Ở Việt Nam, đã có nhiều cuộc điều tra Kiến thức, Thái độ, Thực hành (Knowledge - Attitude - Practice: KAP) của người dân về dinh dưỡng và vệ sinh thực phẩm [20],[21]. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở mức mô tả thực trạng tình hình, chứ ít đi sâu vào nghiên cứu can thiệp để thay đổi thói quen/hành vi của bà mẹ để chủ động phòng chống SDD trẻ em.
Một số nghiên cứu can thiệp giáo dục truyền thông cũng đã được tiến hành nhưng lại thực hiện trên các đối tượng khác nhau với các mục tiêu khác nhau, như Phạm Hoàng Hưng [27] can thiệp bằng giáo dực truyền thông tích cực cải thiện bữa ăn phòng chống thiếu máu trên cả bà mẹ và trẻ em. Huỳnh Nam Phương [45] can thiệp bằng tiếp thị xã hội phòng chống thiếu máu phụ nữ có thai. Hồ Thu Mai [42] tiến hành can thiệp giáo dục truyền thông tích cực và bổ sung sắt-folic cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu của phụ nữ tuổi sinh đẻ. Lê Anh Tuấn [50] đã tiến hành một nghiên cứu can thiệp truyền thông trực tiếp để cải thiện kiến thức, thực hành chăm sóc sức khoẻ trẻ em dưới 5 tuổi tại 3 tỉnh Lâm Đồng, Vĩnh Long và Trà Vinh (8/1999 - 12/2001). Phương pháp can thiệp truyền thông duy nhất trong nghiên cứu này là điều hành các cuộc thảo luận nhóm. Kết quả đánh giá sau can thiệp cho thấy đã có cải thiện ý nghĩa về thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ có trẻ dưới 5 tuổi.
Gần đây, một số nghiên cứu sử dụng truyền thông tích cực/truyền thông có sự tham gia của cộng đồng, mô hình can thiệp bằng tiếp thị xã hội có hiệu quả thay đổi có ý nghĩa hành vi bà mẹ trong phòng chống thiếu máu dinh dưỡng. Các nghiên cứu can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em khác lại sử dụng các biện pháp bổ sung thực phẩm /tăng cường đa vi chất dinh dưỡng cho các lứa tuổi khác nhau trong thời gian ngắn hơn, như Lê Thị Hợp bổ sung đa vi chất cải thiện thiếu máu thiếu sắt và một số vi chất khác (vitamin A, kẽm) cho trẻ 6-12 tháng tuổi tại Sóc Sơn; Cao Thị Thu Hương [30] đã can thiệp cho nhóm trẻ 5-8 tháng tuổi bằng bột dinh dưỡng giầu năng lượng và vi chất dinh dưỡng trong thời gian 6 tháng; Nguyễn Thanh Hà bổ sung kẽm và đa vi chất dưới dạng sprinkles trong 6 tháng cho trẻ SDD thấp còi 6-36 tháng tuổi [18]; Vũ Thị Thanh Hương can thiệp bằng gói đa vi chất davita cải thiện tăng trưởng thể lực cho trẻ từ sơ sinh đến 24 tháng tuổi tại Sóc Sơn, Hà Nội [32].
Năm 2009, tổ chức Alive & Thrive là một dự án do quỹ Bill & Melinda tài trợ nhằm góp phần giảm tỷ lệ SDD và tử vong của trẻ em thông qua cải
thiện thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ, kết hợp Bộ Y tế, Viện Dinh dưỡng quốc gia, Hội liên hiệp phụ nữ và chính quyền 11 tỉnh tiến hành điều tra đánh giá kiến thức, thực hành của người chăm sóc trẻ. Kết quả điều tra cho thấy 50,5% bà mẹ cho trẻ bú sớm trong vòng 1 giờ đầu sau sinh. Chỉ có 20,2% bà mẹ NCBSM hoàn toàn trong 6 tháng đầu, thay vì cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, các bà mẹ lại cho trẻ uống nước, sữa bột và ăn bổ sung trong giai đoạn này. Tỷ lệ tiếp tục NCBSM đến 1 năm tuổi khá cao 79,5% nhưng tỷ lệ tiếp tục NCBSM đến 2 tuổi đã giảm xuống chỉ còn 18,2%. Chăm sóc khi sinh có ảnh hướng đến thực hành NCBSM của bà mẹ. Cho trẻ ăn các thức ăn khác ngoài sữa mẹ trong 3 ngày đầu sau sinh khá phổ biến (75,2%), ngoài ra, nhiều bà mẹ cai sữa cho trẻ trước 2 tuổi, với các lý do chính là: cảm thấy không đủ sữa, phải đi làm, trẻ bỏ bú, và cảm thấy trẻ đủ lớn để cai sữa. Tỷ lệ sử dụng sữa bột tăng lên theo tuổi của trẻ: 17% ở trẻ dưới 1 tháng tuổi, 23-25% ở trẻ từ 2 đến 4 tháng tuổi, và 41,9% ở trẻ 5 tháng tuổi. Trong điều tra này, chất lượng và sự đa dạng của thức ăn bổ sung cho trẻ từ 6 đến 23,9 khá cao.
So với điều tra năm 2010 của Viện Dinh dưỡng quốc gia, các tỉnh trong điều tra này có tỷ lệ cao hơn về trẻ có khẩu phần đa dạng (71,6% so với 82,6%), trẻ được ăn đủ bữa (85,6% so với 94,4%), và trẻ có khẩu phần đủ bữa và đa dạng (51,7% so với 70,9%). Tuy nhiên, các thực hành ăn bổ sung còn chưa hợp lý. Gần 1/3 (29,1%) trẻ ở độ tuổi này chưa có khẩu phần đủ bữa và đa dạng. Trong khi hầu hết trẻ đang bú mẹ được ăn đủ bữa ăn chính và phụ mỗi ngày, thì còn nhiều trẻ không được ăn đủ, đặc biệt là ở trẻ không còn bú mẹ. Hơn nữa, khá ít bà mẹ tuân theo các khuyến nghị về nuôi dưỡng trẻ ốm, điều trị tiêu chảy, tẩy giun và bổ sung vi chất dinh dưỡng.
Tỷ lệ thực hành của bà mẹ cho con bú mẹ hoàn toàn thay đổi theo các tỉnh khác nhau, Khánh Hòa (0,6%), Đà Nẵng (3,5%), Cà Mau (6,5%) và Tiền Giang (11,6%). Với tỷ lệ 36,9%, Quảng Nam có tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn cao
nhất. Tỷ lệ đạt khẩu phần đa dạng cao nhất ở Đà nẵng (91%), các tỉnh có tỷ lệ thấp hơn nhiều so với trung bình là Đăklăk (71,1%), Cà Mau (73,7%), Đăk Nông (76,3%) [4]. Nhưng có thể nói, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào chỉ
sử dụng can thiệp bằng giáo dục truyền thông tích cực dài hạn cho các bà mẹ có con nhỏ dưới 24 tháng để gián tiếp cải thiện tăng trưởng chiều cao, cân
nặng và hạ thấp tỷ lệ SDD nói chung và SDD thấp còi nói riêng.
1.5.3. Một số phương pháp đánh giá thay đổi hành vi
Có nhiều phương pháp đánh giá thay đổi hành vi đã và đang được sử dụng: Phương pháp định lượng KAP (Knowledge, Attitute, Practice) [50],[40] dùng đo lường Kiến thức, Thái độ, Thực hành để biết mức độ hoàn thành mục tiêu của truyền thông giáo dục sức khoẻ hoặc các dịch vụ y tế khác.
Tuy vậy, việc đo lường bằng điều tra KAP rất khó đảm bảo chính xác vì kiến thức và nhất là thái độ là những khái niệm trừu tượng khó đo lường nên nhiều tác giả thay thế bằng phương pháp KPC (Knowledge, Practice, Coverage). KPC đánh giá các chỉ số Kiến thức, Thực hành, Độ bao phủ của các chương trình cũng như kiến thức và thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, dinh dưỡng vệ sinh ở cấp hộ gia đình có bổ sung thêm các phương pháp nhân trắc, điều tra khẩu phần, hoặc các xét nghiệm khi cần thiết [74],[80],[90] đồng thời kết hợp với các phương pháp đánh giá định tính.
KPC đã được áp dụng tại nhiều dự án hợp tác với một số tổ chức phi chính phủ như Uỷ ban Y tế Hà Lan - Việt Nam, Hội Chữ thập đỏ - Bộ Nông nghiệp Mỹ - Hội Chữ thập đỏ Việt Nam như một công cụ đánh giá kiến thức và thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, thức ăn bổ sung và tình trạng nước sạch - vệ sinh... [68],[80],[86]. Các thông tin số liệu KPC sẽ được sử dụng cho các nhà hoạch định hoặc quản lý dự án lựa chọn các ưu tiên, xác định các mục tiêu dựa vào kết quả điều tra và đề ra các can thiệp hướng tới đạt được các mục tiêu đó [100].
Các phương pháp định tính như: nghiên cứu các tài liệu/dữ kiện thứ
cấp, quan sát không tham gia, quan sát có sự tham gia (Participatory observation), phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm trọng tâm [103].
Đề tài của chúng tôi thực hiện dựa trên cơ sở lý luận và thực tiễn là: can thiệp bằng giáo dục truyền thông dinh dưỡng phối hợp với các hoạt động can thiệp của thành phố Hà Nội và các chương trình quốc gia khác có thể làm thay đổi được thói quen/thực hành chăm sóc dinh dưỡng và sức khỏe cho bà mẹ/người chăm sóc.
Khi thói quen/thực hành chăm sóc dinh dưỡng và sức khỏe của bà mẹ/người chăm sóc trẻ thay đổi theo chiều hướng tích cực, bữa ăn của trẻ sẽ được cải thiện, trẻ không/ít bị bệnh tật sẽ tăng trưởng cân nặng, chiều cao tốt hơn, và như vậy sẽ gián tiếp giảm được tỷ lệ SDD trẻ em nói chung và thấp còi nói riêng; Đồng thời, khi các thói quen/thực hành dinh dưỡng và sức khỏe hợp lý cũng tác động đến chính bản thân bà các mẹ trước và trong quá trình mang thai tiếp theo, giúp cải thiện phát triển bào thai, chủ động phòng chống suy dinh dưỡng bào thai và cân nặng sơ sinh thấp.
Can thiệp bằng giáo dục truyền thông dinh dưỡng (thay đổi nhận thức, hành vi) và phát triển cộng đồng phối hợp
các hoạt động can thiệp khác của quốc gia và Hà Nội Bà mẹ có thói
quen dinh dưỡng hợp lý
Bà mẹ có thói quen dinh dưỡng chưa
Bà mẹ
Thai phụ
Bào thai
Sơ sinh
Sơ đồ 1.3. Giáo dục truyền thông thay đổi thói quen dinh dưỡng
Xu thế chậm tăng trưởng cân nặng, chiều
cao (SDD trẻ em cao)
Cải thiện tăng trưởng cân nặng, chiều cao
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
+ Trẻ em dưới 24 tháng không bị dị tật bẩm sinh + Bà mẹ đang nuôi con dưới 24 tháng tuổi
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
+ Nghiên cứu được tiến hành có chủ đích tại huyện Sóc Sơn thành phố Hà Nội với các lý do sau:
- Là huyện ngoại thành điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội còn nhiều khó khăn, kinh tế phát triển chậm, tỷ lệ hộ nghèo cao.
- Dân số đông, tỷ lệ phát triển dân số cao, số bà mẹ trong độ tuổi sinh đẻ và trẻ em dưới 60 tháng tuổi cao.
- Trình độ dân trí thấp, còn tồn tại nhiều phong tục tập quán lạc hậu. - Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em thể thấp còi cao ( 25% năm 2007). + Tại Sóc Sơn tiến hành chọn 6 xã để nghiên cứu với các tiêu chí sau: - Có tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em thể thấp còi cao.
- Có đội ngũ cán bộ (chuyên trách dinh dưỡng xã, cộng tác viên) nhiệt tình và có khả năng tham gia thực hiện đề tài nghiên cứu.
- Có điều kiện tương đồng: 1) nhân khẩu học, 2) ít có khả năng bị tác động từ các dự án can thiệp dinh dưỡng khác nhau từ các xã lân cận. Kết quả đã chọn được 6 xã sau: Tân Hưng, Xuân Thu, Mai Đình, Tiên Dược, Minh Phú, Minh Trí.
- Trong 6 xã đã chọn tiến hành chọn ngẫu nhiên 3 xã để can thiệp, 3 xã còn lại làm đối chứng để so sánh hiệu quả can thiệp.
. Các xã can thiệp gồm: Xuân Thu, Mai Đình, Minh Trí. . Các xã đối chứng gồm: Tân Hưng, Tiên Dược, Minh Phú.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
- Từ tháng 1/2010 - tháng 3/2010: Nghiên cứu đánh giá thực trạng suy dinh dưỡng và kiến thức, thực hành của bà mẹ về suy dinh dưỡng .
- Từ tháng 5/2010 - 30/4/2011: Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp giáo dục dinh dưỡng thay đổi kiến thức, thực hành về phòng chống dinh dưỡng cho bà mẹ, giảm suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi sau 6 tháng và 12 tháng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tương ứng các mục tiêu của đề tài nghiên cứu sẽ gồm hai giai đoạn : - Giai đoạn 1: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang cứu mô tả.
- Giai đoạn 2: Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng trước sau có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
2.2.2.1. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang
* Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trẻ em dưới 24 tháng tuổi
6 xã Xuân Thu, Mai Đình, Minh Trí, Tân Hưng, Tiên Dược và Minh Phú có điều kiện tương đồng đã được chọn có chủ đích để thực hiện dự án, nên toàn bộ số trẻ 0- <24 tháng tuổi ở 6 xã này là nền mẫu và cỡ mẫu cần thiết cho điều tra mô tả cắt ngang được tính theo công thức:
p (1 - p) n = Z 2 ) 2 / 1 (−α x DE d2 Trong đó:
n: Cỡ mẫu cần điều tra.
p: Tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng thể thấp còi, theo kết quả điều tra năm 2007 của Sở Y tế Hà Nội tỷ lệ này tại huyện Sóc Sơn là 25% (Vũ Thị Thanh Hương và Phạm Văn Hoan) [31], p = 0,25 và q = 1 - p = 0,75.
d: Mức độ sai số chấp nhận được, chọn d = 0,05
z1- α/2: Hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α = 5% => z1- α/2= 1,96 DE : Hiệu lực thiết kế (design effect), lấy DE = 2.
Thay số vào công thức ta có: 0,25 (1 - 0,25)
n = (1,96)2 x 2 = 586 trẻ. 0,05 2
Lấy thêm 5% trẻ dự phòng (29 trẻ), tổng số trẻ cần điều tra là 615. Như vậy trong mỗi xã cỡ mẫu cần thiết tối thiểu là 103 trẻ.
Để mẫu nghiên cứu được phân phối đều cho các xã, do tổng số trẻ 0-<24 tháng tuổi tại mỗi xã kể cả xã có ít trẻ nhất (Minh Trí 216) cũng đều lớn hơn cỡ mẫu cần thiết cho mỗi xã, nên nghiên cứu đã quyết định lấy cowc mẫu ở mỗi xã là 103 trẻ.
Tại mỗi xã trẻ 0- < 24 tháng tuổi đã được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống dựa vào khoảng cách mẫu k và danh sách toàn bộ trẻ 0-<24 tháng tại xã đó.
Công thức tính khoảng cách mẫu k như sau:
k = Tổng số trẻ dưới 24 tháng tuổi tại 6 xã/số trẻ cần điều tra
Biết tổng số trẻ 0- <24 tháng tuổi tại 6 xã là 2.217, số trẻ cần nghiên cứu là 618, ta tính được khoảng cách mẫu k là: 2.217/618 = 3,58 làm tròn thành 4. Tại xã Xuân Thu, trong tổng số 436 trẻ của xã, dựa vào khoảng cách mẫu chung là 4, lấy một trẻ trong số 4 trẻ đầu tiên trong danh sách toàn bộ trẻ 0- < 24 tháng tuổi có đủ điều kiện nghiên cứu của xã sao cho số này nhỏ hơn k, lấy trẻ có số thứ tự là 2 làm trẻ đầu tiên tham gia nghiên cứu. Sau đó lấy lần lượt 2 + 4 = 6; 6 + 4 = 10, …, cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết là 103. Bằng cách tương tự như vậy, ở các xã tiếp theo, lần lượt chọn được tại Mai Đình 103, … tại Minh Phú 103, và tổng số cỡ mẫu cần thiết đã chọn được là 6 xã x 103/xã = 618 trẻ 0- dưới 24 tháng tuổi.
* Cỡ mẫu và chọn mẫu bà mẹ có con duới 24 tháng tuổi
Chọn tất cả các bà mẹ của trẻ 0- <24 tháng tuổi đã được chọn trên để tiến hành phỏng vấn về kiến thức và thực hành dinh dưỡng. Trên thực tế, một mặt do có một số bà mẹ vắng nhà (đi làm vắng, trẻ được ông/bà đưa đến cân đo), mặt khác do phải loại bỏ những phiếu điều tra không thu thập đủ thông tin số liệu, nên cuối cùng đề tài đã chỉ chọn mỗi xã 100 mẫu phiếu phỏng vấn bà mẹ có đủ điều kiện nghiên cứu để đưa vào phân tích. Để số trẻ được phân bố đều cho 4 lớp tuổi (0 - < 6 tháng, 6 - < 12 tháng, 12 - < 18 tháng và 18 - < 24 tháng) đề tài đã chọn 25 cặp mẹ và trẻ/1 lớp tuổi * 4 lớp tuổi = 100 cặp mẹ và trẻ có đủ điều kiện nghiên cứu tại mỗi xã để tiến hành điều tra cắt ngang.
Như vậy, tổng số cặp mẹ con ban đầu tại 6 xã là: 6 xã x 100 = 600 cặp.
Bảng 2.1. Cỡ mẫu bà mẹ và trẻ < 24 tháng tuổi trong điều tra cắt ngang tại 6 xã nghiên cứu
Tên xã Số trẻ 0- <24 tháng tuổi
(mẫu được chọn/tổng số) Bà mẹ có con <24 tháng tuổi
Xuân Thu 103/436 100 Mai Đình 103/452 100 Minh Trí 103/216 100 Tân Hưng 103/291 100 Tiên Dược 103/450 100 Minh Phú 103/372 100 Tổng 618/2.217 600
2.2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong thử nghiệm can thiệp cộng đồng