mặt đất
2.3.2.1 Về tổ chức quản lý an toàn khai thác mặt đất *Những hạn chế
(1) Chương trình an toàn quốc gia trong lĩnh vực hàng không dân dụng của Cục Hàng không Việt Nam ngày 07/05/2013 chưa ban hành bộ tiêu chuẩn an toàn và chỉ số an toàn trong lĩnh vực khai thác mặt đất bao phủ tất cả các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực khai thác mặt đất mà hiện nay CHKVN mới ban hành bộ tiêu chuẩn và chỉ số an toàn trong lĩnh vực: quản lý bay; khai thác tàu bay; bảo dưỡng máy bay; khai thác cảng hàng không sân bay. Do đó có thể thấy rằng công tác giám sát về an toàn trong lĩnh vực khai thác mặt đất của cơ quan quản lý nhà nước là CHKVN chưa có hiệu quả cao.
(2) Vietnam Airlines chưa xây dựng hệ thống quản lý an toàn trong khai thác mặt đất thống nhất chung ở tất cả các đơn vị khai thác mặt đất trong hệ thống của mình. VNA mới thành lập tổ công tác an toàn khai thác mặt đất cấp cao – cấp Tổng công ty để quản lý cấp chiến lược; việc thực hiện, quản lý an toàn trong khai thác mặt đất cấp cơ sở tại các sân bay hiện nay phụ thuộc hoàn toàn vào trình độ và năng lực của các công ty phục vụ mặt đất như NIAGS, DIAGS, TIAGS và các chi nhánh ở sân bay của Tổng Công ty Cảng Hàng không Việt Nam – ACV ở trong nước và việc giám sát của trợ lý khai thác (Station Manager) ở các sân bay nước ngoài.
(3) Những hạn chế trong quản lý an toàn KTMĐ của VNA so với những khuyến cáo của ICAO là chưa tổ chức có hệ thống để duy trì quản lý an toàn bao phủ các khía cạnh quan trọng trong đó có lĩnh vực khai thác mặt đất. Lĩnh vực KTMĐ, VNA chưa hoàn thiện và thống nhất chung về định hướng an toàn gồm chính sách và mục tiêu an toàn; điều tra an toàn; nhận diện nguy hiểm và đánh giá rủi ro; báo cáo an toàn, cụ thể:
i) Hạn chế về chính sách và mục tiêu an toàn: Các công ty PVMĐ đã xây dựng chính sách an toàn mang tính định hướng, chưa xây dựng mục tiêu an toàn KTMĐ cụ thể mang tính định lượng bao phủ các dịch vụ quan trong trong KTMĐ như: Phục vụ hành khách, phục vụ hành lý, cân bằng trọng tải, phục vụ sân đỗ.
50
ii) Hạn chế về điều tra an toàn: Hiện nay công tác điều tra an toàn KTMĐ chưa có hệ thống chặt chẽ, chưa điều tra toàn diện, chỉ điều tra các tai nạn, sự cố khi đã xảy ra mà chưa xem xét điều tra thấu đáo các mối nguy hiểm tiềm ẩn nhằm xác định chính xác nguyên nhân gốc rễ. Mục đích cơ bản của công tác điều tra an toàn KTMĐ chưa phù với nguyên tắc quản lý an toàn là nhằm ngăn ngừa tai nạn, sự cố không nhằm mục đích trừng phạt hay quy kết trách nhiệm. Mặt khác, Vietnam Airlines chưa chính thức phê chuẩn bất kỳ phương pháp điều tra an toàn mang tính bắt buộc để áp dụng chung trong quá trình điều tra an toàn KTMĐ. Hiện nay công việc điều tra chủ yếu phụ thuộc và kinh nghiệm và kiến thức chuyên gia của các công ty PVMĐ.
iii) Hạn chế về nhận diện nguy hiểm và đánh giá rủi ro: Việc nhận diện nguy hiểm và đánh giá rủi ro hiện nay chưa được thực hiện có hệ thống, chưa được mô tả rõ ràng gồm 3 bước căn bản như: xác định khái quát mối nguy hiểm chung; phân tích mối nguy hiểm chung thành các mối nguy hiểm riêng; xác định các hậu quả cụ thể.
Trong KTMĐ các dịch vụ Phục vụ hành khách, phục vụ hành lý, cân bằng trọng tải và giám sát chất xếp, phục vụ máy bay tại khu vực sân đỗ luôn luôn tồn tại những mối nguy hiểm tiềm ẩn nhưng các công ty PVMĐ chưa xác định rõ phương pháp xác định mức nghiêm trọng của sự cố, việc xác định mức nghiêm trọng chủ yếu dựa vào cảm tính chưa mang tính định lượng và khoa học. Do đó cũng chưa xác định được tiêu chuẩn chấp nhận rủi ro là gì, khi nào chấp nhận và khi nào không chấp nhận còn phụ thuộc nhiều vào yếu tố chủ quan của các cấp quản lý.
iv) Hạn chế về báo cáo an toàn: Theo khuyến cáo của ICAO, công tác báo cáo an toàn KTMĐ chưa có hệ thống hoàn chỉnh, chưa có quy định về các loại báo cáo (bắt buộc, tự nguyện, bí mật). Chưa xác định rõ ràng ai phải báo cáo, khi nào phải báo cáo, ở đâu phải báo cáo, báo cáo cho ai và nội dung báo cáo là gì. Hiện nay việc báo cáo an toàn phụ thuộc nhiều vào văn hóa, quy định riêng của từng công ty PVMĐ, ý chí của từng lãnh đạo công ty PVMĐ và ý thức thái độ của nhân viên.
* Nguyên nhân chủ yếu
Chưa hoàn thiện quản lý an toàn trong khai thác mặt đất xuyên suốt từ cấp cao đến cơ sở nơi mà hàng ngày diễn ra các hoạt động khai thác mặt đất, cụ thể: Việt Nam đã có chương trình an toàn quốc gia về hàng không dân dụng (SSP) nhưng chưa có nội dung liên quan đến chỉ số an toàn trong KTMĐ; VNA đã ban
51
hành tài liệu hướng dẫn cho quản lý an toàn trong khai thác mặt đất cấp cao, nhưng chưa hoàn thiện quản lý an toàn khai thác mặt đất cấp cơ sở áp dụng đến từng người lao động đang làm việc trực tiếp hàng ngày hàng giờ tại sân bay.
Tóm lại, theo khuyến cáo của ICAO việc tổ chức thực hiện quản lý an toàn KTMĐ của VNA trong đó có cả công tác kiểm tra giám sát quản lý an toàn KTMĐ chưa hoàn chỉnh, đầy đủ và đồng nhất từ cấp cơ sở đến cấp cao thể hiện ở bốn điểm hạn chế nêu trên, việc này sẽ được khắc phục qua đề xuất giải pháp ở chương 3 của luận văn.
2.3.2.2 Về thực hiện quản lý an toàn trong khai thác mặt đất * Những hạn chế chủ yếu
i) Hạn chế về con người: Qua số liệu thống kê sự cố tai nạn xảy ra do yếu tố chủ quan của con người còn cao: Kết quả triển khai công tác an toàn của tổ triển khai công tác an toàn SAG-3 cấp Tổng công ty được thể hiện và phân tích chi tiết ở 10 chỉ số trong các bảng 2.3; 2.4; 2.5; 2.6; 2.7 và 2.8.
Trong đó tổng số các sự cố các chỉ tiêu số thứ tự 2 (va chạm giữa tàu bay với trang thiết bị mặt đất), 3(va chạm giữa tàu bay với cơ sở hạ tầng sân bay, xưởng bảo dưỡng), 4(mất an toàn do quản lý tải và chất xếp) , 7(sự cố vận chuyển hàng hoá nguy hiểm có nguy cơ mất an toàn), 9 (không tuân thủ những qui trình đã thiết lập tại sân đỗ tàu bay) là 202 sự cố chiếm 88,21 % của tổng các sự cố là 229.
Sự cố mang tính chủ quan của con người, được nằm ở các chỉ số #2 (va chạm giữa tàu bay với trang thiết bị mặt đất; #3 (va chạm giữa tàu bay với cơ sở hạ tầng sân bay; #4 (mất an toàn trong quản lý tải và chất xếp; #7 (sự cố vận chuyển hàng hóa nguy hiểm và #9 (không tuân thủ các quy trình đã được thiết lập tại sân đỗ tàu bay). Các sự cố có thể tác động bởi yếu tố khách quan nằm trong các chỉ số còn lại như: #1 (vật ngoại lai tại sân đỗ tàu bay); #5 (vật thể lạ trong suất ăn); #6 (ngộ độc thực phẩm) và #10 (không có sự hỗ trợ đầy đủ cho việc quan sát).
Trong 3 năm từ 2011 đến 09/2013 ta thấy chỉ số đáng phải quan tâm nhất là #4 (mất an toàn trong quản lý tải và chất xếp) lên đến 132 sự cố chiếm 57,64 % của tổng các sự cố là 229, do đó khi phân tích nguyên nhân ta sẽ xem xét kỹ chỉ số #4
(mất an toàn trong quản lý tải và chất xếp). Năm 2010 chưa có số liệu thống kê vì
ngày VNA mới ban hành hệ thống quản lý an toàn ngày 30/6/2009, sửa đổi lần 1 ngày 1/10/2010.
52
Bảng 2.3: Bảng thống kê các sự cố về an toàn trong khai thác mặt đất từ 2011 đến tháng 9 năm 2013, đơn vị tính là “vụ việc”.
Stt Nội dung chỉ số Năm 2011 Năm 2012 Đến tháng 09/2013 Năm 2011 đến 30/09/2013 1
Vật ngoại lai tại sân đỗ gây hư hại đối với tà u bay trong quá trình khai thác
2 0 9 11
2 Va chạm giữa tà u bay với trang
thiết bị mặt đất 0 5 6 11
3
Va chạm giữa tà u bay với cơ sở hạ tầng sân bay, xưởng bảo dưỡng
8 0 0 8
4 Mất an toàn do quản lý tải và
chất xếp 2 66 64 132
5
Vật lạ trong suất ăn gây nguy hiểm đến sức khoẻ, tính mạng hành khách (đã có hậu quả) 0 1 0 1 6 Ngộ độc thực phẩm 11 0 0 11 7 Sự cố vận chuyển hàng hoá nguy hiểm có nguy cơ mất an toàn
4 8 6 18
8 Sự cố liên quan đến tra nạp
nhiên liệu 0 0 0 0
9 Không tuân thủ những qui trình
đã thiết lập tại sân đỗ tàu bay 10 13 10 33
10
Không có sự hỗ trợ đầy đủ cho sự quan sát (tín hiệu, bảng chỉ dẫn và đèn chiếu sáng)
0 3 1 4
Tổng 37 96 96 229
53
ii) Hạn chế về quy trình, hướng dẫn: Hệ thống quy trình, hướng dẫn công việc liên quan đến an toàn KTMĐ chưa đầy đủ, chưa bao phủ mọi hoạt động KTMĐ và tính hiệu lực không cao: Hiệp hội vận chuyển hàng không quốc tế (IATA) tiến hành đánh giá việc thực hiện các tiêu chuẩn an toàn khai thác mặt đất (ISAGO) tại NIAGS tháng 6 năm 2011 về tình hình tuân thủ các quy định đảm bảo an toàn trong khai thác mặt đất tại sân bay quốc tế Nội Bài, kết quả cho thấy vẫn còn nhiều điều khoản an toàn liên quan đến hệ thống quản lý và thực thi chưa được đáp ứng (24 điểm không phù hợp).
Trong các điểm không phù hợp, xét đến yếu tố an toàn thì tiêu chí “ Mất an toàn trong quản lý tải và chất xếp là 8 điểm không phù hợp, chiếm 33,33 % trong tổng số 24 điểm không phù hợp.
Bảng 2.4: Bảng kết quả đánh giá thực hiện tiêu chuẩn an toàn của IATA
STT Nội dung Lĩnh vực
liên quan
1. Quyển tài liệu tầng 1: Tổ chức hoạt động đào tạo chưa có tên viết tắt Tiếng Anh như các quyển còn lại của hệ thống quản lý chất lượng an toàn và an ninh.
Quy trình đào tạo
2. Chưa có danh mục theo dõi các sửa đổi tài liệu, khó cho việc theo dõi. Quy định cập nhật tài liệu của chương trình đào tạo và tài liệu có sự mâu thuẫn (quy định cập nhật Chương trình đào tạo năm 1 lần, nhưng quy định của NIAGS các tài sửa đổi khi cần thiết)
Quy trình đào tạo
3. Tài liệu bên ngoài “Hướng dẫn khai thác mặt đất” của hãng hàng không KE chưa được cập nhật
Quy trình quản lý tải và chất xếp 4. Tài liệu lỗi thời bản mới nhất không được lưu trữ trên trang
doc.niags.vn (website nội bộ)
Một số tài liệu lỗi thời không được loại ra khỏi danh mục mặc dù đã được nhập vào mục tài liệu hủy.
Quy trình lưu hồ sơ
54
Không có chỗ để lưu giữ tài liệu tầng 1 chờ ban hành => có thể xảy ra nguy cơ tài liệu được phổ biến không đúng thời hạn yêu cầu.
Tên một số đơn vị ban hành Tài liệu bên ngoài đã lỗi thời so với thực tế.
5. Cần sửa đổi, sắp xếp lại nội dung Chương trình an ninh cho hợp lý.
Quy trình an ninh
6. Di tản khỏi máy bay càng sớm càng tốt (tương đương với điều khoản trong IOSA) mô tả chưa rõ.
Tài liệu
7. Cần chỉ rõ trong quy trình về cách thức phục vụ đối với hành lý đi cùng với khách và hành lý không đi cùng với khách (hành lý thẻ Rush và túi thư ngoại giao)
Quy trình quản lý tải và chất xếp 8. Hiện tại biểu mẫu BM/QTKT/1014 không được sử dụng triệt
để (hầu hết hồ sơ vụ việc đã xảy ra không có biểu mẫu này)
Quy trình lưu hồ sơ 9. Quy định thời hạn lưu trữ hồ sơ của SSEM là 05 năm tuy
nhiên các biểu mẫu trong hồ sơ thường nằm trong các tài liệu khác. (Báo cáo sự vụ, BM/QTKT/1014) Cần thống nhất chỉ lưu hành 02 năm.
Quy trình lưu hồ sơ
10. Cần có kế hoạch tổng thể về thời gian dự định sẽ tiến hành các cuộc đánh giá chất lượng trong năm.
Nên bổ sung các mẫu báo cáo kết quả đánh giá theo các nội dung: Điểm không phù hợp, nguyên nhân gốc, biện pháp khắc phục, hạn hoàn thành và đánh giá hiệu quả hành động khắc phục
Quy trình lưu hồ sơ, đánh giá
11. Kế hoạch và thực hiện kế hoạch đánh giá thực tế nên được thực hiện theo cách thức của đánh giá nội bộ để đảm bảo các vấn đề được kiểm soát, xem xét, tìm nguyên nhân gốc và có kế hoạch khắc phục cũng như hồ sơ thực hiện chi tiết, bản
Quy trình lưu hồ sơ, đánh giá
55
báo cáo khắc phục đánh giá nên bổ sung cột nguyên nhân gốc và ngày đóng vấn đề.
12. Một số đánh giá viên chưa được đào tạo Quy trình đào tạo 13. Nội dung viện dẫn cần chính xác, ngắn gọn bám sát yêu cầu
của tiêu chuẩn. Thực tế khi tiếp đánh giá nhiều điều khoản viện dẫn chưa chính xác, chưa thống nhất (lưu ý viện dẫn cụ thể theo từng điều mục con.
Quản lý tải và chất xếp
14. i) Thiếu căn cứ viện dẫn quy định v/v quản lý chứng chỉ, bằng cấp của nhân viên.
ii) Yêu cầu về lưu trữ tài liệu theo chính sách của hãng (thực tế chưa được thể hiện tài liệu HD/TLHDCX/014) Ví dụ: Thời hạn lưu trữ hồ sơ theo quy định của hãng hàng không.
Quy trình quản lý tải và chất xếp
15. Kiểm tra lại AHM, GOM các hãng quy định về LMC và hồ sơ chuyến bay có LMC (đối chiếu đúng quy định của hãng) lưu ý chuẩn bị hồ sơ của SQ, TG, VN; riêng TG không quy định cụ thể về trọng lượng giới hạn LMC đơn vị cần rà soát lại.
Quy trình quản lý tải và chất xếp
16. Kiểm tra dữ liệu AHM, GOM… các hãng cung cấp cần được theo dõi, cập nhật đầy đủ, đúng quy định. (Thực tế đơn vị không thực hiện đúng quy định của XN)
Quy trình quản lý tải và chất xếp 17. Lưu giữ tài liệu không phù hợp:
1/Hướng dẫn khai thác mặt đất của MH lưu giữ cả bản cũ và bản mới.
2/Lưu giữ Hàng hóa nguy hiểm (DGR) lỗi thời. 3/Không có tài liệu của TAA.
Quy trình quản lý tải và chất xếp
18. Tại phần mô tả chức năng nhiệm vụ trong chương 1/phần 1/SSQM thiếu đội DVTKTB và tổ kinh doanh.
56
19. Hiện tại CEBU không còn khai thác nhưng trong chương 1/phần 1/SSQM vẫn thể hiện tên hãng này.
Tài liệu
20. Chỉnh lại ngày hiệu lực của LAR & ULD trong danh mục tài liệu bên ngoài.
Quy trình quản lý tải và chất xếp 21. Có thể loại bỏ Trung tâm huấn luyện bay (FTC) ra khỏi danh
sách nhà Thầu phụ do NIAGS không có hợp đồng với công ty này
Quy trình đào tạo
22. 1/Nhân viên ra phục vụ chuyến bay VN790/09JUN không đeo nút tai chống ồn theo quy định.
2/Xé lọt thẻ của 01 khách (phải xé thẻ trong cabin)
Quy trình quản lý tải và chất xếp 23. 1, Nhân viên tài liệu ký tải không đeo nút tai chống ồn khi
chuyến bay VN790/09JUN.
2, Hướng dẫn phục vụ hành lý khó tra cứu do nhiều thông tin và sắp xếp thông tin chưa hợp lý.
3, Chưa có dấu hiệu nhận biết nhân viên Giám sát sân đỗ để các đơn vị liên quan dễ liên hệ khi cần
4, Nhận tài liệu Hướng dẫn khai thác mặt đất (GOM) các hãng nhưng không gửi lại bộ phận kiểm soát chất lượng dẫn đến công ty PVMĐ không kiểm soát, phân phát cho các đơn vị khác.
Quy trình quản lý tải và chất xếp
24. Công ty PVMĐ nên sử dụng trang thiết bị có bề mặt tiếp xúc với cửa khoang hành khách đủ rộng để đảm bảo cửa máy bay có thể được mở ra hay đóng vào dễ dàng và luôn sử dụng lan can an toàn.
Quy trình quản lý tải và chất xếp
Nguồn: Báo cáo kết quả đánh giá thực hiện tiêu chuẩn an toàn của IATA tại sân bay Nội Bài tháng 6/2011.
57
iii) Hạn chế nhận thức về văn hóa an toàn: Đội ngũ cán bộ quản lý và người