2.2.2.1. Công thức tính cỡ mẫu:
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
Trong đó: p là tỷ lệ thành công mong muốn của phương pháp điều trị. p lấy = 0,95
q = 1- p
Z1- /2 = 1,96
∆ là ước lượng sai số tối thiếu cho phép của p (lấy là 0,08) Từ công thức trên, ta tính được n ≥ 29 mắt.
2.2.2.2. Chọn mẫu :
Chọn từ bệnh nhân đầu tiên đến đủ số lượng bắt đầu từ tháng 2 năm 2011.
2.2.3. Thu thập thông tin :
Ngoài bệnh án quy ước như các bệnh nhân mắt khác, mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu và các mẫu theo dõi sau điều trị. Khi vào viện, bệnh nhân được hỏi bệnh để khai thác bệnh sử. Những bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng như : bệnh lý tim mạch, đường máu quá cao, suy thận nặng cần phải chạy thận nhân tạo, tiên lượng sống ngắn thì được gửi điều trị nội khoa đến khi có đủ điều kiện tham gia nghiên cứu mới quay lại để điều trị mắt.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
2.2.4.1. Phương tiện thu thập và xử lý số liệu:
- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu: Ghi các chỉ số trước và sau điều trị - Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Máy vi tính và phần mềm SPSS 16.0
2.2.4.2. Phương tiện thăm khám:
Dụng cụ phục vụ cho khám và đánh giá kết quả - Bảng đo thị lực Snellen
- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g - Máy sinh hiển vi đèn khe INAMI - Kính Volk Superfield
- Thuốc Fluorescein 10% - Bơm tiêm nhựa 5-10 ml
- Máy chụp mạch huỳnh quang VISUCAM - Carl Zeiss. - Máy OCT 3 STRATUS OCT – Carl Zeiss
- Thuốc giãn đồng tử Mydrin – P 0,5%
- Các thuốc phục vụ cho hồi sức cấp cứu, chống sốc
Phương tiện dùng để tiêm nội nhãn - Thuốc Avastin
- Dicain 2%
- Mỡ Oflovid 0,3%
- Bơm tiêm 1ml với kim tiêm 30G - Dung dịch Betadine 5%
- Vành mi
- Săng vô khuẩn
2.2.5. Quy trình nghiên cứu:
2.2.5.1. Khám trước điều trị
Hỏi bệnh: sau khi lùa chän bÖnh nh©n vµo nghiªn cøu chóng t«i tiÕn hµnh hái bÖnh nh»m thu thËp c¸c th«ng tin sau:
- Tuæi: chóng t«i chia tuæi thµnh 4 nhãm: + Nhóm 1: ≤ 18 tuổi.
+ Nhóm 2: từ 19 – 40 tuổi. + Nhóm 3: từ 41 – 60 tuổi. + Nhóm 4: ≥ 61 tuổi.
- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: chúng tôi chia số năm mắc bệnh đái tháo đường thành 3 nhóm:
+ Nhóm 1: < 5 năm + Nhóm 2: từ 5 – 10 năm
+ Nhóm 3: > 10 năm
- Tình hình điều trị đái tháo đường.
- Thời điểm phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường và tình hình điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường.
- Khám, điều trị nội khoa và nội tiết: Tất cả các bệnh nhân đều được gửi đi khám chuyên khoa Nội tiết và Nội khoa để xác định týp đái tháo đường: typ 1, typ2.
- Chức năng thận.
- Tình trạng huyết áp: Chúng tôi chia thành 2 mức độ: + Huyết áp bình thường: HATT < 140mmHg.
+ Huyết áp cao: HATT ≥ 140mmHg.
- Tình hình Glucose huyết lúc đói: Chúng tôi chia thành 3 mức độ + Mức 1: Đường huyết được kiểm soát tốt: < 7 mmol/l
+ Mức 2: Đường huyết được kiểm soát trung bình: 7 – 10 mmol/l. + Mức 3: Đường huyết được kiểm soát kém: > 10 mmol/l.
- Tình trạng toàn thân.
Khám lâm sàng:
- Thử thị lực: Dựa theo phân loại các mức độ thị lực của tổ chức Y tế thế giới - WHO (1999) chúng tôi chia các mức độ thị lực thành 4 nhóm như sau:
+ Thị lực tốt : > 7/10 (20/30)
+ Thị lực khá : 4/10 (20/50) – 7/10 (20/30) + Thị lực kém : ĐNT ≥ 3m – 3/10 (20/70) + Gần mù: ĐNT < 3m
- Đo nhãn áp: Sử dụng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g. Dùa theo T«n ThÊt Ho¹t (1962) chóng t«i chia chØ sè nh·n ¸p thµnh ba nhãm: b×nh th-êng: 14 ≤ NA ≤ 25 mmHg; cao: NA > 25 mmHg; thÊp: NA < 14 mmHg.
- Khám phần trước bằng quan sát trực tiếp và kính sinh hiển vi để dánh giá tình trạng mắt, phát hiện các tổn thương phối hợp kèm theo: đục thủy tinh thể, tân mạch mống mắt.
- Khám đáy mắt:
Phát hiện các tổn thương của bệnh võng mạc do đái tháo đường: vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng mạc, bất thường các mạch máu võng mạc.
Phát hiện tân mạch võng mạc và đĩa thị, đánh giá mức độ tân mạch, vị trí tân mạch.
- Chụp ảnh màu theo các trường tiêu chuẩn của ETDRS: - Vùng 1: Có trung tâm là gai thị
- Vùng 2: Có trung tâm là hoàng điểm
- Vùng 3, 4, 5: Phía thái dương của hoàng điểm
- Vùng 6,7: là vùng tiếp tuyến với các đường ngang đi qua bờ trên và bờ dưới gai thị và đường thẳng đứng đi qua giữa gai thị
CMHQ: Chẩn đoán xác định tân mạch võng mạc và tân mạch đĩa thị, mức độ và vị trí tân mạch, tình trạng hoàng điểm phối hợp.
Xác định diện tích tân mạch võng mạc và đĩa thị nhờ phần mềm phân tích hình ảnh trên máy CMHQ. Đơn vị tính: Diện tích đĩa thị.
Chúng tôi chia với 4 mức độ:
+ Mức 1: < 2 diện tích đĩa thị. (sau đây gọi là Mức độ I) + Mức 2: 2 – 3 diện tích đĩa thị. (Mức độ II)
+ Mức 3: > 3 – 5 diện tích đĩa thị. (Mức độ III) + Mức 4: > 5 diện tích đĩa thị . (Mức độ IV)
Chụp OCT: Đánh giá tình trạng hoàng điểm. + Không phù
2.2.5.2. Tiêm Avastin nội nhãn.
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân biết về tình trạng bệnh tật, về lợi ích của điều trị và những tai biến có thể xảy ra.
- Bệnh nhân ký giấy cam đoan đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Sát trùng mắt bằng dung dịch Betadine 5% 2 lần trước khi tiêm, mỗi lần cách nhau 10 phút.
Tiêm Avastin nội nhãn:
- Gây tê bề mặt bằng nhỏ dung dịch Dicain 2% 2 lần cách nhau 5 phút. - Tiêm 0,05ml dung dịch Avastin (tương đương 1,25mg) nội nhãn qua pars plana cách rìa 3,5mm.
- Tra mỡ Oflovid, băng mắt.
Sau tiêm hướng dẫn bệnh nhân tra mắt đã tiêm bằng dung dịch Cravit 3lần/ngày trong 5 – 7 ngày.
2.2.5.3. Theo dõi sau điều trị
Khám lại ngày thứ nhất và 1 tuần sau tiêm:
- Khám đánh giá các triệu chứng liên quan đến mũi tiêm: đau, cộm, chói sáng, chảy nước mắt, xung huyết kết mạc, xuất huyết kết mạc, chấn thương thủy tinh thể, bong võng mạc, viêm nội nhãn.
- Khám đánh giá bệnh nhân được hẹn khám lại sau 1 tuần, 4 tuần. + Thử thị lực theo bảng thị lực Snellen
+ Đo nhãn áp, sử dụng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g.
+ Đo diện tích tân mạch võng mạc và đĩa thị trên ảnh màu và mạch ký huỳnh quang.
+ Chụp OCT: đo chiều dày vùng hoàng điểm
Ghi nhận các biến chứng toàn thân có thể xảy ra.
2.3. Đánh giá kết quả:
2.3.1. Đánh giá kết quả về chức năng:
Đánh giá mức độ cải thiện thị lực tại các thời điểm sau tiêm Avastin 1 tuần, 4 tuần theo bảng thị lực Snellen.
2.3.2. Đánh giá kết quả về giải phẫu:
- Đánh giá mức độ thoái triển tân mạch tại các thời điểm sau tiêm Avastin 1 tuần và 4 tuần trên ảnh màu và mạch ký huỳnh quang thì tĩnh mạch (20 giây).
- Đánh giá mức độ giảm phù hoàng điểm tại các thời điểm sau tiêm Avastin 1 tuần và 4 tuần. Mức độ giảm phù hoàng điểm so với trước tiêm Avastin.
2.3.3. Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm và biến chứng do thuốc.
- Các tai biến do tiêm: kích thích chảy nước mắt, xuất huyết dưới kết mạc, xuất huyết dịch kính, chấn thương thủy tinh thể, tăng nhãn áp.
- Biến chứng tại mắt: Nhiễm độc, nhiễm trùng, đục thủy tinh thể, đục dịch kính, bong võng mạc, tắc mạch võng mạc.
- Biến chứng toàn thân do thuốc: Đột quỵ do nghẽn mạch huyết khối, tăng huyết áp, rối loạn đông máu.
2.4. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0, các thủ thuật toán thống kê, Excel.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng chấm luận văn thông qua.
Đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, phương pháp điều trị, các tai biến có thể xảy ra và triển vọng sau điều trị. Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận điều trị.
Chỉ định và phương pháp điều trị được lãnh đạo Khoa và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung ương thông qua. Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.
Các tai biến và biến chứng trong khi làm thủ thuật và điều trị được xử trí và khắc phục tới mức tốt nhất.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2011 đến 9/2011 chúng tôi tiến hành nghiên cứu 31 mắt trên 31 bệnh nhân (BN) đến khám và điều trị tại khoa Đáy mắt - Màng bồ đào được chẩn đoán là tân mạch võng mạc do bệnh lý võng mạc đái tháo đường kết quả thu được như sau:
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
3.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới.
Chúng tôi đã khám tổng số 31 BN bao gồm: 13 nam và 18 nữ.
Bảng 3.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới Tuổi Nam Nữ Tổng n % n % n % ≤ 18 tuổi 0 0 0 0 0 0 19 – 40 tuổi 2 6,5 0 0 2 6,5 41 – 60 tuổi 7 22,6 15 48,3 22 70,9 ≥ 61 tuổi 4 12,9 3 9,7 7 22,6 Tổng 13 45,2 18 54,8 31 100
Bảng trên cho thấy bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi từ 41 – 60 với 22 BN, tỷ lệ 70,9%, không có bệnh nhân nào dưới 18 tuổi, có 2 BN ở độ tuổi từ 19 – 40 chiếm 6,5% và 7 BN ≥ 61 tuổi (22,6%). Tuổi thấp nhất là 30 tuổi, cao nhất là 71 tuổi. Tuổi trung bình là 54,10 ± 8,05. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam (18/13). Tuy nhiên sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.1.2. Đặc điểm về địa dư.
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm địa dƣ
Phần lớn bệnh nhân sống ở vùng thành thị (64,5%), so với 35,5% bệnh nhân sống ở vùng nông thôn.
3.1.3. Phân loại đái tháo đường.
Bệnh nhân được phân loại đái tháo đường theo chẩn đoán của Bệnh viện Nội tiết trung ương, quy về 2 typ lâm sàng chính là: typ I và typ II
Qua biểu đồ trên cho thấy: chủ yếu bệnh nhân ở thể đái tháo đườ ng typ II (29 BN) chiếm 93,5%, chỉ có 2 bệnh nhân đái tháo đường typ I chiếm 6,5%.
3.1.4. Tình trạng thị lực đã chỉnh kính.
Bảng 3.2. Phân bố thị lực trước điều trị
Thị lực Số mắt Tỷ lệ % Gần mù 0 0 Kém 7 22,6 Khá 21 67,7 Tốt 3 9,7 Tổng 31 100
Phần lớn bệnh nhân đến với chúng tôi ở tình trạng thị lực còn khá và tốt (77,4%). Thị lực tốt có 3 mắt chiếm 9,7%. 21 mắt (67,7%) có mức thị lực khá (trong đó 9 mắt (29%) có thị lực từ 20/60 – 20/40). 7 mắt (22,6%) có thị lực kém (trong đó: 5 mắt có thị lực từ 20/120 – 20/160), có 2 mắt (6,5%) có thị lực dưới 20/200 (20/400 và 20/320). 3.1.5. Tình trạng nhãn áp. Bảng 3.3. Tình trạng nhãn áp trước điều trị (mmHg) Nhãn áp (mmHg) Số mắt Tỷ lệ % < 14 0 0 14 – 25 31 100 > 25 0 0 Tổng 31 100
Tại thời điểm vào viện, tất cả 31 mắt (100%) được khám đều ở tình trạng nhãn áp bình thường. Không mắt nào có nhãn áp cao hoặc thấp.
3.1.6. Tình trạng huyết áp.
Bảng 3.4. Tình trạng huyết áp
Huyết áp TT Bệnh nhân Tỷ lệ %
< 140 mmHg 23 74,2
≥ 140 mmHg 8 25,8
Trong quá trình hỏi bệnh, chúng tôi có khai thác tiền sử về huyết áp và BN được đo huyết áp tại thời điểm vào viện. Chúng tôi thấy số BN có HATT thường xuyên < 140 mmHg là 23 BN, tỷ lệ 74,2%. 8 BN (25,8%) có HATT thường xuyên ≥ 140 mmHg.
3.1.7. Tình hình kiểm soát đường huyết.
Bảng 3.5. Tình hình kiểm soát đường huyết trước điều trị
Đƣờng huyết Bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 7 mmol/l 9 29
> 7 – 10 mmol/l 14 45,2
> 10 mmol/l 8 25,8
Tổng 31 100
Bảng trên cho thấy:
- Chỉ có 9 BN có tình hình kiểm soát đường huyết tốt (29%)
- 22 BN có tình hình kiểm soát đường huyết không tốt trong đó: 14 BN kiểm soát đường huyết ở mức trung bình, chiếm tỷ lệ cao nhất (45,2%), 8 BN kiểm soát đường huyết kém (25,8%).
3.1.8. Thời gian phát hiện mắc bệnh ĐTĐ.
Biểu đồ 3.3: Thời gian phát hiện mắc bệnh đái tháo đƣờng
Biểu đồ trên cho thấy: Trong số 31 BN, bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường >10 năm (16 BN), chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,6%, 3BN bị đái tháo đường từ 5 – 10 năm, tỷ lệ 41,6%. Có 2 BN (6,5%) bị đái tháo đường < 5 năm. Thời gian bị đái tháo đường trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,03 ± 2,95 năm. Nhiều nhất là 14 năm, ít nhất là 4 năm.
3.2. Tình trạng tân mạch và một số yếu tố liên quan
3.2.1. Các hình thái tăng sinh.
Bảng 3.6 Các hình thái tân mạch
Hình thái tăng sinh Số mắt Tỷ lệ %
Nhẹ 2 6,5
Vừa 17 54,8
Nặng 12 38,7
Bảng 3.6 cho thấy nhóm hình thái tăng sinh vừa và nặng là chủ yếu chiếm 93,5% trong đó hình thái vừa có 17 mắt và hình thái nặng có 12 mắt. Hình thái tăng sinh nhẹ chỉ có 2 mắt.
3.2.2. Mức độ tân mạch võng mạc và đĩa thị trước tiêm. Bảng 3.7: Mức độ tân mạch trước điều trị Bảng 3.7: Mức độ tân mạch trước điều trị
Mức độ tân mạch Số mắt Tỷ lệ % Mức độ I 6 19,3 Mức độ II 14 45,2 Mức độ III 9 29 Mức độ IV 2 6,5 Tổng 31 100
Qua bảng trên chúng tôi thấy: số mắt ở mức độ II chiếm tỷ lệ cao nhất (14 mắt) 45,2%. 6 mắt ở mức độ I chiếm 19,3%. mức độ III là 9 mắt (29%). Chỉ có 2 mắt (6,5%) ở mức độ VI. Diện tích tân mạch trung bình ở 31 mắt nghiên cứu là 3,06 ± 1,1 DTĐT.
3.2.3. Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian bị bệnh ĐTĐ. bệnh ĐTĐ.
Bảng 3.8: Liên quan giữa mức độ tân mạch và thời gian bị bệnh ĐTĐ.
Số năm Mức
độ tân mạch
< 5 năm 5 – 10 năm > 10 năm Tổng
n % n % n % n % Mức độ I 1 3,2 4 12,9 1 3,2 6 19,3 Mức độ II 1 3,2 7 22,5 6 19,4 14 45,2 Mức độ III 0 0 2 6,5 7 22,5 9 29 Mức độ IV 0 0 0 0 2 6,5 2 6,5 Tổng 2 6,4% 13 41,9% 16 51,6% 31 100%
Bảng trên cho thấy: Tân mạch ở mức độ II chiếm tỷ lệ cao nhất với 14 mắt (45,2%), trong đó chủ yếu là ở hai nhóm bệnh nhân bị đái tháo đường từ 5 – 10 năm (7 mắt) và trên 10 năm (6 mắt). Chỉ có 1 mắt ở nhóm bị đái tháo đường dưới 5 năm.
9 mắt có mức độ tân mạch ở mức độ III trong đó có 7 mắt ở nhóm bệnh nhân bị đái tháo đường trên 10 năm (22,7%) và 2 mắt ở nhóm bị đái tháo đường từ 5 – 10 năm.
Bằng phép so sánh χ2
thấy mối liên quan giữa thời gian bị bệnh đái tháo đường và mức độ tân mạch có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.4. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết trước điều trị. điều trị.
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình hình kiểm soát đƣờng huyết
Biểu đồ trên cho thấy:
Tân mạch ở mức độ II có 14 mắt chiếm tỷ lệ cao nhất (45,2%), trong đó 6 mắt (19,4%) ở nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt, 6 mắt ở nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết trung bình.