Bệnh viện NDGD hiện tại đang dùng gentamicin theo chếđộđơn liều (160mg/ngày). Do đó, nhóm nghiên cứu chỉ tiến hành can thiệp để chuyển sang chế độ đa liều khi bệnh nhân thuộc các trường hợp khuyến cáo không nên dùng chế độ đơn liều (theo mục 6.1.1.). Do đó, tất cả các ca dùng gentamicin đa liều đều thuộc đối tượng đã
được can thiệp liều từđầu.
Trong đó, chúng tôi đã can thiệp 5 ca:
- 2 ca bệnh nhân lớn tuổi (78 tuổi), có clearance thấp.
- 3 ca còn lại bệnh nhân còn trẻ, chức năng thận còn tốt, tuy nhiên, bị
nhiễm trùng mô mềm và có kết quả cấy vi khuẩn là Staphylococcus aureus MRSA hay Pseudomonas aeruginosa.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên từng bệnh nhân theo các bước trong quy trình: 1. Thu thập thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, bệnh cần dùng
kháng sinh, chức năng thận.
2. Chọn liều điều trị: theo cân nặng và mức độ nhiễm trùng. Liều chọn cho gentamicin là trong khoảng 3- 6 mg/kg/ ngày tuỳ theo mức độ nhiễm trùng, độ
thanh thải của bệnh nhân. Việc tính liều ban đầu được hỗ trợ bởi phần mềm tính liều online tại trang web Globalrph. Liều được chọn sao cho việc sử dụng thuốc thuận tiện cho bác sĩ (làm tròn thành 80mg, 160mg, 240mg).
3. Đo nồng độ gentamicin trong máu. So sánh với nồng độ khuyến cáo của quy trình.
4. Báo kết quả cho bác sĩ và tính toán hiệu chỉnh liều theo quy trình khi nồng độ
thuộc giá trị cần hiệu chỉnh. 5. Theo dõi diễn biến lâm sàng.
6. Theo dõi độc tính trên tai và thận theo qui trình. 7. Kiểm tra nồng độđáy khi trị liệu kéo dài.
Nhìn chung, quy trình đã cung cấp khá đầy đủ thông tin cho áp dụng trong tất cả các giai đoạn, kể cả khi cần biện luận nồng độ thuốc và khi hiệu chỉnh liều.
Nhóm nghiên cứu đã được sựđồng thuận rất cao của bác sĩ trong khi đề nghị chuyển chếđộđiều trị.
Kết quảđo nồng độđáy, đỉnh
Hình 6.9. Nồng độđáy gentamicin đa liều
Nhận xét: tuy đã tăng liều dùng so với ban đầu, nồng độ đáy vẫn rất thấp so với khuyến cáo theo quy trình (0.5-1 mcg/ml).
Hình 6.10. Nồng độđỉnh gentamicin đa liều
Nhận xét: hầu hết nồng độ đỉnh đều nằm trong khuyến cáo của quy trình trong từng trường hợp nhiễm khuẩn.
So sánh với kết quả trị liệu và theo dõi độc tính trên lâm sàng, chúng tôi nhận thấy các ca bệnh đều có đáp ứng tốt với điều trị và không có biểu hiện độc tính.
Tuy nhiên trong trường hợp nhiễm trùng các vi khuẩn cần MIC cao như trên, nồng
độđáy có thểđược nâng hơn nữa.
6.1.3. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ VỀ QUY TRÌNH TDM ÁP DỤNG CHO CÁC AMINOGLYCOSID CÁC AMINOGLYCOSID
Nhận định chung
- Quy trình thực hiện tốt trên bệnh nhân dùng chế độđa liều, cơ bản thực hiện được trên bệnh nhân dùng đơn liều kháng sinh nhóm Aminoglycosid.
- Đã áp dụng thành công bước đầu tại bệnh viện NDGD, được sự hợp tác cao của BS điều trị.
- Là công cụ hữu ích đảm bảo tránh độc tính cho bệnh nhân, giúp bác sĩ mạnh dạn trong sử dụng nhóm thuốc này.
- Bệnh viện NDGD bước đầu đã có thể tiến hành theo dõi nồng độ thuốc gentamicin trong trị liệu.
Một sốđề nghị
• Phần thu thập thông tin: các thông tin theo quy trình đủđể quyết định chếđộ liều cho bệnh nhân. Tuy nhiên, một số thông tin khó thu thập (chiều cao, cân nặng…) khi những thông tin này chưa được xem như các chỉ số thường quy phải có từ khi nhập viện.
• Nên nhắc nhở BS điều trị về các trường hợp không cho phép chỉđịnh đơn liều và cần thiết dùng chếđộđa liều.
• Phần chọn liều gentamicin ban đầu: theo qui trình nên có tính theo trọng lượng bệnh nhân và chức năng thận dựa trên Clcr của BN.
• Khuyến cáo liều đầu của gentamicin chếđộđơn liều theo quy trình 4-7mg/kg (*) là cao so với Dược Thư Quốc Gia, 2002 (3mg/kg), có khó khăn trong thuyết phục bác sĩ tăng liều. Riêng liều của gentamicin chếđộđa liều dễđược chấp nhận hơn.
Điều này cần được xem xét lại vì tính hiệu quả trong trị liệu.
• Cần chú ý đến phần nêu trong qui trình về liều gentamicin phối hợp để điều trị
nhiễm trùng Gram dương là 3mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần (không được theo chế độđơn liều)
• Phần đo nồng độ thuốc trong máu: quy trình đã đưa ra phương thức thực hiện rõ ràng cho chế độ đa liều. Tuy nhiên, trong chế độ đơn liều, thời điểm đo chưa
được làm rõ. Đề nghịđo mẫu ở lần tiêm thứ 2.
6.2. VANCOMYCIN
6.2.1. QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU ÁP DỤNG CHO VANCOMYCIN
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: