Thuốc đại diện cho nhóm trong nghiên cứu là gentamicin
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên từng bệnh nhân theo các bước đề nghị trong quy trình. Sau đây là số liệu từ thông tin ban đầu của 35 bệnh nhân dùng gentamicin đơn liều:
o Kết quả khảo sát về tuổi nhóm dùng gentamicin đơn liều:
Bảng 6.25. Phân nhóm theo độ tuổi nhóm gentamicin đơn liều
ĐỘ TUỔI SỐ CA %
<=40 18 51.43%
41-50 7 20.00%
51-60 7 20.00%
61-71 3 8.57%
Nhận xét: Trong tổng 35 ca dùng gentamicin đơn liều, tuổi nhỏ nhất là 15, lớn nhất 71 tuổi, Nhóm tuổi > 60 tuổi chỉ chiếm 8,57% trong mẫu nghiên cứu..
o Kết quả vềđộ thanh thải creatinin trước khi dùng thuốc (Clcr):
Độ thanh thải trước khi dùng thuốc được ước lượng dựa vào nồng độ creatinin trong huyết tương tại thời điểm trước khi dùng thuốc hoặc trong vòng 24 giờ sau khi dùng liều đầu tiên. Độ thanh thải được tính theo công thức Cockroft-Gault.
Bảng 6.26. Phân loại bệnh nhân theo ClCr gentamicin đơn liều
CREATININ (ml/phút) SỐ CA %
>80 12 34.29
79-60 11 31.43
59-49 11 31.43
<49 1 2.86
Nhận xét:Độ thanh thải cao nhất là 105 ml/phút, thấp nhất là 46,69 ml/phút. Trung bình là 71,71 ± 5,89. Tất cảđều nằm trong điều kiện khuyến cáo nên dùng đơn liều. Trong nhóm có 3 bệnh nhân trên 60 tuổi, tuy nhiên độ thanh thải vẫn đạt yêu cầu để
dùng gentamicin đơn liều.
o Chỉđịnh dùng trong trị liệu:
Gentamicin đơn liều thường gặp ở khoa Ngoại chấn thương và Ngoại niệu là chủ yếu với các chỉđịnh cho hậu phẫu có nhiễm trùng hay có nguy cơ nhiễm trùng.
Thường có phối hợp kháng sinh khác: ceftazidim 1g, fosfomicin 1g, ceftriaxon 1g, augmentin 1g hay metronidazole 0.5g.
Nhận xét: do việc dùng chung các kháng sinh khác nên có nhiều nguy cơđộc tính trên thận, việc theo dõi chức năng thận thường xuyên là cần thiết.
o Về chiều cao và cân nặng:
Chúng tôi cũng thu thập thông tin bệnh nhân về chiều cao và cân nặng. Tuy nhiên hơi khó khăn vì việc cân và đo chưa được thực hiện thường quy tại bệnh viện.
Nhận xét về bước 1 của quy trình : các thông tin ban đầu thu được đủđể làm căn cứ tính liều cho bệnh nhân. Tuy nhiên, để có được thông tin kịp thời đòi hỏi phải có sự hợp tác của nhiều khâu, quan trọng nhất là sự hỗ trợ của Khoa Lâm Sàng và bộ phận cấp phát của Khoa Dược cùng với sự nỗ lực của người dược sĩ.
• Hiệu chỉnh liều cho từng bệnh nhân
Việc tính liều ban đầu cho từng bệnh nhân theo quy trình đề nghị là 5-7 mg/kg/ngày tuỳ theo mức độ nhiễm trùng (cần tính lại cân nặng cho người béo phì), đồng thời phải lưu ý đến độ thanh thải của bệnh nhân.
Để thuận tiện và nhanh chóng đưa ra đề nghị về chếđộ liều cho bệnh nhân, chúng tôi dùng phần mềm hỗ trợ tính liều trực tuyến tại trang web Globalrph (phụ lục 6), sau
đó so lại với một số sách và làm tròn liều để dễ dàng trong sử dụng.
Trong phần mềm tính toán liều tại Globalrph, dựa trên số liệu cân nặng và chiều cao,
độ tuổi, nồng độ creatinin trong máu, nồng độ đỉnh và đáy mong muốn được nhập vào bởi người sử dụng, một chếđộ liều đề nghị sẽđược khuyến cáo.
• Liều dùng ban đầu:
Liều thường dùng ban đầu bác sĩ cho thông thường là 160 mg mỗi 24 giờ và thường có phối hợp kháng sinh khác.
Sau khi cân nhắc, chúng tôi đã đề nghị chếđộ liều như sau: - Đề nghị tăng liều 4 ca:
9 3 ca tăng lên 240mg mỗi 24 giờ (liều trung bình khoảng 4 mg/ kg/ngày): đây là những bệnh nhân còn trẻ và có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ ràng trước khi dùng kháng sinh, có phối hợp điều trị với các kháng sinh khác.
9 1 ca tăng lên 160mg/ 24 giờ, trước đó bác sĩ cho dùng liều 80mg/24 giờ vì bệnh nhân được chẩn đoán vỡ thận do chấn thương.
- Giữ nguyên liều bác sĩ đã cho ở 25 ca (với liều dùng trung bình là 3,26 mg/kg, liều cao nhất là 4,44 mg/kg và liều thấp nhất là 2,3mg/kg): đây là nhóm bệnh nhân được dùng kháng sinh sau mổ, có dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ ràng hay rõ ràng nhưng
đã đạt liều khuyến cáo theo Dược Thư Quốc Gia. Tất cảđều có phối hợp kháng sinh. - Có 7 ca chúng tôi không can thiệp được liều ngay từđầu vì nhiều lý do, nhóm này
đa phần là có nhiễm khuẩn cần dùng liều cao hơn. Nhóm này dùng liều ban đầu trung bình là 2,8 mg/kg, liều cao nhất là 3,2 mg/kg và liều thấp nhất là 2,46 mg/kg/ngày. Kết quả về chếđộ liều dùng ban đầu: Bảng 6.27. Liều dùng gentamicin chếđộđơn liều Liều dùng Số lượng % <3 mg/kg/ngày 15 42.86 3-4 mg/kg/ngày 15 42.86 4- 4.44 mg/kg/ngày 5 14.29
Nhận xét: chỉ có khoảng 56% bệnh nhân được dùng liều ban đầu > 3mg/kg/ngày (theo khuyến cáo của Dược thư quốc gia là liều 3mg/kg/ngày). Không có bệnh nhân nào dùng liều cao 5-7 mg/kg/ngày theo như khuyến cáo của Quy trình đang đề nghị
và một số hướng dẫn nước ngoài cũng như phác đồ đơn liều của một vài bệnh viện trong nước, ví dụ như phác đồ của bệnh viện Nhi đồng 1. Việc sử dụng liều cao hơn còn gặp nhiều tâm lý e ngại hay cho rằng không cần thiết.
Nhận xét về bước 2 của quy trình :
Việc tính toán liều dùng ban đầu tương đối phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Liều dùng ban đầu cho BN thường được cho giống nhau ( khoảng 3mg/kg cho BN 50kg). Trên thực tế cần dựa vào thể trọng bệnh nhân, mức độ nhiễm trùng và chức năng thận của BN.
Sự hỗ trợ của phần mềm trực tuyến giúp cho tính toán nhanh chóng hơn, ngoài ra còn cho phép điều chỉnh chế độ liều cho phù hợp và cho phép dựđoán nồng độ đáy
đỉnh giúp dược sĩ tự tin trong việc đề nghị chếđộ liều dùng cho bệnh nhân .
Tuy nhiên, quyết định chế độ liều ban đầu như thế nào còn phụ thuộc vào ý kiến của bác sĩ, người theo dõi tổng thể tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Đo nồng độ thuốc trong máu (gentamicin đơn liều)
Theo quy trình, thông thường không nhất thiết phải đo nồng độ thuốc trong máu khi dùng chế độ đơn liều. Chỉ đo nồng độ đáy ở những bệnh nhân có nguy cơđộc thận: bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nằm ở khoa săn sóc đặc biệt (ICU), hay có dùng phối hợp thuốc gây độc tính trên thận. Nồng độđáy mục tiêu là < 1µg/ml.
Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều dùng phối hợp gentamicin với kháng sinh nhóm cephalosporin, do đó đều được đo nồng độ đáy. Tuy nhiên, chúng tôi cũng tiến hành đo nồng độ đỉnh ở một số bệnh nhân để sơ bộ khảo sát nồng độ đỉnh của chế độ đơn liều vì liều dùng của nhóm nghiên cứu là tương đối thấp so với đề
nghị.
Thời điểm đo nồng độ thuốc trong máu là ở liều thứ 3. Tuy nhiên, quy trình không phân biệt ra thời điểm đo nồng độ cho chế độđơn liều hay đa liều. Nếu trong chếđộ đơn liều ngày dùng 1 lần, liều thứ 3 là 3 ngày sau khi dùng liều đầu tiên, khi đó thời gian chờ là quá dài, không giúp được nhiều cho lâm sàng trong định hướng điều trị. Do đó, đối với chếđộ đơn liều, chúng tôi quyết định đo nồng độ thuốc ở liều thứ 2, (24 giờ sau khi dùng liều đầu).
Nồng độđáy được lấy ngay trước khi chích thuốc hoặc trong vòng 30 phút trước khi chích thuốc theo đúng quy trình đề ra. Thời điểm lấy nồng độ đáy thường là rất chính xác do phù hợp với giờ tiêm thuốc cho bệnh nhân nên được sự hỗ trợ rất tốt từ
phía điều dưỡng.
Nồng độđỉnh được lấy sau khi chích xong 1giờ theo đúng quy trình đề ra cho đường tiêm bắp. Tuy nhiên, để lấy nồng độđỉnh chính xác thường cần sự theo dõi nhắc nhở
của dược sĩ vì điều dưỡng dù nhiệt tình cũng rất khó canh chỉnh thời gian, nhất là khi số lượng bệnh nhân quá đông.
Kết quảđo nồng độđáy:
Bảng 6.28. Kết quảđo nồng độđáy gentamicin đơn liều
Nồng độđáy (µg/ml) Số lượng % 0 - 0.1 6 17.14 > 0.1-0.3 18 51.43 > 0.32 - 0.5 8 22.86 > 0.5-0.71 3 8.57 > 0.71 - 2 0 0.00
Phân tíchkết quảđo nồng độđáy gentamicin đơn liều theo từng nhóm
- Nhóm có can thiệp liều từ đầu có nồng độ đáy trung bình là 0.27µg/ml, thấp nhất là 0.24 µg/ml và cao nhất là 0.29 µg/ml.
- Nhóm đồng thuận liều ban đầu có nồng độ đáy trung bình là 0.26µg/ml, thấp nhất là 0 µg/ml và cao nhất là 0.71 µg/ml.
- Nhóm không can thiệp được có nồng độđáy trung bình là 0.28µg/ml, thấp nhất là 0 µg/ml và cao nhất là 0.39 µg/ml.
Nhận xét: So sánh với khuyến cáo về nồng độ đáy trong quy trình đề nghị là < 1µg/ml, thì tất cả bệnh nhân đều đạt nồng độ đáy khuyến cáo để không gây độc tính. Sự khác biệt về nồng độ đáy trong các nhóm can thiệp không có ý nghĩa trên lâm sàng vì tất cả đều không có nguy cơ tích luỹ thuốc. Điều này do đã có sự lựa chọn các đối tượng được dùng theo chếđộđơn liều.
Kết quảđo nồng độđỉnh: Bảng 6.29. Kết quảđo nồng độđỉnh nhóm gentamicin đơn liều Khoảng nồng độ 5.64 - 6.92 µg/ml 7.01- 7.93 µg/ml 8.01 - 8.94 µg/ml 9.14 - 10 µg/ml > 10 µg/ml Số BN 4 13 10 6 2 % 11.43 37.14 28.57 17.14 5.71 Nhận xét:
Đa số bệnh nhân dùng gentamicin đơn liều với liều dùng nhưđã nêu (ở mục 5.1.2.2) có nồng độđỉnh trong khoảng 7- 9 µg/ml (63%).
Có sự gia tăng nồng độđỉnh ở nhóm có can thiệp liều ban đầu (đa số là tăng liều). So với Cđỉnh khuyến cáo trong tài liệu tham khảo cho chế độ dùng gentamicin đơn liều (14-20 µg/ml) thì nồng độđỉnh của nhóm nghiên cứu vẫn còn thấp.
Tuy nhiên, hiệu quảđiều trị trên lâm sàng còn phụ thuộc vào kháng sinh dùng chung, do đó khó đánh giá sự phụ thuộc của C đỉnh này với hiệu quả lâm sàng.
Nếu nồng độ đỉnh thấp hơn nhiều so với khuyến cáo thì có thể không đủ để có hiệu
ứng hậu kháng sinh và rất có khả năng dẫn đến chọn lọc chủng đề kháng với gentamicin cũng như kéo dài thời gian trị liệu.
Hiệu chỉnh liều sau khi đo nồng độ:
Trong quy trình đưa ra thông số mục tiêu dưới 1µg/ml cho nồng độđáy ở chếđộđơn liều.
Theo tham khảo, khả năng gây độc tính của thuốc gia tăng khi nồng độđáy > 2µg/ml kéo dài. Do đó, chúng tôi chỉ can thiệp hiệu chỉnh liều nếu nồng độ đáy đo được > 2µg/ml.
Trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu không có ca nào cần hiệu chỉnh liều theo tiêu chuẩn trên.
Theo dõi điều trị
Theo quy trình, chúng tôi cần theo dõi các thông số sau:
- Chức năng thận: dựa trên nồng độ creatinin trong máu mỗi 2-3 ngày điều trị. Nếu có biểu hiện suy thận thì phải can thiệp để hiệu chỉnh liều ngay và theo dõi chức năng thận hằng ngày sau đó.
- Độc tính trên tai: can thiệp để ngưng thuốc khi có dấu hiệu độc tai. - Tương tác thuốc.
- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. - Kiểm tra nồng độđáy khi trị liệu kéo dài
Theo dõi chức năng thận: đã được sự hợp tác rất tốt của bác sĩ trong theo dõi chức năng thận. Tuy nhiên, việc theo dõi nồng độ creatinin trong máu mỗi 2-3 ngày như
quy trình đề ra rất khó thực hiện vì nhiều lý do: không đủ nhân lực để theo dõi, bệnh nhân không đồng ý vì lấy máu quá nhiều lần…Do đó, chúng tôi chỉ có thể đo lại creatinin sau 5 ngày dùng thuốc,và thường hơn nếu bệnh nhân có nguy cơ suy thận cao.
Độc tính trên thận:
Khi chức năng lọc của cầu thận giảm, nồng độ creatinin huyết tương tăng và độ
thanh thải creatinin (Clcr) giảm. Trong thực tế, suy thận được xem là trung bình khi Clcr có trị số từ 15-50ml/ph và nặng với trị số <15ml/ph.
Bệnh nhân được xác định suy thận do thuốc khi có nồng độ creatinin trong máu tăng hơn mức ban đầu >0.5mg/dl (> 44,2 µmol/l) (David P.Nicolau) [11].
Trong 35 ca dùng gentamicin đơn liều có 18 ca dùng thuốc từ 6 ngày trở lên, được
đo lại nồng độ creatinin trong máu. Chúng tôi so sánh clearance trước và sau khi dùng thuốc trên từng bệnh nhân.
Nhận xét:
Trong số này không có ai được xác định là suy thận cấp do thuốc theo tiêu chuẩn trên. Clearance trung bình lần 2 là 69.9 ml/phút, cao nhất là 86.9ml/phút và thấp nhất là 53.42 ml/phút. Trong đó, chênh lệch về độ thanh thải giữa lần 1 và lần 2 cao nhất là 29.15ml/phút và thấp nhất là -9.21ml/phút.
Theo dõi độc tính trên tai: Theo dõi dựa trên than phiền của bệnh nhân về tình trạng
chóng mặt, ù tai. Tuy nhiên không thấy bất thường trong quá trình điều trị của 35 ca
bệnh được theo dõi.
Theo dõi hiệu quảđiều trị:
Được theo dõi dựa vào đánh giá của bác sĩ sau đợt điều trị, tình trạng lâm sàng được mô tả sau đợt điều trị, thân nhiệt, bạch cầu, cấy kiểm tra vi khuẩn…
Trong 33 ca có 29 ca xuất viện kết quả khỏi bệnh, 4 ca có kết quả đỡ giảm sau đợt dùng kháng sinh có gentamicin. Nhìn chung tất cả các trường hợp đều đáp ứng với
điều trị, tuy nhiên thời gian dùng thuốc dài ngắn khác nhau.
Nhận xét: Chúng tôi không có đủ dữ kiện để phân tích mối liên quan giữa nồng độ
thuốc đo được và hiệu quả điều trị. Chúng tôi chỉ cố gắng đưa nồng độ thuốc trong máu bệnh nhân càng gần khoảng trị liệu khuyến cáo càng tốt, theo kết quả những nghiên cứu đáng tin cậy đã công bố, với mong muốn đạt được kết quảđiều trị tối ưu nhất. Cũng như tránh được những tai biến do độc tính có thể xảy ra, đó cũng là mục tiêu của Theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu.
Nhận xét chung cho phần theo dõi điều trị:
- Quá trình theo dõi điều trị là quá trình kéo dài, đòi hỏi sự quan tâm cao và sự hợp tác giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng.
- Đây là giai đoạn dễ bị bỏ sót nhất trong quy trình vì nhiều lý do.
- Theo dõi độc tính của thuốc là phần quan trọng nhất trong giai đoạn này mà dược sĩ cần quan tâm. Trong đó, theo dõi clearance để phát hiện suy thận do thuốc và đo kiểm tra nồng độ đáy đảm bảo không lớn hơn 2 µg/ml là hai thông số quan trọng nhất trong quá trình này.
-Để có thể làm tốt giai đoạn này, cần có sự định hướng tập trung theo dõi độc tính trên các đối tượng đặc biệt có nguy cơ cao.
