Kết quả của nhóm chứng (bảng 3.10) cho thấy trong nhóm chứng trên SANS không phát hiện thấy TM quanh thực quản, TM xuyên thành thực quản, TM dưới niêm mạc thực quản, TM xuyên thành dạ dày và TM dưới niêm mạc dạ dày. Có 17 trường hợp trên SANS phát hiện thấy TM quanh dạ dày nằm ở phía phình vị, chiếm 23,6% với đường kính trung bình là 1,96 ± 0,43 mm. Trong nghiên cứu của chúng tôi với 72 người nhóm chứng, không phát hiện có TM quanh thực quản, tương tự như kết quả nghiên cứu của Calletti G. C. ở 48 đối tượng nhóm chứng [35]. Tương tự như vậy, trong nghiên cứu của Lee Y. T. với 166 BN bị chứng khó tiêu và hoàn toàn không có xơ gan, không thấy có TM quanh thực quản, TM xuyên thành thực quản, TM dưới niêm mạc thực quản, TM xuyên thành dạ dày và TM dưới niêm mạc dạ dày [76]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Faigel D. O. với 32 trường hợp trong nhóm chứng đã phát hiện một trường hợp có TM quanh thực quản [47]. Theo nghiên cứu của Burtin P. ở 18 đối tượng nhóm chứng, có một trường hợp có giãn TM dưới niêm mạc dạ dày. Sau đó, trường hợp này đã được kiểm tra kỹ lại, và hoàn toàn không thấy có TALTMC và xơ gan [33]. Như vậy, ở người bình thường trên SANS không quan sát thấy TM xuyên thành thực quản, TM dưới niêm mạc thực quản, TM xuyên thành dạ dày, và có thể thấy TM quanh thực quản, TM dưới niêm mạc dạ dày nhưng hiếm gặp.
Khi so sánh với tác giả khác, tỉ lệ phát hiện TM quanh dạ dày ở nhóm chứng rất khác nhau, từ 2,4 % trong nghiên cứu của Lee Y. T. với 166 người [76] đến 39,6% trong nghiên cứu của Caletti G. C. ở 48 người [35]. Trong các nghiên cứu của những tác giả này đường kính của TM quanh dạ dày cũng rất nhỏ. Trong nghiên cứu của Phan Hồng Việt đường kính TM quanh dạ dày là 1 - 2 mm [14]; trong nghiên cứu của Caletti G. C. là 2,1± 0,4 mm [35]; và trong nghiên cứu của chúng tôi đường kính trung bình là 1,96 ± 0,43 mm. Như vậy, TM quanh dạ dày ở người bình thường trên SANS có thể quan sát thấy và thường gặp ở phía phình vị.
Hình 4.1: Sơđồ TM tại thực quản ở người bình thường
(Theo Kitano S. 1986 [69])
1- TM trong biểu mô, 2 - TM nông , 3 - TM sâu, 4 - TM xuyên, 5 - lớp cơ, 6 - TM áo ngoài
Ở người bình thường, tại thành thực quản có 3 nhóm TM: (1) Nhóm TM tại lớp biểu mô và dưới niêm mạc: gồm có các TM nhỏ nằm trong lớp biểu mô rồi đến các TM nông và các TM sâu; (2) Nhóm TM xuyên thành nối trực tiếp giữa TM sâu và TM tại áo ngoài thành thực quản; (3) Nhóm TM áo ngoài thành thực quản. Tương tự như vậy, tại dạ dày cũng có những nhóm TM tương ứng. Các TM nông và sâu của thành thực quản có thể nối thông với TM nông và sâu của thành dạ dày. Kitano S. [69] và Hashizume M. [64] đã nghiên cứu trên mẫu thực quản của người bình thường không có TALTMC ngay sau khi tử vong bằng cách bơm resin có chỉ thị mầu vào các TM để đúc khuân. Kết quả cho thấy kích thước các TM rất nhỏ, từ 0,015 ± 0,005mm tại lớp biểu mô, và dày nhất tại lớp xuyên thành là 0,452 ± 0,206 mm. Điều này cũng giải thích tại sao trên SANS ở người bình thường hầu như không thấy được TM quanh thực quản, TM xuyên thành thực quản, TM dưới niêm mạc thực quản, TM xuyên thành dạ dày và TM dưới niêm mạc dạ dày.
