh - Tiền sử XHTH trong 3 tháng: nôn ra máu, đại tiện phân đen và đã được chẩn đoán trên nội soi
9 Siêu âm ổ bụng cho đối tượng cả hai nhóm
9 Nội soi dạ dày đối tượng cả hai nhóm
9 Siêu âm nội soi đối tượng cả hai nhóm
Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.2: Sơđồ nghiên cứu
2.3.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.6.1. Lâm sàng và xét nghiệm
Tất cả các BN của nhóm bệnh được chẩn đoán xơ gan dựa vào hai hội chứng: TALTMC và hội chứng suy tế bào gan
Xếp loại BN xơ gan theo phân loại Child - Pugh
Lựa chọn BN
Nhóm chứng Nhóm xơ gan
Lâm sàng + siêu âm Lâm sàng + siêu âm và xét nghiệm
Nội soi dạ dày
Nội soi siêu âm
Thu thập và xử lý số liệu
Bảng 2.1: Phân loại xơ gan theo Child - Pugh
Điểm 1 2 3
Bilirubin máu (μmol/L) < 34 34 - 51 > 51 Albumin máu (g/L) > 35 30 - 35 < 30 Tỉ lệ prothrombin (%) 100 - 54 54 - 44 < 44
Cổ trướng Không Dễ kiểm soát Khó kiểm soát
Ý thức Tỉnh Lơ mơ Hôn mê
- Child - Pugh A: 5 - 6 điểm - Child - Pugh B: 7 - 9 điểm - Child - Pugh C: 10 - 15 điểm
BN được ghi nhận tiền sử đã có XHTH: nôn ra máu, đại tiện phân đen, và đã được chẩn đoán trên nội soi.
2.3.6.2. Siêu âm ổ bụng
- Dịch cổ trướng - Đường kính TMC
- Sỏi trong gan và đường mật
- Kích thước của gan
- Kích thước của lách
2.1.6.3. Nội soi dạ dày
Đánh giá trên nội soi thực quản dạ dày
- Giãn TM vùng phình vị
- Bệnh lý niêm mạc dạ dày do TALTMC
Phân độ giãn TM thực quản: nghiên cứu dựa theo phân độ hiệp hội nghiên cứu TALTMC của Nhật Bản 1980 [79].
Hình dạng kích thước (Form - F) - Độ I: giãn nhỏ thẳng
- Độ II: giãn ngoằn nghèo < 1/3 đường kính lòng thực quản - Độ III: giãn thành búi >1/3 đường kính lòng thực quản
Màu sắc (Color - C) - Màu trắng (C - white) - Màu xanh tím (C - blue)
Dấu hiệu đỏ (Red - Color sign): - Chấm đỏ nằm ngay lớp dưới biểu mô - Ổ tụ máu trên thành búi giãn
- Mạch máu giãn lan toả trên bề mặt búi giãn
Vị trí của búi giãn (Location)
- Nằm ở 1/3 trên thực quản - Nằm ở 1/3 giữa thực quản - Nằm ở 1/3 dưới thực quản
Dấu hiệu trên niêm mạc (mucosal findings)
- Tổn thương viêm - Tổn thương loét - Sẹo trên bề mặt
- Búi giãn tại tâm vị của dạ dày - Búi giãn tại phình vị của dạ dày
Phân loại dựa vào vị trí búi giãn của Sarin [103]
- GOV (Gastroesophaeal varices): Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày.
+ GOV1: Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ. + GOV2: Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày phía phình vị.
- IGV ( Isolated gastric varices): giãn TM tại dạ dày không liên tục với thực quản.
+ IGV1: Giãn TM phình vị.
+ IGV2: Giãn TM tại nơi khác của dạ dày.
Phân loại bệnh lý niêm mạc dạ dày do TALTMC: theo câu lạc bộ nội soi của Ý năm 1994, bệnh lý niêm mạc dạ dày do TALTMC được chia làm 2 mức độ [86]:
- Mức độ nhẹ: niêm mạc dạ dày phù nề như da rắn.
- Mức độ nặng: tổn thương giống như mức độ nhẹ, nhưng có thêm các chấm đỏ hay dấu hiệu đỏ.
2.3.6.4. Siêu âm nội soi
Chuẩn bị bệnh nhân
- BN nhịn ăn tối thiểu 6 giờ
- Giải thích cho BN hiểu sơ bộ về kỹ thuật nội soi Kĩ thuật tiến hành
- Đưa đầu dò vào thực quản xuống tâm vị và phình vị dạ dày. Tiến hành bơm vào dạ dày 300 - 500 ml nước, mục đích làm cho thành dạ dày
giãn ra, cho phép khảo sát độ dày của thành dạ dày. Bơm căng bóng bằng 5 - 10 ml nước, quan sát các TM xuyên thành dạ dày và quanh thành dạ dày, vùng tâm vị và phình vị.
