2.2.5.1. Khám trước điều trị
Hỏi bệnh: sau khi lùa chän bÖnh nh©n vµo nghiªn cøu chóng t«i tiÕn hµnh hái bÖnh nh»m thu thËp c¸c th«ng tin sau:
- Tuæi: chóng t«i chia tuæi thµnh 4 nhãm: + Nhóm 1: ≤ 18 tuổi.
+ Nhóm 2: từ 19 – 40 tuổi. + Nhóm 3: từ 41 – 60 tuổi. + Nhóm 4: ≥ 61 tuổi.
- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: chúng tôi chia số năm mắc bệnh đái tháo đường thành 3 nhóm:
+ Nhóm 1: < 5 năm + Nhóm 2: từ 5 – 10 năm
+ Nhóm 3: > 10 năm
- Tình hình điều trị đái tháo đường.
- Thời điểm phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường và tình hình điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường.
- Khám, điều trị nội khoa và nội tiết: Tất cả các bệnh nhân đều được gửi đi khám chuyên khoa Nội tiết và Nội khoa để xác định týp đái tháo đường: typ 1, typ2.
- Chức năng thận.
- Tình trạng huyết áp: Chúng tôi chia thành 2 mức độ: + Huyết áp bình thường: HATT < 140mmHg.
+ Huyết áp cao: HATT ≥ 140mmHg.
- Tình hình Glucose huyết lúc đói: Chúng tôi chia thành 3 mức độ + Mức 1: Đường huyết được kiểm soát tốt: < 7 mmol/l
+ Mức 2: Đường huyết được kiểm soát trung bình: 7 – 10 mmol/l. + Mức 3: Đường huyết được kiểm soát kém: > 10 mmol/l.
- Tình trạng toàn thân.
Khám lâm sàng:
- Thử thị lực: Dựa theo phân loại các mức độ thị lực của tổ chức Y tế thế giới - WHO (1999) chúng tôi chia các mức độ thị lực thành 4 nhóm như sau:
+ Thị lực tốt : > 7/10 (20/30)
+ Thị lực khá : 4/10 (20/50) – 7/10 (20/30) + Thị lực kém : ĐNT ≥ 3m – 3/10 (20/70) + Gần mù: ĐNT < 3m
- Đo nhãn áp: Sử dụng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g. Dùa theo T«n ThÊt Ho¹t (1962) chóng t«i chia chØ sè nh·n ¸p thµnh ba nhãm: b×nh th-êng: 14 ≤ NA ≤ 25 mmHg; cao: NA > 25 mmHg; thÊp: NA < 14 mmHg.
- Khám phần trước bằng quan sát trực tiếp và kính sinh hiển vi để dánh giá tình trạng mắt, phát hiện các tổn thương phối hợp kèm theo: đục thủy tinh thể, tân mạch mống mắt.
- Khám đáy mắt:
Phát hiện các tổn thương của bệnh võng mạc do đái tháo đường: vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng mạc, bất thường các mạch máu võng mạc.
Phát hiện tân mạch võng mạc và đĩa thị, đánh giá mức độ tân mạch, vị trí tân mạch.
- Chụp ảnh màu theo các trường tiêu chuẩn của ETDRS: - Vùng 1: Có trung tâm là gai thị
- Vùng 2: Có trung tâm là hoàng điểm
- Vùng 3, 4, 5: Phía thái dương của hoàng điểm
- Vùng 6,7: là vùng tiếp tuyến với các đường ngang đi qua bờ trên và bờ dưới gai thị và đường thẳng đứng đi qua giữa gai thị
CMHQ: Chẩn đoán xác định tân mạch võng mạc và tân mạch đĩa thị, mức độ và vị trí tân mạch, tình trạng hoàng điểm phối hợp.
Xác định diện tích tân mạch võng mạc và đĩa thị nhờ phần mềm phân tích hình ảnh trên máy CMHQ. Đơn vị tính: Diện tích đĩa thị.
Chúng tôi chia với 4 mức độ:
+ Mức 1: < 2 diện tích đĩa thị. (sau đây gọi là Mức độ I) + Mức 2: 2 – 3 diện tích đĩa thị. (Mức độ II)
+ Mức 3: > 3 – 5 diện tích đĩa thị. (Mức độ III) + Mức 4: > 5 diện tích đĩa thị . (Mức độ IV)
Chụp OCT: Đánh giá tình trạng hoàng điểm. + Không phù
2.2.5.2. Tiêm Avastin nội nhãn.
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân biết về tình trạng bệnh tật, về lợi ích của điều trị và những tai biến có thể xảy ra.
- Bệnh nhân ký giấy cam đoan đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Sát trùng mắt bằng dung dịch Betadine 5% 2 lần trước khi tiêm, mỗi lần cách nhau 10 phút.
Tiêm Avastin nội nhãn:
- Gây tê bề mặt bằng nhỏ dung dịch Dicain 2% 2 lần cách nhau 5 phút. - Tiêm 0,05ml dung dịch Avastin (tương đương 1,25mg) nội nhãn qua pars plana cách rìa 3,5mm.
- Tra mỡ Oflovid, băng mắt.
Sau tiêm hướng dẫn bệnh nhân tra mắt đã tiêm bằng dung dịch Cravit 3lần/ngày trong 5 – 7 ngày.
2.2.5.3. Theo dõi sau điều trị
Khám lại ngày thứ nhất và 1 tuần sau tiêm:
- Khám đánh giá các triệu chứng liên quan đến mũi tiêm: đau, cộm, chói sáng, chảy nước mắt, xung huyết kết mạc, xuất huyết kết mạc, chấn thương thủy tinh thể, bong võng mạc, viêm nội nhãn.
- Khám đánh giá bệnh nhân được hẹn khám lại sau 1 tuần, 4 tuần. + Thử thị lực theo bảng thị lực Snellen
+ Đo nhãn áp, sử dụng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g.
+ Đo diện tích tân mạch võng mạc và đĩa thị trên ảnh màu và mạch ký huỳnh quang.
+ Chụp OCT: đo chiều dày vùng hoàng điểm
Ghi nhận các biến chứng toàn thân có thể xảy ra.
2.3. Đánh giá kết quả:
2.3.1. Đánh giá kết quả về chức năng:
Đánh giá mức độ cải thiện thị lực tại các thời điểm sau tiêm Avastin 1 tuần, 4 tuần theo bảng thị lực Snellen.
2.3.2. Đánh giá kết quả về giải phẫu:
- Đánh giá mức độ thoái triển tân mạch tại các thời điểm sau tiêm Avastin 1 tuần và 4 tuần trên ảnh màu và mạch ký huỳnh quang thì tĩnh mạch (20 giây).
- Đánh giá mức độ giảm phù hoàng điểm tại các thời điểm sau tiêm Avastin 1 tuần và 4 tuần. Mức độ giảm phù hoàng điểm so với trước tiêm Avastin.
2.3.3. Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm và biến chứng do thuốc.
- Các tai biến do tiêm: kích thích chảy nước mắt, xuất huyết dưới kết mạc, xuất huyết dịch kính, chấn thương thủy tinh thể, tăng nhãn áp.
- Biến chứng tại mắt: Nhiễm độc, nhiễm trùng, đục thủy tinh thể, đục dịch kính, bong võng mạc, tắc mạch võng mạc.
- Biến chứng toàn thân do thuốc: Đột quỵ do nghẽn mạch huyết khối, tăng huyết áp, rối loạn đông máu.
2.4. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0, các thủ thuật toán thống kê, Excel.