4.3.3.1. Tai biến do thủ thuật tiêm nội nhãn
Các tai biến có thể gặp do tiêm nội nhãn như: đau, kích thích chảy nước mắt, xuất huyết dưới kết mạc, chấn thương thuyr tinh thể, bong võng mạc, viêm nội nhãn.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy: đau sau tiêm là triệu chứng gặp nhiều nhất với 16 mắt (51,6%). Kích thích chảy nước mắt sau tiêm chúng tôi gặp 7 mắt (12,9%). Tuy nhiên các triệu chứng này chỉ ở cường độ thấp, bệnh nhân thấy đau nhẹ và hơi cộm ở vị trí tiêm, và ở lần khám lại sau tiêm 1 tuần, các triệu chứng này hết hoàn toàn, không có ảnh hưởng gì đến giải phẫu và chức năng thị giác của mắt.
Có 8 mắt (29%) bị xuất huyết dưới kết mạc ngay sau tiêm. Tuy nhiên mức độ xuất huyết nhỏ, diện tích chỉ khoảng 0,5 – 1 cm2. Khám lại ở thời điểm sau tiêm 4 tuần, tiêu hết máu hoàn toàn. Ngoài những biến chứng trên, chúng tôi không gặp biến chứng nào khác tại mắt. Các báo cáo của Brown DM, Heier JS [58] cho thấy các biến chứng: viêm nội nhãn, chấn thương thủy tinh thể, bong võng mạc là những biến chứng hay xảy ra nhất tại mắt, nhưng trong tất cả các trường hợp, tỷ lệ gặp ít hơn 1,5%/bệnh nhân/năm.
4.3.3.2. Độc tính tại mắt có thể xảy ra do thuốc
không có chất gì gây độc cho mắt. Bevacizumab đã được thử trên mắt thỏ và không có bằng chứng gây độc nào được tìm thấy trên điện võng mạc và điện thị giác kích thích [TDT27]. Những phát hiện này cũng tương tự với Maturi và cộng sự, chứng minh rằng không có bằng chứng độc võng mạc nào được tìm thấy trong thời gian ngắn dùng bevacizumab nội nhãn cho những bệnh nhân bị tân mạch thoái hóa hoàng điểm tuổi già [TDT 27].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết số bệnh nhân trong nghiên cứu đều có sự cải thiện thị lực đáng kể sau điều trị. Không thấy có biến chứng nào tại mắt do thuốc.
4.3.3.3. Tác dụng phụ toàn thân
Khi sử dụng điều trị ung thư, tiêm tĩnh mạch bevacizumab với liều 5mg mỗi 2 tuần, có thể gặp một số tác dụng phụ toàn thân như: tăng huyết áp, giảm lành vết thương, xuất huyết, nghẽn mạch huyết khối, nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Tuy nhiên sự an toàn của bevacizumab nội nhãn có vẻ hứa hẹn hơn do liều dùng chỉ bằng 1/300 – 1/400 liều dùng đường toàn thân. Trong một nghiên cứu của Avery và cộng sự [21] trên 79 bệnh nhân tiêm 1,25mg bevacizumab nội nhãn cho tân mạch thoái hóa hoàng điểm tuổi già, theo dõi 8 tuần, không có biến chứng toàn thân và mắt nào được ghi nhận. Điều này cũng được nhiều tác giả khác ghi nhận [18][22][45][59]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không nhận thấy có biến chứng toàn thân nào.
KẾT LUẬN
Bệnh VMĐTĐ là một biến chứng mãn tính của đái tháo đường và có thể gây mù lòa. Việc ngăn chặn và giảm tỷ lệ mù lòa cho những bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ là nhiệm vụ của các thầy thuốc nhãn khoa và thầy thuốc nội tiết. Trong luận văn này, mặc dù thời gian nghiên cứu có hạn, số lượng bệnh nhân không nhiều nên việc đánh giá kết quả còn hạn chế. Qua nghiên cứu 31 mắt trên 31 bệnh nhân chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Kết quả điều trị
Tiêm nội nhãn một lần duy nhất 1,25mg/0,05ml Avastin, theo dõi tác dụng của Avastin sau điều trị tại các thời điểm 1 tuần và 4 tuần chúng tôi thấy:
Kết quả về giải phẫu
- Kết quả về tân mạch: Sau điều trị 4 tuần, 100% số mắt có sự thoái triển tân mạch rõ rệt (p<0,05), có 4 mắt (12,9%) tân mạch thoái triển hoàn toàn. Mức độ thoái triển tân mạch võng mạc ngoại vi tốt hơn tân mạch đĩa thị.
- Kết quả về hoàng điểm: Sau điều trị 4 tuần, mức độ giảm phù HĐ trung bình khoảng 67µm. Ở hai mắt có phù HĐ dạng nang, mức độ giảm phù ít hơn, trung bình khoảng 30µm.
Kết quả về thị lực
- Thị lực cải thiện rõ rệt sau điều trị 4 tuần (p < 0,05) tương ứng với mức độ giảm phù HĐ.
3. Biến chứng
Tại mắt:
+ Biến chứng do tiêm nội nhãn: có một số biến chứng: đau, cộm nhẹ ở vị trí tiêm, xuất huyết dưới kết mạc ngay sau tiêm. Các biến chứng này hết hoàn toàn sau thời gian điều trị, không ảnh hưởng đến chức năng thị giác và giải phẫu của mắt. Ngoài ra chúng tôi không gặp biến chứng nào khác.
+ Biến chứng do độc tính của thuốc: không gặp biến chứng tại mắt do độc tính của thuốc.
Toàn thân:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Basic and clinical Science Course, Section 12 “Bệnh mạch máu võng mạc”, Bản dịch, Nguyễn Đức Anh (1996), tr. 30-38, NXB Thanh niên 2. Bộ môn Mắt – Trƣờng Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh (2010).
“Bệnh lý võng mạc đái tháo đường”, Nhãn khoa lâm sàng
3. Đỗ Nhƣ Hơn (2001), Chuyên đề dịch kính võng mạc, NXB Y học, Hà Nội 2001
4. Hà Huy Tiến, Nguyễn Đức Anh: “Bệnh võng mạc đái tháo đường”,
Bài giảng lâm sàng nhãn khoa, NXB Y học, 1994
5. Hoàng Thị Phúc (2010). “Bệnh võng mạc đái tháo đường” , Bài giảng nhãn khoa, NXB Y học, tr.167-168
6. Hoàng Thị Thu Hà (1998). “ Tổn hại võng mạc do ĐTĐ và kết quả điều trị bằng laser diode”, luận văn tốt nghiệp BSNT, ĐHYHN
7. John W. Gittiger vs George K. Asdourian, “Bệnh võng mạc đái tháo đường”, Nhãn khoa lâm sàng, NXB Y học 2007.
8. Nguyễn Thị Nhất Châu (2010). “Yếu tố phát triển nội mô mạch máu và liệu pháp ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu trong các bệnh sinh tân mạch ở mắt”, chuyên đề cấp tiến sĩ.
9. Ophthalmologie Clinique, “Bệnh võng mạc đái tháo đường”, bản dịch Hà Huy Tiến và cộng sự (1994), NXB Y học
10. Syndromes en ophthalmologi. “Các hội chứng nhãn khoa với bệnh lý toàn thân”, bản dịch, Hà Huy Tiến (2000, NXB Y học, tr.219- 230
11. Thái Hồng Quang (1992), Bệnh đái tháo đường, Bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học, tập II. Học viện Quân Y hà Nội, 1992: 300 – 36. 12. Tôn Thị Kim Thanh (2002). “Giáo trình giảng dạy đối tượng cao
học”, chuyên đề “Bệnh lý võng mạc đái tháo đường” NXB Y học. 13. Trần Thị Thu Hiền (2007). “Nghiên cứu các biến chứng trên mắt
thạc sỹ Y học, ĐHYHN.
Tiếng Anh:
14. Adamis AP, Altawell M, Guel D, et al (2006). “Changes in retinal neovascularisation after Pegatanib in diabetic individuals”,
Ophthalmology, 113: 23-28.
15. Adamis AP, Shima DT (2005). “The role of vascular endothelial growth factor in ocular health and disease”, Retina 25, 111 – 118.
16. Ahmadieh H, Ramezani A, Shoeibi N et al (2008). “Intravitreal bevacizumab with or without triamcinolone for refactory diabetic macular edema; a placebo-controlled, randomized clinical trial”,
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 246:483-489.
17. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. (1994). “Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders”, NEngl J Med 331, 1480-1487.
18. Arevalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H et al (2007). “Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: resuls from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow up”, Ophthalmology 114: 743-750.
19. Arevalo JF, Sanchez JG, Lasave AF et al (2007). “Intravitreal
bevacizumab (Avastin) for Diabetic retinopathy”, J Ophthalmol 2011.
2011:584238. Epub 2100 Mar 30.
20. Avery RL (2006). “Regression of retinal and iris neovascularisation after intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) treatment”, Retina, 26: 352-354.
Ophthalmology 113: 363-372.
22. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ et al (2006). “Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy”, Ophthalmology 113: 1695 e1-15.
23. Bacin F. “Rétinopathy diabétique proliferante”. In: Grange J.D.(ed). La restinopathy diabétique. Paris Milan Barcenola Masson. 1995: 351 – 61.
24. Bandello F, Pornuz R, Polito A, Pirracchio A (2003). “Diabetic macular edema: Classification, medical and laser therapy”. Semin Ophthalmol 18, 251 – 8.
25. Bonny M, Hing S.J, Fung A.T. “Development and diabetic retinopathy: Adolescent at risk”. Diabet-Med.1995 Nov. 12(n): 967 – 73.
26. Bordansky HJ, Cudworth AG, Whitelocks R.A.F, et al (1982). “Diabetic retinopathy and its relations to type of diabetes: review of a retinal clinic population”, Br J Ophthalmol 66,496.
27. Chan WM, Lau TTY, Liu DTL (2007), “Chapter 10: Vascular Endothelial Growth Factor and anti Vascular Endothelial Growth Factor for chroidal neovascularisation”, Focus on macular disease, Edit by Sandeep Saxena, Lippincott Williams and Wilkins, Philadenphia, USA, pp 243 – 260.
28. Chen E, Park CH (2006). “Use of intraveal bevacizumab as a preoperative adjunct for tractional retinal detachment repair in servere proliferative diabetic retinopathy”, Retina 26: 699-700
29. David MD, Fisher MR, Gangnon RE et al (1998): “ Risk factors for high risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss:
OphthalmolVis Sci 39: 233 – 52.
30. De-Laey J.J. “Treatment of diabetic retinopathy. Clinical experience with various later. Complications associated with laser”. Bull-Soc-Bel- Ophthalmol. 1995; 256: 79 – 103.
31. Delage S. “Espidemiologie et facteurs de risque”. In: Grange, ed:La restinopathie diabétique. Paris Milan Barcelona Masson.1995: 49 – 69. 32. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (2007). “A phase II
randomized clinical trial of intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema”, Ophthamology: tr.1860-1867.
33. Diabetic Retinopathy Study Research Group (1976). “Prelinary report of effects of photocoagulation therapy”, Am. J. Ophthalmol. 81, 383 – 396.
34. Diabetic Retinopathy Study Research Group (1981). “Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: Clinical application of the Diabetic Retinopathy Study (DRS) finding: DRS Report Number 8”, Ophthalmology88, 583 – 600.
35. Diabetic Retinopathy Study Research Group (1991). “Design methods and baseline results. DRS reports no. 6”, Invest Ophthalmol 21, 149 – 20.
36. Ernest J.T. “Retinal circulation in diabetic retinopathy”. Arch- Ophthalmol. Jul.1986; 104(7): 986-90.
37. Eyetech study group (2003). “ Anti-Vascular endothelial growth factor therapy for subfoveal choroidal neovasculariration secondary to age related macular degeneration: phase II study results”,
Opthalmology 110: 979-986.
39. Fong DS (2002). “Changing times for the management of diabetic retinopathy”, Surv Ophthalmol, 47 (Suppl 2), 238S – 245S
40. Garcia C.A, Ruiz R.S. “Ocular complication of diabets. In: Clinical symposia”. Ciba Geigy.I. 1992; 44(1) 32p.
41. Haritoglou C, Kook D, Neubauer A et al. (2006). “Intravitreal Bevacizumab therapy for persistent diffuse diabetic macular edema”. Retinal,26 (9): 999 – 1005.
42. Haut J, Limon S, Massin M. “Retinopathy diabetic”. In: Le laser en ophthalmologie. Masson.1981: 351 – 97.
43. Heier JS, Rosenfeld PJ, Antoszyk AN et al (2005). “Long term experience with Lucentis (Ranibizumab) in patient with age-related macular degeneration (AMD)”, Invest Opthalmol Vis Sci 46: E abstract 1393.
44. Klein R, Moss SE, et al (2005). “The Winconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: II. Prevalent and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years”. Arch. Opthalmol. 102,
527p.
45. Kong L, Mintz-Hittner HA, et al (2008). “Intravitreos bevacizumab as anti vascular endothelial growth factor therapy for retinopathy of prematurity: a morphologic study”, Arch Ophthalmol 2008, 126: 1161- 1163
46. Kook D, Wolf A, Kneutzer T et al . “Long – term effect of intravitreal
bevacizumab (avastin) in patients with chronic diffuse diabetic macular
edema”. Retina 28 (8), 2008: 1053 – 60.
47. Kreutzer TC, Alge CS, Wolf AH, et al (2008). “Intravitreal bevacizumab for the treatment of macular edema secondary to branch
48. Kriechbaum K, Michels S, Prager et al (2008). “Intravitreal avastin for macular edema secondary to retinal vein occlusion – a prospective study”, Br J Ophthalmol 92: 518-522.
49. Michel S, Roselfeld PJ, Puliafito CA, et al (2005). “Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age related macular degeneration twelve week result of an uncontrolled open label clinical study”, Ophthalmology 112, 536-544.
50. Mordenti J, Cuthbertson RA, Ferrara N et al (1999). “Comparisons of the intraocular tissue distribution, pharmacokinetics and safely of 125I-labeled full-length and Fab antibodies in rhesus monkeys following intraveal administration”, Toxicol Pathol 27.
51. Neubauer AS, Kook D, Haritoglu C et al (2007). “Bevacizumab and retinal ischemia”, Ophthalmology 114: 2096.
52. Nishijima K, Yin Shan N, Zhong L et al (2007). “ Vascular endothelial growth factor expression in the retinal pigment epithelium is essential for choriocapillaris development and visual function”, Am J Pathol 167, VEGF 1451 VEGF 1459.
53. Ocutt J, Avakian A, Koepsell T.D. (2004), “Eye disease in Veterants with Diabetes”, Diabetes Care, 27(2): 50 – 3.
54. Oshima Y, Sakaguchi H, Gomi F, Tano Y (2006). “ Regression of iris neovascularization after intravitreal injection of bevacizumab in patients with profilerative diabetic retinopathy”, Am J Ophthalmol 142: 155-158.
55. Paques M, Massin P, Gaudric A (1997). “Growth factor and diabetic retinopathy”, Diabetes and Metabolism 23, 125-130.
finding of Ophthalmology letter. 1993; :21(2): 12 – 6.
57. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA (2005). “Optical coherence tomography findings after an intraveal injection of bevacizumab (avastin) for neovascular age-related macular degeneration”, Ophthalmic Surg Lasers Imaging 36: 331-335.
58. Salam A, Mathew R, Sivaspasad S (2011). “Treatment of proliferative diabetic retinopathy with anti – VEGF agent”, Acta Ophthalmol89 (5): 405 – 11.
59. Simor R, Hearndez C (2008). “ Intravitreos anti-VEGF for diabetic retinopathy: Hopes and fears for a new thegapeutic strategy”, Diabetologia 51: 1574-1580
60. Soheilian M, Ramerani A, Bijanzadeh B et al (2007). “Intravitreal bevacizumab (Avastin) in patient with chronic diffuse diabetic macular edema”. Retina 27, 1187 – 1195.
61. Spitzer RF, Wallenfels Thilo, Sierra A et al (2006). “Anti proliferativeand cytotoxic properties of bevacizumab on different ocular cells”, Br J Ophthalmol 90: 1316 – 1321.
62. Thomas A, Ciulla, Philip J, Rosenfeld (2009). “Anti-Vascular endothelial growth factor therapy for neovascular ocular than age- related macular degeneration”, Current Opinion in Ophthalmology 20: 166-174
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Đánh giá hiệu quả Avastin trong điều trị tân mạch VM do bệnh lý VMĐTĐ I. Hành chính: Họ và tên: ……….Tuổi……… .. Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: ... Địa chỉ: ... ………..ĐT ...
II. Khám bệnh lần đầu: Ngày………tháng………năm……….
Thị lục: MP:………Có kính:……… MT:………Có kính:………
Nhãn áp: MP:………mmHg MT:………mmHg
- Mắt bị bệnh MP MT
- Type ĐTĐ: Type 1 Type 2
- Thời gian bị bệnh ĐTĐ: Từ tháng………năm…………. - Tình hình điều trị ĐTĐ: Thường xuyên
Không thường xuyên
- Thời điểm phát hiện bệnh VMĐTĐ: Từ tháng……….năm……… - Tình hình điều trị bệnh VMĐTĐ:……… - Chức năng thận: Bình thường Không bình thường
- Huyết áp: Bình thường Cao
- Điện tâm đồ: Bình thường Không bình thường
- Glucose huyết: Bình thường Tăng
Đục thể thủy tinh Tân mạch mống mắt Khám đáy mắt:
- Phát hiện các tổn thương của bệnh VMĐTĐ:
Vi phình mạch Xuất huyết VM
Xuất tiết VM Bất thường mạch máu VM
- Phát hiện tân mạch VM và đĩa thị:
Mức độ tân mạch:……….diện tích đĩa thị
Vị trí tân mạch:……….
Khác:……….
CMHQ: Mức độ tân mạch:………diện tích đĩa thị Vị trí tân mạch:………. Tình trạng HĐ:……….. OCT: Độ dày HĐ:……… Thể tích HĐ:……….. Khác:………. ………..
III. Khám lại sau tiêm Avastin 1 ngày Ngày…….tháng……năm…..
Thị lực: MP………..Kính………. Nhãn áp: MP……….mmHg MT………..Kính………. MT………mmHg Triệu chứng: Có Không Đau Cộm Chói sáng Chảy nước mắt Xung huyết kết mạc
Xuất huyết dịch kính
Viêm MBĐ
Viêm nội nhãn Khác:………..
………
IV. Khám lại sau tiêm Avastin 1 tuần Ngày…….tháng……năm…..
Thị lực: MP………..Kính………. Nhãn áp: MP……….mmHg MT………..Kính………. MT………mmHg Triệu chứng: Có Không Đau Cộm Chói sáng Chảy nước mắt Xung huyết kết mạc Xuất huyết kết mạc Xuất huyết dịch kính Viêm MBĐ Viêm nội nhãn Bong võng mạc Mức độ tân mạch………diện tích đĩa thị Vị trí tân mạch:……….
Độ dày HĐ:………
Thể tích HĐ:……….
Khác:………..
………
V. Khám lại sau tiêm Avastin 4 tuần Ngày…….tháng……năm….. Thị lực: MP………..Kính………. Nhãn áp: MP……….mmHg
Triệu chứng: Có Không Đau Xuất huyết dịch kính Viêm MBĐ Viêm nội nhãn Bong võng mạc Mức độ tân mạch………diện tích đĩa thị Vị trí tân mạch:……….
Độ dày HĐ:………
Thể tích HĐ:……….
Khác:………..
………
VI. Theo dõi các biến chứng toàn thân trong quá trình điều trị: Có Không Đột quỵ: Bệnh lý tim mạch Khác:………. ……… ………