4.2.3.1. Đặc điểm quần thể nghiên cứu
Nghiên cứu lựa chọn trẻ 0-<24 tháng tuổi làm đối tượng để đánh giá hiệu quả can thiệp. Nhóm trẻ dưới 24 tháng tuổi được xác định là có nguy cơ cao nhất bị thiếu dinh dưỡng, đặc biệt với SDD thể nhẹ cân và thấp còi.
Thật vậy, các nghiên cứu trong và ngoài nước đã chứng minh trong 1-3 tháng đầu trong khi sinh, trẻ nhỏ ở các nước đang phát triển tăng trưởng tương đương với tiêu chuẩn WHO, nhưng từ tháng thứ 4, tỷ lệ suy dinh dưỡng bắt đầu tăng nhanh và đạt đỉnh điểm ở khoảng 24 -36 tháng tuổi. Từ những năm 80 của thế kỷ trước, Hà Huy Khôi và cs đã chỉ ra SDD ở trẻ em Việt Nam tăng nhanh từ tháng thứ 4- 5 và đạt tỷ lệ 50-55% cho SDD nhẹ cân và SDD thấp còi [11],[34],[52].
Trong chu kỳ vòng đời, trẻ ở giai đoạn 0-24 tháng tuổi là thời kỳ vô cùng quan trọng trong quá trình phát triển của cơ thể con người. Đây là thời kỳ có tốc độ tăng trưởng nhanh nhất: trẻ có cân nặng gấp đôi trong vòng 4 - 5 tháng đầu và gấp 3 lần cân nặng sơ sinh vào cuối năm thứ nhất, đến ngày sinh nhật của trẻ thì chiều dài tăng 50% so với chiều dài sau khi sinh. Do tốc độ tăng trưởng nhanh nên nhu cầu các chất dinh dưỡng đối với trẻ ở giai đoạn này là rất cao so với kích thước cơ thể trẻ. Trẻ từ 0 đến 24 tháng tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao khi bị thiếu hụt dinh dưỡng. Đây cũng là giai đoạn diễn ra sự chuyển tiếp về nuôi dưỡng (ăn bổ sung sau đó là cai sữa và chuyển sang bữa ăn cùng gia đình), nên trẻ dễ gặp các vấn đề về dinh dưỡng nếu chế độ ăn không hợp lý, như suy dinh dưỡng, thiếu vi chất dinh dưỡng, còi xương… Trong giai đoạn này chức năng các bộ phận cũng phát triển nhanh nhưng vẫn chưa hoàn thiện, đặc biệt là chức năng tiêu hoá, tình trạng miễn dịch thụ động (IgG từ mẹ truyền sang) giảm nhanh, trong khi khả năng tạo globulin miễn dịch còn yếu, vì vậy đây cũng là thời kỳ trẻ dễ bị bệnh lý về tiêu hoá và các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp [66],[73].
Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cũng đã chứng minh những yếu tố nguy cơ liên quan đến SDD của trẻ ở giai đoạn này được chứng minh là: ăn bổ sung không đúng, thiếu về số lượng và chất lượng; trẻ không được bú mẹ đầy đủ như những tháng đầu, do mẹ bận đi làm hoặc dinh dưỡng của người
mẹ bị không còn được duy trì tốt; do trẻ bắt đầu bị các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường tiêu hoá… trong số các yếu tố trên thì kiến thức và thực hành dinh dưỡng, chăm sóc trẻ khi bị bệnh… của người mẹ không tốt luôn là những nguyên nhân quan trọng. Các nhà dinh dưỡng cũng đúc kết được rằng những trẻ SDD nặng trong 2-3 năm đầu của cuộc đời sẽ ảnh hưởng đến phát triển thể lực đặc biệt là chiều cao của trẻ ở tuổi vị thành niên, và trí lực của những trẻ này cũng kém hơn những trẻ khác [66],[70]. Chính vì vậy đề tài của chúng tôi đã tiến hành can thiệp vào điểm yếu này của chuỗi các nguyên nhân và yếu tố liên quan tới dinh dưỡng của trẻ, tương tự như nhiều tác giá khác trong và ngoài nước [78],[81].
4.2.3.2. Hiệu quả can thiệp giáo dục truyền thông đến thay đổi tình trạngdinh dưỡng của trẻ dinh dưỡng của trẻ
* Hiệu quả can thiệp đối với tăng trưởng cân nặng chiều cao và chỉ số
Z-scores:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Về cân nặng tuyệt đối, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm chỉ quan sát thấy ở thời điểm 12 tháng can thiệp (p<0,05). Tuy nhiên khi so sánh về tốc độ gia tăng cân nặng giữa 2 nhóm, nhóm can thiệp tăng nhiều hơn nhóm chứng là 0,38 kg, và 0,41 kg sau 6 tháng và 12 tháng can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 tại cả 2 thời điểm với ưu thế thuộc về nhóm can thiệp.
Về chiều cao tuyệt đối, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm chỉ quan sát thấy ở thời điểm 12 tháng can thiệp (p<0,05). So sánh về tốc độ gia tăng chiều cao giữa 2 nhóm, nhóm can thiệp tăng nhiều hơn nhóm chứng là 0,61 cm, và 0,84 cm sau 6 tháng và 12 tháng can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 tại thời điểm T12 với ưu thế thuộc về nhóm can thiệp.
Tương tự, kết quả về thay đổi chỉ số Z-scores: tại 2 thời điểm T6 và T12, nhóm can thiệp có xu hướng tốt hơn nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê chỉ thấy được ở thời điểm T12 với p<0,05 cho WAZ và WHZ, p<0,001 với HAZ.
So sánh sự thay đổi trong từng nhóm, nhóm can thiệp có xu thế tốt hơn về 3 giá trị WAZ, HAZ WHZ tại thời điểm T12 so với T0, tuy nhiên sự tốt hơn có ý nghĩa thống kê chỉ nhận thấy với chỉ số HAZ (chiều cao/tuổi). Ngược lại, nhóm chứng có xu thế ngày càng kém hơn so với thời điểm T0, và kém rõ rệt nhất với chỉ số HAZ (p<0,05).
Kết quả trên đây đã chứng minh can thiệp bằng giáo dục truyền thông dinh dưỡng liên tục trong 12 tháng đã có tác dụng tích cực cải thiện cân nặng, chiều cao, Z score của trẻ tốt hơn so với nhóm không được truyền thông. Sự khác biệt rõ nhất, có ý nghĩa (p<0,05), thấy được với gia tăng cân nặng tại thời điểm T6, còn các chỉ số về tăng chiều cao, và Z score WAZ, HAZ, WHZ chỉ có ý nghĩa tại thời điểm T12.
So với một số nghiên cứu khác về can thiệp bằng bổ sung kẽm, đa vi chất, sprinkles… thì sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi là chậm hơn, đến 12 tháng mới thấy rõ khác biệt [18],[48]. Giải thích về sự khác biệt này có thể do tác động từ truyền thông đến thay đổi kiến thức, thực hành của bà mẹ, từ đó tác động đến khẩu phần ăn của trẻ cân thời gian nhiều hơn; trong khi bổ sung vi chất hoặc khẩu phần giàu năng lượng khác, đã tác động ngay vào bữa ăn của trẻ, và thấy hiệu quả nhanh hơn. Vì thế, nếu kết hợp đồng bộ các giải pháp trên trong cùng một nghiên cứu chắc chắn rằng hiệu quả can thiệp sẽ nhanh và bền vững hơn. Mức tăng cân nặng và chiều cao tích luỹ sau 12 tháng trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà [18] tại Gia Bình - Bắc Ninh, tốt hơn nhóm chứng là 0,5 kg và 0,41 cm ở nhóm sprinkles, 0,49 kg và 0,46 cm ở nhóm kẽm. Một số tác giả cũng cho thấy nghiên cứu bổ sung kẽm hoặc đa vi chất ở những nước đang phát triển cho kết quả cải thiện ít về chiều cân nặng và chiều cao, do những trẻ này thường bị suy dinh dưỡng trước khi tham gia nghiên cứu [30],[48]. Điều này có thể thấy rõ trong nghiên cứu của Lê Thị
Hợp và cộng sự nghiên cứu về sự phát triển của trẻ bị SDD thấp còi trong 2 năm đầu tiên của cuộc đời cho thấy mức tăng chiều cao trung bình của nhóm trẻ bị SDD khi nhỏ thấp hơn nhóm trẻ không bị SDD có ý nghĩa thống kê trong 2 năm đầu của cuộc sống, sang năm thứ 3 và thứ 4 những trẻ có suy dinh dưỡng có xu hướng tăng chiều cao nhanh hơn để đuổi kịp về phát triển chiều cao [24],[25][35]. Do trẻ bị suy dinh dưỡng, khi được bổ sung kẽm hoặc đa vi chất, mặc dù có cải thiện về chuyển hoá và tổng hợp protein, nhưng cũng chỉ bù đắp lại lượng protein mà cơ thể đang thiếu hụt, chứ không tăng trưởng thêm nhiều. Một số nghiên cứu của các tác giả khác lại cho rằng, có thể do cơ thể trẻ thiếu hụt nhiều vi chất cùng một lúc, chế độ ăn nghèo chất dinh dưỡng cũng làm giảm hiệu quả phát triển cân nặng và chiều cao khi trẻ được bổ sung kẽm và vi chất khác [48],[115].
Các cuộc điều tra phân tích khẩu phần phụ nữ Việt Nam đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa đa dạng thực phẩm và chất lượng khẩu phần; Nhiều nghiên cứu cho thấy mối giáo dục truyền thông dinh dưỡng đã cải thiện rõ rệt thực hành đa dạng hóa bữa ăn và tình trạng vi chất dinh dưỡng của bà mẹ và của trẻ, đồng thời cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phạm Hoàng Hưng [27] tiến hành can thiệp tại vùng khó khăn miền Trung (Phong Điền - Thừa Thiên Huế), của Hoàng Khải Lập và cộng sự tiến hành tại Thái Nguyên, về hiệu quả của truyền thông tích cực không những trực tiếp làm thay đổi kiến thức, thực hành của bà mẹ/ người chăm sóc trẻ mà còn gián tiếp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau 12 tháng can thiệp [39]. Như vậy có thể nhận thấy, chỉ riêng can thiệp bằng giáo dục truyền thông cũng có thể có hiệu quả cải thiện tăng trưởng cân nặng và chiều cao và tình trạng dinh dưỡng của trẻ nhưng đòi hỏi phải tiến hành tích cực, liên tục trong một thời gian dài.
Nghiên cứu này cũng cho thấy can thiệp bằng giáo dục truyền thông dinh dưỡng liên tục trong 12 tháng đã có tác dụng tích cực cải thiện cân nặng, chiều cao, Z score của trẻ nhóm can thiệp tốt hơn so với nhóm không được truyền thông. Hiệu quả đối với cân nặng đến nhanh hơn, sự gia tăng cân nặng đã có ý nghĩa thống kê ngay sau 6 tháng, tại thời điểm T6 (p<0,05), còn hiệu quả đối với các chỉ số gia tăng chiều cao, Z score WAZ, HAZ và WHZ đều đến chậm hơn, chỉ có ý nghĩa thống kê sau 12 tháng, tại T12.
So với kết quả một số nghiên cứu khác về can thiệp bằng bổ sung trực tiếp kẽm, đa vi chất, sprinkles… vào bữa ăn thì hiệu quả trong nghiên cứu của chúng tôi chậm hơn, đến 12 tháng mới thấy rõ khác biệt. Lý giải về sự khác biệt này có thể là do từ GDTT đến thay đổi kiến thức, thực hành của mẹ, rồi mới đến được khẩu phần ăn và tình trạng dinh dưỡng của con nên cần một thời gian dài hơn. Trong khi đó, bổ sung vi chất hoặc các sản phẩm giàu năng lượng khác đã tác động trực tiếp vào bữa ăn hàng ngày của trẻ, nên hiệu quả nhanh hơn [18],[32]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hưng cho bà mẹ tại vùng khó khăn miền Trung (Thừa Thiên Huế) và của Hoàng Khải Lập cho bà mẹ dân tộc thiểu số tại Thái Nguyên về hiệu quả của GDTT tích cực thay đổi kiến thức, thực hành của bà mẹ đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau 12 tháng can thiệp [27],[39].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá bằng hiệu quả can thiệp thực sau 12 tháng cũng cho thấy can thiệp bằng GDTT đã có tác động gián tiếp đến cả 3 thể SDD, biểu hiện bằng HQCTT đối với việc hạ thấp tỷ lệ cả 3 thể SDD đều dương tính. Tuy nhiên, do chỉ số cân nặng được cải thiện sớm hơn và nhiều hơn so với chiều cao, nên hiệu quả can thiệp thực khá cao đối với SDD gầy còm cấp tính đạt được sớm nhất và cao nhất, 74,2%, sau đó đến giảm SDD nhẹ cân, 41,6%, thấp nhất và lâu hơn cả là hiệu quả giảm SDD thấp còi, 32,8%. Điều đó khẳng định việc phòng chống SDD nói chung, đặc biệt là hạ
thấp SDD thấp còi luôn là công việc hết sức khó khăn, đòi hỏi phải có những can thiệp sớm, đồng bộ và lâu dài.
Thực tế cho thấy, những thực phẩm giàu dinh dưỡng cho trẻ (trứng, tôm, cua, cá, rau, quả chín…) đều sẵn có tại hầu hết các địa phương, vấn đề là người mẹ chưa biết được giá trị của chúng nên không đưa vào bữa ăn hàng ngày cho trẻ. Ngay cả thịt các loại có giá trị dinh dưỡng rất cao thì có nhiều bà mẹ cũng chỉ ninh lấy nước cho trẻ ăn; hoặc khi trẻ bị tiêu chảy, viêm hô hấp… thì bắt trẻ kiêng các thực phẩm giàu dinh dưỡng (cá, tôm) [52]. Do vậy, mô hình GDTT của chúng tôi đã tác động vào những điểm yếu này nhằm cải thiện kiến thức, thực hành và thay đổi hành vi dinh dưỡng cho bà mẹ, gián tiếp góp phần hạ thấp tỷ lệ SDD của con. Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có thể xem xét mở rộng mô hình GDTT ra các địa bàn khác có điều kiện tương tự, có thể giảm được tỷ lệ SDD một cách bền vững.
Như vậy, mô hình can thiệp bằng GDTT nâng cao kiến thức, thực hành dinh dưỡng của bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi Sóc Sơn chỉ có hiệu quả rõ rệt cải thiện tăng trưởng cân nặng, chiều cao, chỉ số Z-score của trẻ sau 12 tháng can thiệp. Hạ thấp SDD mạn tính rõ ràng là một công việc khó khăn: Sau 12 tháng, hiệu quả can thiệp thực với SDD thể thấp còi chỉ là 34,5%, thấp nhất so với hai thể còn lại nhẹ cân (74,9%) và gầy còm (91,4%). Do đó, cần tiếp tục nghiên cứu theo dõi dài hơi hơn để đánh giá tính bền vững của mô hình. Ở giai đoạn dưới 6 tháng tuổi, nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn là yếu tố cơ bản giúp trẻ phát triển tốt. Nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung hợp lý là hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tăng trưởng trẻ em. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, trẻ cần được bú sữa mẹ sớm trong vòng 1 giờ sau khi sinh, được nuôi hoàn toàn sữa mẹ trong 6 tháng đầu, cai sữa tốt nhất khi trẻ 24 tháng tuổi.
Nuôi con bằng sữa mẹ là một thực hành khá phổ biến ở nước ta với khoảng trên 90% trẻ được bú mẹ. Tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ khác nhau theo
vùng địa lý, dân tộc, trình độ văn hoá, nghề nghiệp của bà mẹ. Mặc dù tỷ lệ được bú sữa mẹ cao, nhưng vấn đề tồn tại là thời điểm bắt đầu bú mẹ, thời gian nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn và thời điểm cai sữa còn chưa hợp lý. Số liệu điều tra các năm cho thấy tỷ lệ cho trẻ bú sớm sau sinh đã được cải thiện, nhưng tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu còn rất thấp, tình trạng cho trẻ sử dụng sữa bò và các sản phẩm thay thế sữa mẹ có xu hướng tăng lên, tỷ lệ cai sữa sớm trước 24 tháng tuổi còn khá phổ biến.
Tình trạng ăn bổ sung sớm cũng tồn tại ở nhiều nơi, đặc biệt là khu vực nông thôn. Điều tra đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em và bà mẹ năm 2004 cho thấy trẻ ăn bổ sung trước 4 tháng là 33,6%, tháng thứ 6 chỉ chiếm 20%. Bữa ăn bổ sung cho trẻ em chưa bảo đảm cả về chất lượng và số lượng. Thực phẩm chính trong bữa ăn bổ sung của trẻ là bột 69,4% (bột gạo, ngô). Trẻ nhỏ ít được ăn rau, thịt, cá (22,3%). Nhiều bà mẹ chỉ cho con ăn bột nước mắm, mì chính (25,4%). Một số khu vực có xu hướng sử dụng bột chế biến sẵn không đầy đủ chất dinh dưỡng 15,5%. Tần suất tiêu thụ trứng chỉ đạt 59,9%, nhiều khu vực dưới 50%, đặc biệt tỷ lệ trẻ được uống sữa mới đạt 46%, có khu vực chỉ đạt 30%. Số bữa ăn trung bình hàng ngày còn thấp, đặc biệt ở vùng nông thôn, miền núi.
So với kết quả bổ sung kẽm, đa vi chất, hiệu quả can thiệp truyền thông trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn. Nguyễn Thanh Hà khi bổ sung kẽm hoặc sprinkles đa vi chất cho trẻ nhỏ SDD thấp còi, đều có tác dụng cải thiện các chỉ số nhân trắc (cân nặng, chiều cao, z-score), giảm tỷ lệ SDD và chỉ số hiệu quả cao hơn. Kết quả này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu ở Việt Nam trước đây cũng như một số nước trên thế giới, bổ sung vi chất hoặc