1.5.3.1. Các nghiên cứu lâm sàng sử dụng bevacizumab tiêm nội nhãn trong điều trị bệnh VMĐTĐ tăng sinh.
VEGF xuất hện trong giai đoạn sớm của bệnh VMĐTĐ ngay cả trước giai đoạn tăng sinh và kháng VEGF mang lại nhiều hứa hẹn trong việc điều trị bệnh VMĐTĐ tăng sinh cũng như phù hoàng điểm. Bevacizumab kết nối với tất cả các đồng dạng VEGF-A đã được đánh giá là một thuốc điều trị phối hợp cho những trường hợp bệnh VMĐTĐ tăng sinh không đáp ứng với điều trị laser và làm giảm chiều dày võng mạc, giảm dò và giảm xuất huyết dịch kính và một số tác dụng có lợi khác trên thị lực [61]. Tuy nhiên đó vẫn là những nghiên cứu hồi cứu nhỏ, sử dụng các chế độ điều trị khác nhau, cần được khẳng định thêm bằng các nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên lớn. Một nghiên cứu hồi cứu phân tích thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng [59]đánh giá bevacizumab điều trị cho 16 bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh cho thấy: 8/13 (62%) được tiêm bevacizumab (3 mũi tiêm x 1,25mg trong 12 tuần) giảm tân mạch, giảm dò huỳnh quang, trong khi đó không một bệnh nhân nào trong số 3 bệnh nhân ở nhóm chứng cho thấy giảm tân mạch trên ảnh màu hay giảm dò huỳnh quang của tân mạch hay cả hai vào tuần thứ 36. Nhiều nghiên cứu ca lâm sàng cho thấy tiêm Bevacizumab nội nhãn có thể làm giảm tân mạch mống mắt, đĩa thị, võng mạc và giảm rò mạch trong bệnh VMĐTĐ [54][51].
Avery RL, J Pearlman, Rabena MD và cộng sự [22] nghiên cứu trên 44 mắt của 32 bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh cho thấy: tiêm nội nhãn một liều duy nhất 1,25mg (0,05ml) bevacizumab, 44/44 (100%) mắt có giảm dò huỳnh quang trong vòng 1 tuần sau khi tiêm. Sự giảm dò huỳnh quang sớm nhất được ghi nhận là 24 giờ sau khi tiêm. 42/44 (95,5%) mắt không thấy có hiện tượng dò huỳnh quang tái phát sau 11 tuần theo dõi. Có 2/44 (4,5%) mắt
bắt đầu thấy có dò huỳnh quang tái phát sau tiêm 2 tuần.
Một nghiên cứu có can thiệp một loạt 19 trường hợp lâm sàng đánh giá tiêm bevacizumab nội nhãn cho 19 mắt thiếu võng mạc ngoại vi trong bệnh VMĐTĐ [51]. Sau 1 tháng theo dõi, thị lực cải thiện (p = 0,08), và trên mạch ký huỳnh quang thấy giảm thiếu máu võng mạc ngoại vi ở thì sớm (p = 0,02) và thì muộn (p< 0,001), dù không thấy chiều dày võng mạc thay đổi trên OCT. Kết quả này cho thấy bevacizumab là một lựa chọn điều trị tốt cho những trường hợp thiếu máu võng mạc trong bệnh VMĐTĐ tăng sinh.
Nghiên cứu phase III lâm sàng không đối chứng, không ngẫu nhiên, đánh giá hiệu quả của tiêm bevacizumab nội nhãn đang được tiến hành ở Iran và phase II/III nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, open label đang được tiến hành ở Mexico.
1.5.3.2. Phù hoàng điểm do đái tháo đường
Trong bệnh phù hoàng điểm do ĐTĐ, Arevalo và cộng sự [18] nghiên cứu một loạt 10 mắt tiêm nội nhãn 3 mũi bevacizumab (1mg cách nhau 6 tuần), 40% cải thiện thị lực ít nhất 10 chữ, sau 6 tháng cho thị lực tốt hơn laser, với giảm chiều dày võng mạc trung bình 45µm nhưng không mang lại chiều dày bình thường ở hoàng điểm hay hố trung tâm. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiến cứu có đối chứng giả dược đánh giá bevacizumab (3 mũi tiêm 1,25mg bevacizumab cách nhau 6 tuần) dùng đơn độc hay kết hợp với tiêm nội nhãn triamcinolone trong 115 mắt của 101 bệnh nhân bị phù HĐ khó điều trị [16]. Vào tuần 24, chiều dày võng mạc trung tâm đo được bằng OCT giảm đáng kể so với liệu pháp đơn độc (giảm trung bình 92,1µm), sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê nếu so với nhóm chứng (biến đổi trung bình 34,9µm ) (liệu pháp đơn độc p = 0,01, liệu pháp kết hợp p = 0,022). Biến đổi thị lực cũng có ý nghĩa so với nhóm chứng.
(liệu pháp đơn độc p=0,01, liệu pháp kết hợp p=0,006). Việc sử dụng thêm triamcinolone trong nghiên cứu này không có hiệu quả rõ ràng lên kết quả giải phẫu, nhưng có kết quả trong việc cải thiện thị lực sớm hơn. Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [60]. Nghiên cứu của Kook D và cộng sự [46] trên 126 mắt cũng cho kết quả: tiêm nhiều lần với liều 1,25mg bevacizumab nội nhãn làm giảm chiều dày võng mạc trung tâm 89 và 106µm sau 6 và 12 tháng (p<0,001 cho cả hai trường hợp) và tăng thị lực + 5,1 chữ sau 12 tháng (p<0,05).
Arevalo JF, Sanchez JG, Lasave AF và cộng sự [19] nghiên cứu trên 43 mắt của 39 bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh, theo dõi 24 tháng sau điều trị. 100% số mắt đều có phù hoàng điểm, 31 mắt (70,1%) đã được laser phân tán ít nhất là 6 tháng trước khi tiêm bevacizumab. 24 mắt (55,8%) được tiêm liều 1,25 mg bevacizumab, 19 mắt (44,2%) được tiêm liều 2,5mg bevacizumab nội nhãn. So với trước điều trị, thị lực trung bình là 20/176, mức độ cải thiện thị lực tại thời điểm 24 tháng sau tiêm bevacizumab là 20/94, trong đó (p<0,0005).
1.5.3.2. Bevacizumab nội nhãn và các bệnh sinh tân mạch khác.
Năm 2004, nghiên cứu sử dụng bevacizumab toàn thân trong điều trị tân mạch thoái hóa hoàng điểm tuổi già bắt đầu tại Viện Mắt Bascom Palmer. Trong nghiên cứu này, bevacizumab đường toàn thân được sử dụng như là biện pháp cuối cùng cho các bệnh nhân tân mạch hắc mạc thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Những bệnh nhân này không thích hợp hay từ chối điều trị bằng laser. Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch 3 lần bevacizumab, sau đó được theo dõi chặt chẽ, tiêm nhắc lại nếu có dò huỳnh quang. Tác dụng phụ duy nhất có ý nghĩa là tăng huyết áp nhẹ, điều chỉnh với thuốc hạ huyết áp. Không có biến chứng huyết khối gây nghẽn mạch nào được ghi nhận.
Trong nghiên cứu này, liệu pháp bevacizumab toàn thân đã gặt hái được kết quả ấn tượng trong điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già, cải thiện thị lực. OCT và kết quả trên chụp mạch huỳnh quang [43].
Rosenfeld và cộng sự [49][50] đã báo cáo kết quả sử dụng bevacizumab toàn thân và nội nhãn trong điều trị tân mạch thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Tiêm tĩnh mạch bevacizumab 5mg/kg thể trọng, cách nhau 2 tuần làm giảm đáng kể chiều dày võng mạc và cải thiện thị lực trong một nhóm nhỏ [43]. Tiêm nội nhãn 1mg bevacizumab trên 1 bệnh nhân duy nhất thoái hóa hoàng điểm được báo cáo làm giảm đáng kể chiều dày võng mạc 1 tuần sau khi tiêm, không có tác dụng phụ sớm nào [28].
Một nghiên cứu khác của Avery và cộng sự [21], tiêm nội nhãn bevacizumab với liều 1,25mg làm cải thiện thị lực từ 1/10 lên 3/10 cho tân mạch thoái hóa hoàng điểm tuổi già 8 tuần sau khi tiêm.
Sử dụng bevacizumab nội nhãn ưu điểm là liều lượng thấp hơn nhiều (1/300-1/400) so với đường toàn thân, trong khi tránh được biến chứng hiếm gặp như nguy cơ đáng kể nghẽn mạch huyết khối.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân bị tắc nhánh hay tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc sau khi dùng bevacizumab hoặc ranibizumab thị lực được cải thiện một cách nhanh chóng [48][37]. Tuy nhiên thị lực thu được có liên quan đến phù hoàng điểm giảm và cần điều trị nhắc lại nhiều lần để có kết quả lâu dài.
Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng 21 bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc, tiêm một mũi bevacizumab, thị lực tăng tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau tiêm so với trước (tăng 2,4 ± 0,4 dòng, p<0,001), tương ứng với giảm chiều dày trung tâm võng mạc trước đó. Tuy nhiên thị lực lại giảm vào tuần thứ 6-9, tương ứng với tăng phù hoàng điểm giữa tuần thứ 3-6 [62].
bevacizumab nội nhãn [37] mà không có biến chứng toàn thân mặc dù có một trường hợp biến chứng bong võng mạc. Người ta đang tiến hành nghiên cứu so sánh tác dụng của bevacizumab so với điều trị kinh điển bằng laser trong việc dự phòng tái phát giai đoạn 3 của bệnh võng mạc đẻ non, và một nghiên cứu khác dựa trên tính ức chế VEGF trong điều trị bệnh võng mạc đẻ non.
1.5.4. Độ an toàn khi sử dụng bevacizumab tiêm nội nhãn trong điều trị các bệnh sinh tân mạch ở mắt.