- Rút đèn soi lên thực quản, bơm nước qua kênh sinh thiết vào lòng thực quản, giúp cho việc phát hiện các búi giãn TM thực quản dễ dàng hơn. Đồng thời tránh bơm căng bóng tại đầu dây soi, nếu bơm căng bóng sẽ làm xẹp các TM dưới niêm mạc thực quản, làm giảm khả năng phát hiện TM dưới niêm mạc, đặc biệt khi mà TM thực quản giãn nhỏ. Quan sát các mạch máu tại thành thực quản và xung quanh thành thực quản.
- Cách xác định TM đơn: đưa dây soi vào vị trí từ 28 - 30 cm tính từ cửa răng trên, xoay nhẹ dây soi sang bên phải cho phép xác định được TM đơn. TM đơn nằm ở bên phải của động mạch chủ ngực. Đo đường kính TM đơn, đo tốc độ dòng chảy máu qua TM đơn bằng Doppler.
- Đo tốc độ dòng chảy TM đơn: cần chú ý góc đo tạo bởi chùm tia và trục TM đơn phải nhỏ hơn 60o.
Nhận định các lớp của thành thực quản dạ dày trên SANS
Bảng 2.2: Các lớp của thành ống tiêu hóa trên SANS tương ứng với lớp trên tổ chức học
Các lớp trên SANS Các lớp trên tổ chức
Lớp 1: lớp tăng âm trong cùng Tương ứng với giao diện của chùm tia siêu âm và bề mặt lớp niêm mạc Lớp 2: giảm âm thứ nhất Lớp niêm mạc
Lớp 4: lớp giảm âm thứ 2 Lớp cơ lớp 5: lớp tăng âm ngoài cùng (lớp
tăng âm thứ 3)
Lớp thanh mạc
Hình 2.3: Các lớp của thành dạ dày thực quản trên SANS [55]
Nhận định kết quả tại thực quản
- Có giãn TM thực quản hay không - Đo đường kính búi giãn TM thực quản
- Có TM xuyên thành tại thực quản hay không - Đo đường kính TM xuyên thành thực quản - Có TM quanh thực quản hay không
- Đo đường kính TM quanh thực quản: được chọn ở vị trí 1/3 dưới của thực quản, đo đường kính của TM lớn nhất
- Đo độ dày trung bình của thành thực quản:
+ Được tính bằng trung bình cộng của độ dày của thành thực quản tại vị trí 25 cm, 30 cm và 40 cm từ cửa răng trên.
+ Đo đường kính TM đơn tại điểm cách cung răng trên 28-30 cm tại vị trí có đường kính lớn nhất.
- Lưu lượng máu qua TM đơn được tính theo công thức [11]:
Lưu lượng máu qua TM đơn (ml/phút) = π x (đường kính TM đơn/2)2 x tốc độ dòng chảy của máu (cm/phút).
Nhận định kết quả tại dạ dày
- Có giãn TM dưới niêm mạc tại vùng tâm vị và phình vị hay không - Có TM quanh dạ dày hay không
- Có TM xuyên thành dạ dày hay không
- Đo đường kính TM dưới niêm mạc dạ dày lớn nhất - Đo đường kính TM xuyên thành dạ dày lớn nhất - Đo đường kính TM quanh dạ dày lớn nhất
- Đo độ dày trung bình của thành dạ dày:
+ Được tính bằng trung bình cộng của độ dày của 3 vị trí tại phình vị. + Vị trí đo là mặt sau của phình vị để không bị gan trái ép vào. Tại vị trí đo, các nếp niêm mạc dạ dày được giãn ra hoàn toàn nhờ bơm căng nước vào trong lòng phình dạ dày.
Hình ảnh TM cần nhận định trên siêu âm nội soi và siêu âm nội soi với Doppler màu của nhóm bệnh theo Caletti G. C. [35]
- TM dưới niêm mạc thực quản:
+ Hình tròn hoặc ovan nằm ở dưới niêm mạc.
+ Trên SANS có hình ảnh trống âm, ngay dưới lớp tăng âm thứ nhất của thành thực quản.
+ Trên SANS Doppler màu có tín hiệu mạch. - TM xuyên thành thực quản:
+ Hình tròn hoặc ovan hoặc hình ống chạy dài nằm ở lớp cơ. + Trên SANS có hình ảnh trống âm, nằm ở lớp giảm âm thứ 2 của thành thực quản.
+ Trên SANS Doppler màu có tín hiệu mạch . - TM quanh thực quản:
+ Hình tròn hoặc ovan hoặc ống dài trống âm nằm ở ngay sát bên ngoài thành thực quản.
+ Trên SANS có hình ảnh trống nằm phía ngoài lớp tăng âm thứ 3 của thành thực quản.
+ Trên SANS Doppler màu có tín hiệu mạch. - TM dưới niêm mạc dạ dày:
+ Hình tròn hoặc ovan nằm ở dưới niêm mạc.
+ Trên SANS có hình trống âm nằm ngay dưới lớp tăng âm thứ nhất. + Trên SANS Doppler màu có tín hiệu mạch.
- TM thành dạ dày:
+ Hình tròn hoặc ovan hoặc hình ống, nằm ở lớp cơ.
+ Trên SANS có hình trống âm nằm ở lớp giảm âm thứ 2 của thành dạ dày.
+ Trên SANS Doppler màu có tín hiệu mạch. - TM quanh dạ dày:
+ Hình tròn hoặc ovan hoặc ống dài nằm ở ngay sát bên ngoài thành dày.
+ Trên SANS có hình trống âm nằm phía ngoài lớp tăng âm thứ 3 của thành dạ dày.
+ Có tín hiệu mạch trên SANS Doppler màu.
Hình ảnh TM đơn trên siêu âm nội soi và siêu âm nội soi với Doppler màu của nhóm bệnh theo Salama Z. A.[101]
- TM đơn có hình ovan.
- Trên SANS có hình trống âm nằm bên phải động mạch chủ.
- Trên SANS Doppler, TM đơn có phổ sóng liên tục, có thể thay đổi hoặc không thay đổi theo thời kỳ tâm thu và tâm trương.
2.4. THU THẬP KẾT QUẢ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Mỗi đối tượng tham gia vào nghiên cứu có 1 bệnh án nghiên cứu riêng. Các kết quả thu được được nhập vào phần mềm Excel. Các kết quả nhập liệu và số liệu nguồn (bệnh án nghiên cứu) được rà soát và kiểm tra tính chính xác trước khi phân tích. Các kết quả được phân tích theo phần mềm SPSS 11.5. Các biến định tính được phân tích thống kê để xác định các tỷ lệ. Đối với các biến định lượng, chúng tôi xác định giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, 95% CI của giá trị để giúp cho bác sỹ lâm sàng có các thông số so sánh.
Các test thống kê được áp dụng để kiểm định sự khác biệt với các biến định tính bằng thuật toán χ 2 (chisquare). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi χ2 > 3,84 với 1 bậc tự do sẽ cho p < 0,05. Để kiểm định sự khác biệt giữa các biến định lượng, chúng tôi áp dụng test student để so sánh 2 giá trị trung bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi t > 1,96 và p < 0,05.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM 3.1.1. Tuổi và giới 3.1.1. Tuổi và giới
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành với nhóm chứng gồm 72 người không có xơ gan và nhóm bệnh gồm 72 người xơ gan.
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của nhóm xơ gan và nhóm chứng
Nhóm n trung bình Tuổi Khoảng tin cậy 95%
P Chứng 72 46,2 ± 10,6 43,7 - 48,7
Xơ gan 72 46,9 ± 8,5 44,9 - 48,9 > 0,05
Tổng 144 46,5 ± 9,6 45 - 48,1
Nhận xét:
- Tuổi trung bình của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- BN xơ gan thường gặp ở lứa tuổi trung niên.
Bảng 3.2: Tỉ lệ nam và nữ của hai nhóm Nhóm Nam Nữ P Chứng 40 (56%) 32 (44%) > 0,05 Xơ gan 63 (87,5%) 9 (12,5%) < ,005 Nhận xét:
- Nhóm xơ gan chủ yếu là BN nam, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.2. Nguyên nhân liên quan tới xơ gan, mức độ xơ gan theo phân loại Child - Pugh của nhóm bệnh Child - Pugh của nhóm bệnh
Biểu đồ 3.1: Các nguyên nhân liên quan đến xơ gan của nhóm bệnh
Nhận xét: Rượu và viêm gan virus B là nguyên nhân chủ yếu liên quan tới
xơ gan
Biểu đồ 3.2: Mức độ xơ gan theo Child - Pugh của nhóm bệnh
3.1.3. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bảng 3.3: Tỉ lệ BN XHTH do TALTMC của nhóm xơ gan Bảng 3.3: Tỉ lệ BN XHTH do TALTMC của nhóm xơ gan Có XHTH Không XHTH n 29 43 % 40,3 59,7 Nhận xét:
- Trong nhóm xơ gan 59,7% số BN có XHTH trong vòng 3 tháng.
3.2. KẾT QUẢ TRÊN NỘI SOI THỰC QUẢN DẠ DÀY CỦA 2 NHÓM 3.2.1. Nhóm bệnh 3.2.1. Nhóm bệnh
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ BN giãn TMTQ của nhóm xơ gan theo phân loại của Nhật Bản
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và mức độ xơ gan theo Child - Pugh
Giãn TM thực quản Mức độ xơ gan Không
giãn (%) Độ I (%) Độ II (%) Độ III (%) Tổng (%) 1 6 5 5 17 Child - Pugh A (5,9) (35,3) (29,4) (29,4) (100) 1 6 9 9 25 Child - Pugh B (4) (24) (36) (36) (100) 1 4 16 9 30 Child - Pugh C (3,3) (13,3) (53,3) (30) (100) 3 16 30 23 72 Tổng (4,2) (22,2) (41,7) (31,9) (100)
Nhận xét: Không có sự liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
với mức độ nặng của xơ gan theo phân loại Child - Pugh ở nhóm bệnh, với p > 0,05.
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ BN giãn TM dạ dày trên nội soi của nhóm xơ gan
Nhận xét: Tỉ lệ BN giãn tĩnh mạch dạ dày chủ yếu hay gặp là loại GOV1,