1.5.7.1. Chỉđịnh
a.Chẩn đoán
Thực quản
- U dưới niêm mạc thực quản
- Chẩn đoán giai đoạn ung thư thực quản - Co thắt tâm vị
- TALTMC [44]
- Chọc hút tế bào khối u và hạch trung thất Dạ dày
- Chẩn đoán giai đoạn của ung thư dạ dày
- Chẩn đoán u dưới niêm mạc và chèn ép từ ngoài vào thành dạ dày - Nếp niêm mạc bị dày
- TALTMC Tụy tạng
- Giai đoạn ung thư tụy - Các khối u tụy
- Viêm tụy mạn
- Nguyên nhân gây viêm tụy cấp - Chọc hút tế bào đối khối u tụy Đường mật
- Nguyên nhân gây tắc mật: U bóng vater, sỏi ống mật chủ, ung thư đoạn thấp ống mật chủ.
Đại tràng
- Giai đoạn của khối u đại tràng và trực tràng
- U dưới niêm mạc và chèn ép từ ngoài vào thành đại tràng, trực tràng
b. Điều trị
- Diệt đám rối tạng để giảm đau trong ung thư tụy hoặc viêm tụy mạn - Tiêm hóa chất vào khối u tụy
- Dẫn lưu nang giả tụy vào dạ dày
1.5.7.2. Chống chỉđịnh
Không có chống chỉ định tuyệt đối với SANS. Tuy nhiên, không tiến hành SANS ở người già có bệnh lý tim mạch và hô hấp, trừ những trường hợp thật cần thiết.
1.5.7.3. Biến chứng
- SANS đường tiêu hóa trên có thể gây thủng vùng hầu họng hoặc thực quản, đặc biệt là trong trường hợp có túi thừa thực quản hoặc tổn thương gây hẹp thực quản.
- SANS đại tràng có thể gây thủng đại tràng, đặc biệt là trường hợp có túi thừa đại tràng.
Ngoài ra, nếu tiến hành tiền mê hoặc gây mê, có thể thấy xuất hiện các biến chứng: ngừng thở, tụt huyết áp, ức chế hô hấp…
Trên SANS phát hiện được các TM tại lớp dưới niêm mạc thực quản, TM quanh thực quản, đồng thời có thể quan sát được nhóm TM xuyên thành của thực quản (bảng 1.2). SANS cũng cho phép phát hiện được các TM tại lớp dưới niêm mạc dạ dày, TM xuyên thành dạ dày và TM quanh dạ dày (bảng 1.3). Theo Caletti G. C. và cộng sự, SANS rất có giá trị trong phát hiện giãn TM dưới niêm mạc dạ dày so với nội soi thông thường với tỉ lệ là 22 (55%) so với 10 (25%), trong tổng số 40 BN nghiên cứu [35]. Với thế hệ máy SANS trước kia, khả năng phát hiện giãn TM thực quản chỉ ở mức14% đối với giãn TM thực quản độ I và 78% đối với giãn TM thực quản độ II [35]. Nhưng theo tác giả Lee Y. T., nếu lấy nội soi thông thường làm tiêu chuẩn vàng để phát hiện giãn TM thực quản thì SANS có độ nhạy, đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính và giá trị chẩn đoán âm tính lần lượt là: 96,4%; 95,8%; 96,4% và 95,8% [76]. Bảng 1.1: Khả năng phát hiện TM tại thực quản trên SANS ở bệnh nhân TALTMC Tác giả n quanh TM TQ (%) TM xuyên thành TQ (%) TM dưới niêm mạc TQ (%) Phan Hồng Việt [14] 10 100 80 80 Bolondi L. [26] 32 81,3 Burtin P. [33] 58 24,1 39,7 55,2 Caletti G. C. [35] 40 80 14 - 78 Choudhuri G. [38] 50 90 - 96 15 - 70 45 - 100 Faigel D. O. [47] 66 97 72,7 Irisawa A. [65] 22 100 81,8 Irisawa A. [66] 38 100 39,5 Konishi Y. [70] 30 100 70 100 Lee Y. T. [76] 52 61,5 82,7 53,8 Obara K. [87] 38 81,8 81,8 Sato T. [104] 26 100 69,2
Bảng 1.2: Khả năng phát hiện TM tại dạ dày trên SANS ở bệnh nhân TALTMC Tác giả n quanh dTM ạ dày (%) TM xuyên thành DD (%) TM dưới niêm mạc dạ dày (%) Phan Hồng Việt [14] 10 100 90 60 Caletti G. C. [35] 40 45 55 Choudhuri G. [38] 50 92 66 Faigel D. O. [47] 66 96,7 50 Konishi Y. [70] 30 100 70 100 Lee Y. T. [76] 52 65,4 53,8 30,8
Trên SANS có thể xác định được TM đơn tại vị trí đèn soi cách cửa răng trên 25-30 cm. Trong trường hợp ALTMC làm giãn TM đơn cũng như tăng dòng chảy và lưu lượng TM đơn. SANS cho phép đo được đường kính TM đơn. SANS với Dopper màu còn có thể tiến hành đo được vận tốc cũng như lưu lượng máu qua TM đơn (bảng 1.4).
Bảng 1.3: Đo đường kính, tốc độ và lưu lượng dòng chảy TM đơn trên SANS ở người TALTMC
Tác giả n đơn (mm) ĐK TM Tốc độ dòng chảy (cm/s) Lưu lượng (ml/phút) Phan Hồng Việt [14] 10 7,9 ± 1,1 Caletti G. C. [35] 40 9,2 ± 2,1 Faigel D. O. [47] 66 9,7 ± 0,3 Hansen E. F. [60] 20 723 (300-1000) Kassem A. M. [68] 40 6,5 ± 1,2 66,1± 32,4 19 ± 10,5ml/s ( khoảng 654)
Lee Y. T. [75] 18 4,1 (2,5-5,7) 110 – 495 Nishida H. [85] 30 805,2 ± 45 Salama Z. A. [101] 17 7,9 ± 2,02 56,89 ± 25,27 Chúng tôi 72 5,94 ± 1,35 15,9 ± 3,85 280 ± 157,5
1.5.9. Siêu âm nội soi đánh giá tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc
TM đơn có vai trò quan trọng trong việc nhận máu từ tuần hoàn bàng hệ tại thực quản và dạ dày để về TM chủ dưới. Các thuốc như: somatostatin, octreotide và terlipressin có tác dụng làm giảm áp lực TMC rất nhanh [51]. Bằng cách đo chênh áp TM gan và lưu lượng của TM đơn, có thể thấy được tác dụng giảm áp lực TMC của các thuốc này. Theo Cirera I. và cộng sự, khi tiêm somatostatin, chênh áp TM gan giảm sau 1 phút, 3 phút và 5 phút lần lượt là: 52%, 19%, và 13% [40]. Cũng trong cùng nghiên cứu này, sau khi tiêm somatostatin, lưu lượng TM đơn đo bằng phương pháp tán nhiệt liên tục giảm sau 1 phút, 3 phút và 5 phút lần lượt là: 45%, 16%, và 9,5%. Sử dụng SANS với kỹ thuật Doppler màu cho phép đánh giá được thay đổi của ALTMC trước và sau sử dụng thuốc thông qua việc tính lưu lượng TM đơn. Theo tác giả Hensen E. F. và cộng sự, có sự tương quan chặt chẽ khi đo lưu lượng TM đơn bằng kỹ thuật SANS màu và phương pháp tán nhiệt liên tục với R= 0,81 và p < 0,001. Tiêm somatostatin, octreotide và terlipressin đều cho thấy lưu lượng TM đơn giảm so với dùng giả dược với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [60]. Đo lưu lượng máu trực tiếp qua TM đơn bằng phương pháp tán nhiệt liên tục người ta dựa vào nguyên lý khi truyền một dòng dung dịch vào TM đơn có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu sẽ làm cho nhiệt độ dòng máu tại
TM đơn giảm xuống. Nhiệt độ dòng máu TM đơn giảm xuống vì bị loãng và tốc độ dịch truyền vào cho phép tính được lưu lượng dòng máu trong TM đơn theo công thức sau [27]:
V máu (ml/phút) = F1× Trong đó:
F1: tốc độ truyền dịch (ml/phút)
1,08: hằng số giữa tỉ trọng nhiệt lượng riêng của glucose 5% và máu Tb: nhiệt độ tính bằng độ c của dòng máu tại TM đơn ghi từ 2 đầu
cảm ứng nhiệt trước khi truyền glucose 5%
Tm: nhiệt độ tính bằng độ của máu tại TM đơn sau khi đang truyền glucose 5% được ghi từ đầu cảm ứng nhiệt thứ 2
Ti: nhiệt độ ghi tại đầu cảm ứng nhiệt thứ nhất trong khi truyền
Bảng 1.4. Lưu lương TM đơn trên SANS giảm sau dùng thuốc
Tác giả Tên thuốc
Sau tiêm 1 phút (%) Sau tiêm 5 phút (%) Sau tiêm 10 phút (%) Hansen E. F. [60] n = 20 Terlipressin 23 Terlipressin 24 42 40 Lee Y. T. [75] n = 18 Somatostatin 37 19 40 Octreotide 47 Nishida H. [85] n = 30 Somatostatin 23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm.
- Nhóm I (nhóm chứng): những người không có xơ gan và không có TALTMC.
- Nhóm II (nhóm xơ gan): bao gồm những người được chẩn đoán xác định là có xơ gan.
Thời gian nghiên cứu từ 2008 - 2011 Địa điểm nghiên cứu:
- Trung tâm nội soi Tiêu hóa, bệnh viện đại học Y Hà Nội - Khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai