Tiến hành song song với bước 2.
- Chức năng thận:
Theo dõi chức năng thận sau mỗi 2-3 ngày điều trị qua các giá trị creatinin huyết thanh và độ thanh thải creatinin
Nếu có sự thay đổi nhanh chức năng thận (creatinin huyết thanh) sau 3 ngày
điều trị cần hiệu chỉnh liều
- Thính lực:
Luôn theo dõi thính lực trong quá trình điều trị với aminoglycosid, Nếu có biều hiện suy giảm thính lực: phải ngưng thuốc,
- Tương tác thuốc:
Theo dõi các tương tác với những thuốc gây độc tính trên thận như
capreomycin, methoxyflurane, polymyxin, một số kháng sinh betalactam, những thuốc gây độc tính trên tai và các thuốc ức chế thần kinh cơ.
Bước 5. Hiệu chỉnh liều điều trị
Cần hiệu chỉnh liều ở BN suy thận và/hay khi nồng độ thuốc đo được ở ngoài khoảng trị liệu.
- Nếu nồng độ đáy > 2 µg/mL: theo dõi chặt chẽ chức năng thận và thính lực,
đề nghị hiệu chỉnh liều (kéo dài khoảng cách dùng thuốc).
Nếu bệnh nhân vẫn đáp ứng tốt trên lâm sàng: có thể không cần hiệu chỉnh liều
Nếu bệnh nhân đáp ứng kém hoặc không đáp ứng: tăng liều.
o Hiệu chỉnh nồng độ bằng thay đổi khoảng cách dùng thuốc: Clcr 40-60 ml/ph cho dùng thuốc mỗi 12 giờ
Clcr 20-40 ml/ph cho dùng thuốc mỗi 24 giờ Clcr 10-20 ml/ph cho dùng thuốc mỗi 48 giờ Clcr < 10 ml/ph cho dùng thuốc mỗi 72 giờ
o Có thể hiệu chỉnh nồng độ dưa trên phần mềm on line Pharmacokinetic dosing-Aminoglycoside-Vancomycin Dosing calculator
(www.globalrph.com)
o Nếu thời gian điều trị kéo dài >10 ngày nên đo lại nồng độđáy
Sử dụng liều duy nhất/ ngày (OD)
- Gentamicin, Tobramycin: 4-7mg/kg truyền IV/IM
- Amikacin: 15-20mg/kg truyền IV/IM
- Thông thường không nhất thiết phải theo dõi nồng độ. Nhưng đối với BN có nguy cơ bị độc tính trên thận (BN lớn tuổi, BN ở ICU, hay có dùng phối hợp thuốc có độc tính trên thận) thì nên theo dõi nồng độđáy.
- Nồng độ đáy mục tiêu cho gentamicin và tobramycin là <1 µg/ml và cho amikacin là < 4 µg/ml.
- KHÔNG dùng liều duy nhất/ngày cho các đối tượng: chức năng thận không
ổn định, Clcr <30ml/ph, thẩm phân máu hay phúc mạc, viêm nội mạc tim nhiễm trùng, viêm màng não, nhiễm trùng Pseudomonas, MRSA, và các trường hợp BN có sự gia tăng thể tích dịch ngọai bào (cổ trướng, sưng phù, …) hay có độ thanh lọc tăng ( bệnh xơ hóa nang, phỏng >20%..).
6.1.2. KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUI TRÌNH TDM CỦA AMINOGLYCOSID