- Đo mỗi 3 ngày đối với BN chức năng thận ổn định
6.2.2. KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUI TRÌNH TDM CỦA VANCOMYCIN
- Thuốc dùng trong nghiên cứu: vancomycin 0.5g, vancomycin 1g của Teva (Hungary). Dùng đường truyền tĩnh mạch.
- Các khoa đã lấy mẫu bệnh nhân: Khoa hồi sức ngoại, Hồi sức nội (ICU), Khoa Nội tiết thận, Nội thần kinh, Ngoại chấn thương, Khoa Hô hấp, và Khoa Ngoại tiêu hoá.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên từng bệnh nhân theo các bước đã đề nghị trong quy trình TDM đã đề nghị:
1.Thu thập thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, bệnh cần dùng kháng sinh, kết quả nuôi cấy, chức năng thận.
2.Chọn liều điều trị: theo cân nặng và mức độ nhiễm trùng. Liều chọn cho vancomycin là trong khoảng 15 - 20 mg/kg/liều tuỳ theo mức độ nhiễm trùng. Clearance creatinin được dùng để hiệu chỉnh khoảng cách liều. Để nhanh chóng
đưa khuyến cáo về liều, việc tính liều ban đầu được hỗ trợ bởi phần mềm tính liều trực tuyến tại trang web Globalrph. Liều được chọn sao cho việc sử dụng thuốc thuận tiện cho bác sĩ (làm tròn thành 500mg, 1000 mg).
3.Đo nồng độ vancomycin trong máu. So sánh với nồng độ khuyến cáo của quy trình.
4.Báo kết quả cho bác sĩ và tính toán hiệu chỉnh liều vancomycin theo quy trình khi nồng độ thuộc giá trị cần hiệu chỉnh.
5.Theo dõi diễn biến lâm sàng.
6.Theo dõi độc tính trên thận theo qui trình.
Kết quả nghiên cứu
Theo quy trình đề ra, chúng tôi cần có được thông tin của bệnh nhân sau khi bắt đầu
điều tri càng sớm càng tốt. Chúng tôi cũng đã lấy thông tin từ nhiều nguồn: từ khoa lâm sàng báo về, từ bộ phận cấp phát của khoa Dược. Sau đó, dược sĩ sẽ lên khoa lâm sàng lấy thông tin bệnh nhân. Một điều lạc quan là bác sĩ điều trị rất quan tâm
đến quy trình này, và có nhiều ca bác sĩ đã trực tiếp tham khảo ý kiến của nhóm nghiên cứu về chếđộ liều dùng cho bệnh nhân
Kết quả về tuổi:
Bảng 6.30. Thống kê vềđộ tuổi.
Tuổi 15-50 51-60 65-75 >75
Số lượng bệnh nhân 10 6 4 4
% 41.67 25.00 16.67 16.67
Nhận xét: Tuổi trung bình 50, cao nhất 85 tuổi, nhỏ nhất 16 tuổi. Sự phân bố theo tuổi ở bệnh nhân dùng vancomcycin không tập trung ở nhóm tuổi nào. Trong đó nhóm > 65 tuổi chiếm 34%.
Về clearance creatinin trước khi dùng thuốc:
Hình 6.11. Phân bốđộ thanh thải creatinin trong nhóm
Chọn liều ban đầu cho từng bệnh nhân
Liều dùng của vancomycin được tính trên cân nặng thực tế của bệnh nhân. Và được chỉnh dựa trên clearance creatinin trước khi dùng thuốc cũng như tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân.
Theo quy trình, việc tính toán liều ban đầu cho bệnh nhân dùng vancomycin khá đơn giản và dễ thực hiện. Đồng thời, chúng tôi cũng dùng phần mềm tính toán liều trực tuyến đểước lượng liều dùng ban đầu, ước lượng nồng độ đỉnh và đáy mong muốn
đạt được để làm cơ sở thuyết phục bác sĩ hiệu chỉnh liều.
Từ những căn cứ trên chúng tôi đưa ra chế độ dùng thuốc đề nghị, tuy nhiên, chếđộ
thuốc này cũng rất linh động tuỳ theo ý kiến của bác sĩ, có thể tăng giảm khoảng cách dùng thuốc hay tăng giảm liều thuốc, hay hiệu chỉnh cả hai thông số trên nhằm tạo sự nhất trí tối đa với bác sĩ.
Trong tổng số 24 ca bệnh, chúng tôi hiệu chỉnh liều được 5 ca, trong đó có 2 ca tăng liều và 3 ca giảm liều so với liều ban đầu bác sĩ cho. Có 13 ca bệnh chúng tôi giữ
nguyên liều đã cho. Tuy nhiên có 6 ca chúng tôi không hiệu chỉnh được liều ngay từ đầu mà phải chờ kết quảđo nồng độ vancomycin trong máu để hiệu chỉnh.
Kết quảđo nồng độđáy vancomycin:
Thời điểm lấy mẫu: ngay trước khi truyền hay trong vòng 30 phút trước khi truyền.
Hình 6.12 Phân bố nồng độđáy vancomycin.
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân có nồng độđáy nằm trong khoảng trị liệu theo khuyến cáo của quy trình (5-15µg/ml). Có 4 bệnh nhân có nồng độ đáy thấp hơn khuyến cáo điều trị, 2 bệnh nhân nằm trong khoảng nồng độđáy cao (10-25µg/ml), 1 bệnh nhân nằm trong khoảng nồng độđáy cần giảm liều theo quy trình (>25µg/ml).
Việc hiệu chỉnh liều theo quy trình đã giúp đưa nồng đáy của vancomycin trong máu bệnh nhân vào đúng khoảng nồng độ khuyến cáo trong trị liệu
Theo dõi kết quả trị liệu vancomycin:
Sau khi tất cả các bệnh nhân đã được hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo của quy trình, chúng tôi theo dõi tình trạng cải thiện trên lâm sàng, có một số nhận định như sau: - Một số trường hợp sau khi can thiệp hiệu chỉnh tăng liều kháng sinh đểđạt nồng độ
khuyến cáo của quy trình, tình trạng lâm sàng có đáp ứng rõ rệt so với khi nồng độ
chưa đạt.
- Có một số trường hợp tuy đã đạt nồng độ trị liệu nhưng đáp ứng chậm hay không
đáp ứng với tình trạng nhiễm khuẩn hiện tại. Cần kết hợp với kết quả vi sinh, tình trạng bệnh nhân để quyết định thay đổi kháng sinh.
- Trong 14 ca trong nghiên cứu chúng tôi có tình trạng đáp ứng kháng sinh như sau:
đáp ứng tốt: 12 ca, đáp ứng chậm: 3 ca, không đáp ứng: 3 ca. - Về quá trình theo dõi độc tính trên thận:
Bệnh nhân dùng vancomycin thường là những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, dùng nhiều thuốc cùng lúc, bệnh nhân lớn tuổi, tình trạng lâm sàng diễn tiến phức tạp,… Do đó, vấn đề theo dõi Clcr thường xuyên là vấn đề cần thiết và nên trở thành thường quy tại bệnh viện.
Tuy nhiên, có vấn đề khó khăn là bệnh nhân dùng vancomycin thường có thời gian nằm viện dài, là người lớn tuổi, thể trạng suy kiệt và thường xuyên phải lấy máu để
làm các xét nghiệm cần thiết khác. Do đó, việc theo dõi nồng độ creatinin hàng ngày hay mỗi 3 ngày đúng như theo quy trình đề ra cần được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể.