3.5.1. Biến chứng tại mắt Bảng 3.13: Các biến chứng tại mắt Biến chứng Số mắt Tỷ lệ % Chảy nước mắt 7 12,9 Đau 16 41,9
Xuất huyết dưới kết mạc 9 29
Viêm màng bồ đào 0 0 Viêm nội nhãn 0 0 Tắc mạch võng mạc 0 0 Xuất huyết dịch kính 0 0 Bong võng mạc 0 0 Các biến chứng khác 0 0
(29%) bị xuất huyết dưới kết mạc ngay sau tiêm. 7 mắt (12,9%) bị kích thích chảy nước mắt. Ngoài ra chúng tôi không gặp biến chứng nào khác trong quá trình làm thủ thuật và điều trị.
3.5.2. Các biến chứng toàn thân
Bảng 3.14: Các biến chứng toàn thân
Biến chứng Đột quỵ Bệnh lý tim mạch
Số bệnh nhân 0 0
Tỷ lệ (%) 0 0
Trong quá trình điều trị và theo dõi, chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng toàn thân.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới.
Tuổi là yếu tố quan trọng trong nhiều mô hình bệnh tật, tuổi càng cao thì nguy cơ mắc môt số bệnh càng cao như bệnh lý tim mạch, một số bệnh thoái hóa, bệnh về chuyển hóa, nội tiết…
Nói đến bệnh lý đái tháo đường, người ta thường nghĩ đến đó là bệnh hay gặp ở những người tuổi trung niên. Tuy nhiên bệnh đái tháo đường có thể gặp ở những người trẻ tuổi, độ tuổi từ 10 – 20 ở thể đái tháo đường typ I, đái tháo đường typ II chủ yếu gặp ở độ tuổi 20 – 70.
31 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này của chúng, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 54,10 ± 8,05 tuổi. Tuổi thấp nhất là 30 tuổi, tuổi cao nhất là 71 tuổi Có 2 bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm 6,5%, chủ yếu bệnh nhân ở độ tuổi từ 41 – 60 tuổi với 22 bệnh nhân chiếm 70,9%.
Theo nghiên cứu của Jame Orcutt (2004) [53] thì tỷ lệ bệnh nhân bị đái tháo đường có độ tuổi trên và dưới 60 tuổi có tổn thương ở mắt là 55% và 45%. Điều đó cho thấy rằng: Ở các nước phát triển những người bị đái tháo đường đã được kéo dài tuổi thọ lên rất nhiều, hệ thống quản lý bệnh nhân, tư vấn và chăm sóc mắt ở những bệnh nhân bị đái tháo đường tốt hơn, bản thân người bệnh có ý thức về bệnh của mình tốt hơn, nên họ đã chủ động đến các cơ sở nhãn khoa khám mắt một cách định kỳ. Ở nước ta, nhận thức của cộng đồng về bệnh đái tháo đường còn rất hạn chế, bệnh nhân chỉ đi khám mắt khi thấy mắt mờ đi, đặc biệt ở những người già. Vì vậy, ở những bệnh nhân bị đái tháo đường, hầu hết những người đi khám mắt chủ yếu ở lứa tuổi lao động.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 18 bệnh nhân nữ chiếm 58,1%, 13 bệnh nhân nam chiếm 41,9%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
4.1.2. Phân loại typ đái tháo đường và thời gian bị bệnh đái tháo đường.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị đái tháo đường typ II là chủ yếu với 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 93,5%. Chỉ có 2 bệnh nhân bị đái tháo đường typ I chiếm 6,5%. Chẩn đoán typ đái tháo đường chúng tôi dựa vào kết quả xét nghiệm của Bệnh viện Nội tiết. Theo số liệu thông báo về tỷ lệ typ đái tháo đường ở các nước năm 1999 thì có sự chênh lệch khá lớn giữa typ I và typ II. Số bệnh nhân typ II gấp từ 4 – 40 lần typ I. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng không nằm ngoài các đặc điểm này, tỷ lệ đái tháo đường typ I và typ II khoảng 1:15. Bệnh VMĐTĐ ở những bệnh nhân đái tháo đường typ I thường xuất hiện sớm hơn và tiến triển nặng hơn so với bệnh nhân typ II [41,25,31]. Đái tháo đường typ I xuất hiện khi bệnh nhân còn trẻ (<40 tuổi), điều chỉnh đường huyết rất khó do đái tháo đường có liên quan đến gen và yếu tố tự miễn, còn đái tháo đường typ II dễ điều chỉnh đường huyết hơn, quan trọng là chế độ ăn kiêng của bệnh nhân [40][56]. Song, nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ II ở nước ta thường phát hiện bệnh muộn do bệnh không tiến triển rầm rộ như đái tháo đường typ I và công tác phát hiện bệnh của cộng đồng còn chưa tốt [56].
Thời gian bị bệnh đái tháo đường trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,16 ± 3,12 năm. Cao nhất là 14 năm, thấp nhất là 4 năm. Trong đó bệnh nhân bị đái tháo đường trên 10 năm là 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 51,6%. 13 bệnh nhân bị đái tháo đường từ 5 – 10 năm. Có 2 bệnh nhân bị đái tháo đường dưới 5 năm. Như vậy trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị đái tháo đường chủ yếu từ 5 – 10 năm. Thời gian bị bệnh đái tháo đường là yếu tố quan trọng hàng đầu ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bệnh
võng mạc do đái tháo đường và các biến chứng khác, nhất là các biến chứng về mạch máu và vi mạch như tăng huyết áp, bệnh lý bàn chân… Theo nghiên cứu dịch tễ học đái tháo đường Wisconsin (1984) [44], thời gian mắc bệnh đái tháo đường có liên quan trực tiếp đến độ nặng và tỷ lệ bệnh VMĐTĐ. Thời gian bị đái tháo đường càng dài thì tỷ lệ bệnh VMĐTĐ càng cao. Sau 20 năm, dù ở thể nào, 40 – 70% có bệnh VMĐTĐ, sau 30 năm mắc bệnh ĐTĐ, khoảng 80% bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ.
Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh VMĐTĐ tỷ lệ thuận với thời gian bị ĐTĐ. Ít khi có bệnh VMĐTĐ ở nhóm bị ĐTĐ dưới 5 năm [41][23]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh nhân bị ĐTĐ dưới 5 năm có bệnh VMĐTĐ ở hình thái tăng sinh vừa và nặng. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng có những bệnh nhân không biết mình bị đái tháo đường từ khi nào. Một số bệnh nhân vì mắt nhìn mờ đi khám mới phát hiện bị bệnh đái tháo đường, nghĩa là có khả năng bệnh nhân đã bị bệnh đái tháo đường ít nhất 5 năm mà không được phát hiện và điều trị. Như vậy, khác với các tác giả nước ngoài, bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam ngay từ lần khám đái tháo đường lần đầu tiên cũng phải nghĩ đến nguy cơ đã bị bệnh VMĐTĐ. Đây là một điểm quan trọng trong theo dõi tỷ lệ bệnh VMĐTĐ trong quần thể bệnh nhân đái tháo đường.
4.1.3. Đặc điểm về thị lực.
Đầu năm 2011 tại Bệnh viên mắt Trung ương triển khai rộng rãi bảng đo thị lực Snellen khoảng cách 20 feet trong khi trước đó sử dụng bảng vòng tròn hở Landont. Để thuận tiện cho việc phân tích số liệu và theo dõi bệnh nhân, chúng tôi quy đổi ra mức thị lực tương đương giữa hai cách viết thị lực. Ví dụ thị lực 1/10 của bẳng thị lực vòng tròn hở Landont tương đương với thị lực 20/200 của bảng thị lực Snellen. Phân tích thị lực của 31 mắt nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả: 21 mắt (67,7%) thị lực còn ở mức khá (4/10 –
7/10) chiếm tỷ lệ cao nhất. 3 mắt (9,7%) có thị lực tốt, 7 mắt (22,6%) có thị lực kém (ĐNT 3m – 3/10) theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). Không có mắt nào có thị lực gần mù.
Hoàng Thị Thu Hà [6] nghiên cứu trên 166 mắt bị bệnh VMĐTĐ thì tỷ lệ só mắt có thị lực khá và tốt là 51,8%, thị lực kém 33,73%, gần mù chiếm 14,45%. Như vậy, nhìn chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có thị lực cao hơn, có thể do chúng tôi không chọn những bệnh nhân trong hình thái tăng sinh có biến chứng.
4.1.4. Tình hình kiểm soát đường huyết.
Đánh giá tình hình kiểm soát đường huyết, nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 29% là có tình hình kiểm soát đường huyết tốt. 45,2% kiểm soát đường huyết ở mức trung bình, 25,8% kiểm soát đường huyết kém. Như vậy có tới 71% bệnh nhân đái tháo đường trong nhóm nghiên cứu không được kiểm soát tốt về đường huyết, kết quả này cũng gần phù hợp với nghiên cứu về đái tháo đường ở Việt Nam năm 2002 – 2003, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường ở nước ta không có được tình trạng kiếm soát đường huyết tốt. Nguyên nhân theo chúng tôi có thể do trình độ nhận thức về bệnh đái tháo đường còn kém, bệnh nhân không tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị, chế độ dinh dưỡng, vận động, công tác quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường còn nhiều khó khăn.
4.1.5. Tình trạng huyết áp.
Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn đề cập đến tình trạng tăng huyết áp do biến chứng của thuốc Avastin chứ không đánh giá mối liên quan của huyết áp và tiến triển của bệnh VMĐTĐ. Từ năm 2004, Avastin đã được FDA cho phép sử dụng đường toàn thân để điều trị ung thư trực tràng và có một số báo cáo biến chứng tăng huyết áp nhẹ khi sử dụng Avastin đường toàn thân.
Gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu dùng Avastin tiêm nội nhãn điều trị tân mạch võng mạc do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên đến thời điểm này chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào báo cáo về biến chứng tăng huyết áp khi sử dụng Avastin tiêm nội nhãn.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, trước điều trị có 32,3% (8 bệnh nhân) có tăng huyết áp ở các mức độ khác nhau. Trong đó 3 bệnh nhân có mức cao nhất trong nhóm có chỉ số HATT 170 mmHg, 7 bệnh nhân có chỉ số HATT từ 150 – 160mmHg. 23 bệnh nhân chỉ số huyết áp trước tiêm trong giới hạn bình thường. Tại các thời điểm sau tiêm 1 tuần và 4 tuần, chúng tôi không thấy có sự thay đổi các chỉ số huyết áp trên tất cả các bệnh nhân so với trước tiêm. Bệnh nhân cũng không có các triệu chứng cơ năng của dấu hiệu tăng huyết áp khi được hỏi bệnh.
4.1.6. Các hình thái tăng sinh
Giai đoạn tăng sinh của bệnh VMĐTĐ đặc trưng bởi tăng sinh xơ mạch từ võng mạc do phản ứng bù trừ với tình trạng thiếu máu của võng mạc. Bệnh nhân trẻ, đái tháo đường typ I thường có tăng sinh xơ mạch nặng hơn, đặc biệt những bệnh nhân bị đái tháo đường càng lâu càng, nguy cơ bị VMĐTĐ tăng sinh nhiều hơn.
Chẩn đoán bệnh VMĐTĐ tăng sinh dựa vào các triệu chứng ở đáy mắt như: tân mạch trước võng mạc và đĩa thị, tổ chức xơ từ đĩa thị hoặc võng mạc. Tân mạch có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của võng mạc, nhưng thường ở cực sau, đặc biệt là đĩa thị. Tân mạch thường thành những mạng lưới hình bánh xe. Nói chung, khó phân biệt giữa bất thường vi mạch võng mạc và tân mạch võng mạc. Khám đáy mắt bằng sinh hiển vi và kính Volk 90D thấy tân mạch ở nông trên bề mặt võng mạc hơn, các tân mạch trước võng mạc bắt chéo qua cả tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch của võng mạc nằm dưới, đặc biệt khi CMHQ có rò huỳnh quang rất nhiều nếu là tân mạch thực sự.
Theo ETDRS giản lược, bệnh VMĐTĐ giai đoạn tăng sinh chia 4 hình thái: - Hình thái tăng sinh nhẹ: tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 diện tích đĩa thị.
- Hình thái tăng sinh vừa: tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đĩa thị, tân mạch cạnh gai có kích thước < 1/3 đĩa thị
- Hình thái tăng sinh nặng: tân mạch cạnh gai có kích thước > 1/3 đĩa thị. - Hình thái tăng sinh có biến chứng: xuất huyết dịch kính, glôcôm tân mạch, bong võng mạc co kéo...
Kết quả khám và thu thập số liệu của 31 mắt chúng tôi thấy: chủ yếu là hình thái tăng sinh vừa với 17 mắt chiếm tỷ lệ cao nhất 54,8%, 12 mắt ở hình thái tăng sinh nặng chiếm 38,7%. Chỉ có 2 mắt có hình thái tăng sinh nhẹ.
Sau điều trị 1 tuần, mặc dù chúng tôi đã thấy có sự thoái triển tân mạch khi so sánh hình ảnh CMHQ với trước điều trị, nhưng không có sự thay đổi về hình thái ở 31 mắt do tân mạch đĩa thị chưa có sự thoái triển rõ rệt.
Tại thời điểm sau điều trị 4 tuần, mức độ thoái triển tân mạch rất rõ ràng trên lâm sàng và hình ảnh CMHQ. Có 4 mắt tân mạch thoái triển hoàn toàn, 8 mắt chuyển từ hình thái nặng sang hình thái nhẹ. Chỉ còn 4 mắt ở hình thái nặng, mặc dù tân mạch võng mạc thoái triển gần hoàn toàn nhưng tân mạch đĩa thị còn ở mức trên ½ diện tích đĩa thị. 23 mắt còn lại ở hình th ái tăng sinh vừa, khi so sánh với trước điều trị trên hình ảnh CMHQ, chúng tôi thấy tân mạch ở đĩa thị và võng mạc ngoại vi thoái triển ở mức từ 50 – 70% so với trước điều trị. Chúng tôi nhận thấy rằng, nhìn chung sự thoái triển tân mạch ở võng mạc ngoại vi tốt hơn tân mạch ở gai thị.
4.2. Tình trạng hoàng điểm.
Chức năng quan trọng của võng mạc vùng hoàng điểm là đảm bảo thị lực nhìn nét và thị lực màu. Hoàng điểm cho thị lực từ trên 20/100 đến 20/16, trong khi vùng võng mạc ngoài hoàng điểm chỉ cho thị lực dưới 20/100. Tổn hại chức năng thị lực làm mắt nhìn mờ đi là lý do chính để bệnh nhân đi khám bệnh. Bệnh lý hoàng điểm trong võng mạc có nhiều hình thái: bệnh lý hoàng điểm thiếu máu, bệnh lý hoàng điểm xuất tiết, bệnh lý hoàng điểm phù nề, bệnh lý hoàng điểm hỗn hợp.
Tỷ lệ phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh: Theo dõi bệnh nhân đái tháo đường từ 2 – 35 năm, tỷ lệ phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh lần lượt là 0 – 20%. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ I, phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh từ 0 – 60%, đái tháo đường typ II có dùng Insulin, phù hoàng điểm ở 5 – 35% và bệnh võng mạc tăng sinh là 5 – 30%, đái tháo đường typ II không dùng Insulin tỷ lệ là 15% phù hoàng điểm và 10% bệnh võng mạc tăng sinh sau 22 năm theo dõi [TDT3].
Để đánh giá tình trạng hoàng điểm, chúng tôi dựa vào khám lâm sàng, chụp OCT vùng hoàng điểm và CMHQ. Phân tích kết quả khám lâm sàng và hình ảnh OCT để đánh giá tình trạng hoàng điểm của 31 mắt chúng tôi thu được kết quả: có 6 mắt không có phù hoàng điểm, 25 mắt (80,6%) có phù hoàng điểm ở các mức độ khác nhau và ở hình thái hỗn hợp. Độ dày vùng hoàng điểm trung bình của 25 mắt có phù hoàng điểm là 325 ± 40 µm. Thấp nhất là 266 µm, cao nhất là 472 µm.
Nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hà (1998) [6] trên 166 mắt có bệnh võng mạc do đái tháo đường thì tỷ lệ phù hoàng điểm là 13,85%, tỷ lệ bệnh nhân nhân có phù hoàng điểm của chúng tôi cao hơn có thể do bệnh nhân chúng tôi chọn nghiên cứu là những bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ tăng sinh, số
bệnh nhân bị đái tháo đường nhiều năm nhiều hơn, bệnh ở giai đoạn nặng nhiều hơn.
Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực được trình bày ở bảng 3.10, trong đó, tất cả 25 mắt có phù hoàng điểm, không mắt nào có thị lực tốt, chủ yếu thị lực còn khá là 18 mắt (58%), 7 mắt có thị lực kém.
6 mắt không có phù hoàng điểm thì không có mắt nào có thị lực kém, 3 mắt có thị lực tốt, 3 mắt có thị lực khá. Chúng tôi thấy có sự tương quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực (p < 0,05).
4.3. Nhận xét kết quả điều trị.
4.3.1. Kết quả về giải phẫu
4.3.1.1. Kết quả về tân mạch
Cho đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, vấn đề điều trị khỏi bệnh VMĐTĐ còn đang gặp rất nhiều khó khăn. Việc sử dụng bevacizumab (Avastin) tiêm nội nhãn nhằm mục đích điều trị tân mạch võng mạc và phù HĐ trong bệnh VMĐTĐ đang được nhiều nhà nhãn khoa trong nước và nước ngoài quan tâm. Các tác giả nhận thấy nếu không được điều trị, 50% số mắt bị bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh và 80% số mắt bị bệnh VMĐTĐ tăng