1 2 3 6 4 5
4.3.4. Hình ảnh tại TM thực quản và dạ dày của nhóm xơ gan
Ở những người có TALTMC, các TM tại thành thực quản và thành dạ dày giãn ra rất nhiều so với người không có TALTMC. Theo Kitano S.[69] và Hashizume M. [64], chính các TM sâu tại thành thực quản và dạ dày bị giãn đã đẩy lồi lớp biểu mô vào trong lòng thực quản và dạ dày dẫn tới hình thành các búi giãn TM thực quản và dạ dày. SANS có thể quan sát thấy TM dưới niêm mạc thực quản và dạ dày tương đương với búi giãn TM thực quản và búi giãn TM dạ dày trên nội soi. Điều này được lý giải là vì trên giải phẫu bệnh các TM sâu giãn ra có đường kính trung bình là 2,6 ± 0,084 mm [69], TM xuyên thành là 0,956 ± 0,134 mm, TM áo ngoài 0,7 ± 0,277 mm [64].
4.3.4.1. TM quanh thực quản của nhóm xơ gan
Trong kết quả nghiên cứu của nhóm xơ gan với 72 BN, có 66 BN có TM quanh thực quản, chiếm 91,7% (biểu đồ 3.5). Khi so sánh tỉ lệ BN có TM quanh thực quản với các tác giả khác (bảng 1.1), tỉ lệ phát hiện TM quanh thực quản rất khác nhau, với tỉ lệ rất cao, từ 80% của Caletti G. C. tới 100% như của Irisawa A., Konishi Y. và Sato T. Trong khi đó, tỉ lệ này rất thấp, chỉ có 24,1% trong nghiên cứu của Burtin P. [33]. Theo nghiên cứu của Faigel D. O. với 66 BN xơ gan khi sử dụng nội soi để phát hiện TALTMC, dấu hiệu của giãn TM thực quản chỉ được phát hiện ở 74% BN. Trong khi đó, SANS có thể phát hiện TM quanh thực quản trong 97% BN [47]. Tác giả cho rằng SANS là phương pháp có độ nhạy cao hơn so với nội soi để phát hiện TALTMC. Kết quả của chúng tôi, ủng hộ quan điểm của Faigel D. O. rằng SANS có độ nhạy cao hơn nội soi trong chẩn đoán TALTMC. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.8) cho thấy trong số 3 BN xơ gan không có giãn TM thực quản khi nội soi, vẫn phát hiện thấy có TM quanh thực quản ở 2 BN (66,7%).
Theo tác giả Caletti G. C., tỉ lệ TM quanh thực quản phát hiện được phụ thuộc vào mức độ giãn TM thực quản: đối với giãn TM độ I, tỉ lệ là 57% có TM quanh thực quản; độ II là 89%; và độ III là 100% [35], có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Cũng týõng tự nhý vậy, kết quả của chúng tôi cho thấy tỉ lệ có TM quanh thực quản ðối với giãn TM thực quản độ I là 75,6%; độ II là 96,7%; và độ III là 100%. Tuy nhiên, theo tác giả Irisawa A. [65] (bảng 1.1), phát hiện thấy TM quanh thực quản ở tất cả các BN. Ngay cả với 7 BN có giãn TM thực quản mức độ nhỏ thì trên SANS cũng thấy xuất hiện TM quanh thực quản. Điều khác biệt trong nghiên cứu của Irisawa A. [65] là tác giả này sử dụng đầu dò với tần số cao 20 MHz (miniprobe). Có thể vì vậy mà khả năng phát hiện TM quanh thực quản tốt hơn.
Kết quả của chúng tôi (biểu đồ 3.6) cho thấy tỉ lệ BN có TM quanh thực quản ở người có XHTH là 96,8%, cao hơn so với người không có XHTH là 88,4%, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Faigel D. O.: tỉ lệ BN có TM quanh thực quản ở người có XHTH là 100%, cao hơn so với người không có XHTH là 94%, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [47].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN có TM quanh thực quản ở người xơ gan Child - Pugh A là 70,6%, Child - Pugh B là 100% và Child - Pugh C là 96,7% (biểu đồ 3.10), nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào đề cập tới sự liên quan này.
Đường kính TM quanh thực quản ở người xơ gan là 3,89 ± 2,64 mm, người có đường kính nhỏ nhất là 1,1 mm và lớn nhất là 13,3 mm, với khoảng tin cậy 95% là 3,24 - 4,53 mm (bảng 3.12). So với nghiên cứu của tác giả Caletti G. C. với đường kính TM quanh thực quản là 4,5 ± 1,6 mm, đường kính TM quanh thực quản của chúng tôi nhỏ hơn [35]. So sánh với
kết quả của Phan Hồng Việt [14] với đường kính TM quanh thực quản là 4,1 ± 0,88 mm, không có sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu này.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.14) cho thấy đường kính TM quanh thực quản ở người xơ gan tăng theo mức độ nặng của giãn TM thực quản trên nội soi: người không có giãn TM thực quản là 2,15 ± 1,06 mm, có giãn TM thực quản độ I là 2,6 ± 1,48 mm, độ II là 3,14 ± 1,43 mm và độ III là 5,63 ± 3,41 mm. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên, trong nghiên cứu Faigel D. O., đường kính trung bình TM quanh thực quản có tăng theo mức độ giãn TM thực quản, nhưng không thấy rõ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [47].
Theo tác giả Faigel D. O, đường kính TM quanh thực quản của BN có XHTH (5,8 ± 0,6 mm) lớn hơn đường kính TM quanh thực quản của BN không có XHTH (3,8 ± 0,8 mm). Có xu hướng khác biệt có ý nghĩa thống kê với P bằng 0,05 [47]. Theo kết quả của chúng tôi (bảng 3.13) khi so sánh đường kính trung bình TM quanh thực quản của BN có XHTH là 5 ± 3,55 mm và BN không có XHTH là 3,06 ± 1,17 mm, có sự khác biệt với ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy, đường kính trung bình TM quanh thực quản tăng ở BN có XHTH.
Đường kính TM quanh thực quản ở người xơ gan Child - Pugh A là 4,38 + 3,99 mm, Child - Pugh B là 3,8 + 2,79 mm và Child - Pugh C là 3,75 +1,74 mm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.15). Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Faigel D. O. khi ông cho rằng không có sự liên quan giữa đường kính TM quanh thực quản và mức độ nặng của xơ gan theo Child - Pugh [47].
Trong nghiên cứu của Burtin P., tác giả không đề cập tới mức độ nặng của xơ gan và tỉ lệ BN có XHTH. Tỉ lệ TM quanh thực quản ở người xơ gan có liên quan tới mức độ giãn TM thực quản, mức độ xơ gan và việc có XHTH trên BN hay không. Điều này có thể giúp lý giải cho việc tỉ lệ có
TM quanh thực quản ở người xơ gan trong nghiên cứu của Burtin P. thấp so với nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác [33].
Như vậy, qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng tỉ lệ BN có TM quanh thực quản ở BN xơ gan là rất cao với 91,7%, và tăng theo mức độ giãn TM thực quản; và đường kính TM quanh thực quản tăng lên khi có XHTH do TALTMC và tăng theo mức độ giãn TM thực quản. Trong trường hợp BN xơ gan mà hội chứng TALTMC không rõ ràng trên lâm sàng và nội soi, có thể sử dụng SANS là phương pháp thăm dò để chẩn đoán TALTMC.
4.3.4.2. Tĩnh mạch xuyên thành thực quản
Trong 72 BN ở nhóm xơ gan, trên SANS phát hiện 62 BN (86,1%) có TM xuyên thành thực quản (biểu đồ 3.5). Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy tỉ lệ TM xuyên thành thực quản cũng rất khác nhau. Theo Irisawa A., tỉ lệ BN có TM xuyên thành thực quản tăng theo mức độ nặng của giãn TM thực quản, với tỉ lệ có TM xuyên thành thực quản ở BN giãn TM thực quản độ I là 57,1%, độ II là 87,1% và độ III là 100% [65]. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Cũng tương tự, nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.8) không thấy TM xuyên thành thực quản ở người không có giãn TM thực quản. Tỉ lệ BN có TM xuyên thành thực quản ở người giãn TM thực quản độ I là 62,5%; độ II là 96,7%; và tất cả những BN có giãn TM thực quản độ III đều có TM xuyên thành thực quản (100%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo nghiên cứu của Choudhuri G., tỉ lệ có TM xuyên thành thực quản cũng khác nhau tùy thuộc vào mức độ giãn TM thực quản. Tỉ lệ có TM xuyên thành thực quản là 15% ở BN có giãn TM thực quản mức độ nhỏ và 70% đối với BN có giãn TM thực quản mức độ lớn. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [38].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.6) cho thấy tỉ lệ BN có TM xuyên thành TQ ở người có XHTH là 100% và không có XHTH là 78,6%, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Về sự liên quan giữa tỉ lệ BN có TM xuyên thành thực quản và XHTH, không có nghiên
cứu nào đề cập tới vấn đề này. Theo Irisawa A., tỉ lệ BN có TM xuyên thành thực quản cao ở những người được điều trị bằng tiêm xơ TM thực quản cũng đồng nghĩa với khả năng tái phát giãn TM thực quản cao. Trong nghiên cứu của tác giả này, sau 10,9 ± 5,1 tháng, 90% BN ở nhóm có giãn TM thực quản tái phát có TM xuyên thành thực quản, so với chỉ 21,4% BN có TM xuyên thành thực quản ở nhóm BN không có giãn TM thực quản tái phát. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [66]. Tương tự như vậy, theo Konishi Y. [70], sau 3 tháng, tỉ lệ có TM xuyên thành thực quản (92,8%) ở người đã bị XHTH do TALTMC được điều trị bằng thắt TM thực quản có giãn TM thực quản tái phát cao hơn rất nhiều so với tỉ lệ này ở nhóm không có giãn TM thực quản tái phát có TM xuyên thành thực quản (50%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. SANS có thể được ứng dụng để phát hiện TM xuyên thành thực quản cho điều trị. Theo tác giả Takase Y., tỉ lệ giãn TM thực quản tái phát sau 2 năm được giảm xuống còn 6,7% nếu gây tắc được các TM xuyên thành thực quản khi tiến hành tiêm xơ TM thực quản so với 70% ở BN không gây tắc được TM xuyên thành thực quản [110]. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Khi tìm hiểu về mối liên quan giữa tỉ lệ BN có TM xuyên thành thực quản và mức độ xơ gan (biểu đồ 3.10), kết quả của chúng tôi cho thấy tỉ lệ BN có TM xuyên thành thực quản ở người xơ gan Child - Pugh A là 76,5%, Child - Pugh B là 96% và Child - Pugh C là 86,2%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vấn đề này chưa có nghiên cứu nào đề cập tới.
Kết quả nghiên cứu (bảng 3.12) cho thấy đường kính TM xuyên thành thực quản là 2,1 ± 0,73 mm, người có đường kính nhỏ nhất là 1mm và lớn nhất là 4,7 mm, với khoảng tin cậy 95% là 1,91 - 2,28 mm. Đường kính của TM xuyên thành thực quản trong nghiên cứu của chúng tôi có nhỏ hơn so với nghiên cứu của Phan Hồng Việt với đường kính TM xuyên thành thực quản là 2,7 ± 1,02 mm [14]. Nếu so với nghiên cứu của tác giả
Irisawa A. (đường kính TM xuyên thành thực quản là 1,83 ± 1,05 mm) thì đường kính TM xuyên thành thực quản trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn [65]. Cũng theo tác giả Irisawa A., đường kính TM xuyên thành thực quản tăng theo mức độ giãn TM thực quản. Đường kính TM xuyên thành thực quản ở BN giãn TM thực quản độ I là 1mm, độ II là 1,62 ± 0,77 mm và độ III là 2,13 ± 1,26 mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [65]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự: đường kính TM xuyên thành thực quản ở BN giãn TM thực quản độ I là 1,55 ± 0,48 mm, độ II là 2,02 ± 0,69 mm và độ III là 2,42 ± 0,72 mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.14).
Khi so sánh đường kính TM xuyên thành thực quản ở người có XHTH là 2,22 ± 0,94 mm và không có XHTH là 1,99 ± 0,46 mm (bảng 3.13), không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Về vấn đề này, chưa có tác giả nào nghiên cứu.
Đường kính TM xuyên thành thực quản ở người xơ gan Child - Pugh