Biến chứng

1.6.4.1. Biến chứng trong phẫu thuật Tổn thương mô mềm

Vì cấu trúc giải phẫu trước cột sống cổ phức tạp nờn viờc bộc lộ một cách đầy đủ là yêu cầu bắt buộc, việc giải phóng lớp căng nông và sâu. Yêu cầu thực hiện để bọc lộ 1 cách tối đa cột sống cổ và làm giảm lực kéo cần thiết, những kiến thức giải phóng cơ là yêu cầu tiêu chuẩn đường rạch da được thực hiện không qua lớp căn phía dưới và lớp cơ bám da cổ bảo vệ chấn thương mô mềm.

Chấn thương thực quản:

Thiếu máu thực quản hay chấn thương trực tiếp thường là do kéo quá mức trong lúc búc tỏch hoặc do kộo quỏ lõu trong lúc phẫu thuật việc sử dụng dao điện thường được dùng hơn việc búc tỏch bằng dao để tiếp cận lớp cân dưới đốt sống của cơ dài cổ có thể đưa đến tổn thương thực quản.

Tổn thương mạch máu

Búc tỏch dựng vật nhọn là tiêu chuẩn để tránh tổn thương mạch máu và chảy máu trong lúc mổ việc búc tỏch bằng ngón tay có thể làm xộ nhỏnh mạch máu gây chảy máu, với lưu lượng máu mạnh từ chấn thương hoặc có thể đưa đến tình trạng độ quỵ do kéo quá mức

Tổn thương động mạch thân đốt sống:

Có thể xảy ra do khoan qua lỗ liên hợp hay mở rộng lỗ liên hợp quá mức những khó khăn về phẫu thuật do đường đi quanh co của động mạch đốt sống hoặc đinh vít sai vị trí và xác định không chính xác đường giữa cũng là những yếu tố thường gặp gây tổn thương động mạch đốt sống.

Tổn thương thần kinh

Thần kinh thanh quản trên xuất phát từ thần kinh lang thanh nằm trong bao cảnh và chia đôi thành 2 nhánh trong và ngoài, nhánh trong chạy rất gần động mạch thực quản trờn (nhỏnh của động mạch giáp) ngang C3-C4 và chi phối cho việc điều phối thanh quản.

Chấn thương rễ thần kinh

Có thể gây ra do 1 trong 2 trường hợp sử dụng khoan hay Kerrison trong quá trình giải ép phía bên có thể xảy ra tức thời hay vĩnh viễn mất chứng năng của rễ thần kinh. Rễ thần kinh nằm xa ra phía bên có thể nhầm lẫn với bờ sau của dây chằng dọc sau.

Chấn thương tủy sống

Có thể xảy ra trong quá trình đặt nội khí quản kê bệnh khi gây mê nắn bẻ bệnh nhân trong quá trình giải ép và chấn thương gây ra do sự tiếp xúc trực tiếp giữa tủy sống khoan mài hay Kerrison, việc đặt ghép không đúng vị trí đụng vào tủy sống, hay vít quá dài đi qua thân sống cũng có thể gây nên chấn thương trực tiếp tủy sống

Rách màng cứng

Khi rách màng cứng xảy ra thường liên quan đến việc chèn ép tủy sống nặng, bệnh nhân với cốt hóa dây chằng dọc sau và hẹp ống sống nặng là yếu tố có nguy cơ cao.

Tổn thương tạng

- Tổn thương khí quản rất ít khi gặp và không trầm trọng.

- Tổn thương màng phổi đỉnh phổi có thể xảy ra khi mổ tầng cổ thấp. - Tổn thương ống ngực có thể xảy ra khi mổ cổ thấp ở bên trái.

1.6.4.2.Biến chứng sau phẫu thuật.

Tụ máu sau mổ

Máu tụ trên màng cứng thường xảy ra ở giai đoạn cấp tính, xuất hiện ở trong phòng hậu phẫu Sưng nề vết mổ, khó thở chỉ trong vài giờ sau phẫu thuật.

Tổn thương đường thở

Có thể đe dọa đến tính mạng và bệnh nhân được theo dõi cẩn thận trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật. những yếu tố nguy cơ rõ rệt cho đường thở dẫn đến suy hô hấp là việc đặt nội khí quản nhiều lần hay cố gắng đặt nội khí quản trong những trường hợp khó cũng là yếu tố nguy cơ gây phù nề đường thở và gây suy hô hấp. Kộo mụ mềm quỏ lõu đặc biệt ở phần trên cột sống cổ có thể làm tăng nguy cơ cho đường thở thường xảy ra 2 ngày sau mổ.

Nhiễm trùng hậu phẫu:

Nhiễm trùng vết mổ sau hàn xương lối trước là hiếm gặp. Nhiễm trùng vết mổ nông được báo cáo từ 1 đến 2% trường hợp. Nhiễm trùng sâu vết mổ thì càng hiếm gặp

Nuốt khó và khàn giọng

Sau mổ có thể xảy ra do phù nề phần mềm trước cột sống hay phù nề thực quản trong lúc mổ.

Biến chứng liên quan đến dụng cụ

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 72 bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Thời gian từ tháng 7/2006 đến tháng 6/2009

Tất cả bệnh nhân đều có chụp X.quang thường quy, chụp cộng hưởng từ phù hợp với các triệu chứng lâm sàng.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

*/ Tất cả bệnh nhân cú cỏc : - Hội chứng chèn ép rễ. - Hội chứng chèn ép tủy.

- Hoặc cả hai hội chứng tủy- rễ.

Sau khi điều trị nội bao gồm: Vật lý trị liệu, đông y, thuốc giảm đau kháng viêm... từ 4 đến 6 tuần, không giảm hoặc trong khi điều trị các triệu chứng tăng lên.

*/Chẩn đoán hình ảnh đều có kết quả CHT phù hợp với triệu chứng lâm sàng, và xác định là có TVĐĐ vùng cổ.

*/Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương, trình độ học vấn.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu.

- Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với hình ảnh cận lâm sàng: * Có hình ảnh thoát vị nhưng nguyên nhân do:

+ Vụi húa dõy chằng dọc sau. + Phì đại mấu khớp

+ Dày dây chằng vàng Làm hẹp ống sống.

+ Các bệnh lý tủy cổ (không do TVĐĐ)

+ Các bệnh nhân có bệnh lý như: Tim mạch, tiểu đường, cao huyết áp, hen suyển...làm ảnh hưởng đến kết quả sau mổ.

+ Bệnh nhân không hợp tác điều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi, tập luyện sau mổ.

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.

Đề tài luận án được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức.

2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Loại hình nghiên cứu. 2.2.1. Loại hình nghiên cứu.

Sử dụng phương pháp mô tả lâm sàng cắt ngang, tiến cứu không đối chứng.

Bệnh nhân được khám lâm sàng tại phòng khám bệnh, chọn các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp với chẩn đoán hình ảnh và kiểm tra trong mổ đúng với chẩn đoán ban đầu. Theo dõi đánh giá bệnh nhân trước mổ, ngay sau mổ (thời gian nằm hậu phẫu). Kết thúc nghiên cứu vào tháng 6/ 2009.

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.

Gồm 72 bệnh nhân được mổ tại Bệnh viện Việt Đức, từ tháng 7/ 2006 đến tháng 6/ 2009, có các triệu chứng lâm sàng phù hợp với chẩn đoán hình ảnh được xác định là thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Mọi thông tin, chỉ tiêu nghiên cứu được nghiên cứu sinh trực tiếp khám, khai thác các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh điền vào mẫu bệnh án (có mẫu bệnh án kèm theo). Nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia phẫu thuật, theo dừi sau mổ, đánh giá kết quả.

2.2.3. Nội dung nghiên cứu và chỉ tiêu nghiên cứu.

2.2.3.1. Đặc điểm chung.

- Đặc điểm cá nhân của các đối tượng nghiên cứu. - Phân bố theo tuổi, giới, nghề nghiệp.

2.2.3.2. Dấu hiệu lâm sàng trước mổ

- Lý do vào viện: Đau vùng cổ lan xuống vai, xuống cánh tay, xuống chõn, kốm với rối loạn cảm giác, rối loạn vận động định khu của rễ, tuỷ tương ứng.

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng với 3 hội chứng, cho điểm theo thang điểm theo JOA (Japanese orthopeadic association) cải tiến của Benzel (1991) [98] cho hội chứng chèn ép tủy và hội chứng tủy – rễ, tổng số điểm người bình thường là 18.

Thang điểm TANAKA (1998)[143] cho hội chứng chèn ép rễ dao động từ -2 đến 20 điểm. người bình thường là 20 điểm.

Thang điểm JOA cải tiến cho hội chứng chốn ép tuỷ và rễ - tủy [98].

Điểm Triệu chứng

Hoạt động bất thường chi trên

0 Không có khả năng vận động tay.

1 Không có khả năng ăn bằng muỗng, nhưng có khả năng vận động tay. 2 Không có khả năng cài cỳc ỏo, nhưng có khả năng ăn bằng muỗng. 3 Có thể cài cỳc ỏo và làm việc ít khó khăn hơn

4 Có thể cài cỳc ỏo, với đường kính nhỏ. 5 Không có bất thường

Hoạt động bất thường chi dưới

0 Mất chức năng vận động và cảm giác. 1 Cảm giác duy trì, Cẳng chân còn vận động.

2 Có khả năng vận động cẳng chân nhưng không có khả năng đi bộ. 3 Có khả năng đi bộ ở mặt phẳng với sự trợ giúp của gạy hoặc nạng. 4 Đứng lên ngồi xuống phải có tay vịn.

5 Đi khó mức độ vừa hoặc nặng

6 Đi khó nhưng đi được, không cần sự giúp đở 7 Không có hoạt động bất thường.

Cảm giác bất thường ở chi trên

0 Mất cảm giác ở tay.

1 Mất giảm cảm giác hoặc đau. 2 Mất cảm giác nhẹ.

3 Không mất cảm giác

Bất thường cơ tròn

0 Không có khả năng tự đi tiểu 1 Đi tiểu khó khăn.

2 Đôi lúc có khó khăn về đi tiểu. 3 Đi tiểu bình thường.

Triệu chứng đánh giá theo thang điểm của Y.Tanaka, S.Kokubun, T.Sato (1998) cho chèn ép rễ.[143]

Thang điểm TANAKA.

Điểm Triệu chứng cổ

3 Không

2 Có nhưng không thường xuyên

1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 Thường xuyờn và nặng, đau về đêm

Triệu chứng ở cánh tay

3 Không có

2 Không thường xuyên

1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 thường xuyên và nặng (Đau về đêm)

Triệu chứng ở ngón tay

3 Không có

1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 thường xuyên và nặng (Đau về đêm)

Khả năng làm việc

3 Bình thường

2 Ảnh hưởng đên công việc 1 Ảnh hưởng nặng đến công việc 0 Không có khả năng làm việc

Chức năng ngón tay

0 Bình thường

-1 Bất thường nhưng không ảnh hưởng đến công việc -2 Ảnh hưởng đến công việc

Triệu chứng thực thể Nghiệm pháp Spurling

3 Bình thường

2 Đau cổ nhưng không giới hạn cử động

1 Đau cánh tay và dị cảm ngón tay có hoặc không giới hạn cử động 0 Đau cánh tay và di cảm ngón tay cú kốm với giới hạn cử động

Chức năng cảm giác 2 Bình thường 1 Giảm cảm giác nhẹ 0 Mất cảm giác rõ rệt Khám vận động 2 Bình thường 1 Yếu nhẹ 0 Yếu rõ rệt Phản xạ gân xương 1 Bình thường 0 Giảm hay mất

Tính mức độ phục hồi theo JOA.

Điểm JOA (khám cuối cùng) – JOA (trước mổ)

Tỉ lệ phục hồi (RR) = --- x 100 18 – JOA(trước mổ)

Dựa trên điểm của JOA và TANAKA phân ra các triệu chứng;

Phục hồi cảm giác, phục hồi vận động, phục hồi cơ tròn thể hiện qua các động tác khám lại theo từng mục trong hai thang điểm.

Tính thời gian theo dõi trung bình .

Tính P có ý nghĩa thống kê hay không có ý nghĩa thống kê trong mỗi thang điểm trước mổ, trong thời gian theo dõi với lần khám cuối.

Đánh giá mức độ phục hồi như sau: - Rất tốt ≥ 75%

- Tốt ≥ 50%

- Tạm chấp nhận ≥ 20% - Xấu ≤ 20%

2.2.3.3. Đánh giá X quang trước và sau mổ

Đối với bệnh lý thoái hóa cột sống cổ, chỉ định chụp 4 tư thế: thẳng, nghiêng và chếch 450

trái và phải. Ở tư thế nghiêng sẽ đánh giá được chiều cao khoang đĩa đệm, chồi xương do thoái hóa ở bờ trước và sau thõn đốt sống và đường cong giải phẫu của cột sống. Trên phim chếch 450

sẽ cho thấy rõ lỗ liên hợp, diện khớp, mỏm khớp, Cúi ngữa tối đa đánh giá vững hoặc trượt cột sống.

Đỏnh giá mức độ ưỡn cột sống (theo Profeta - 2000) sử dụng cách đo như sau: kẻ một đường thẳng từ điểm sau nhất của mỏm nha đến điểm sau dưới của C7, đo khoảng cách giữa đường thẳng này đến bờ sau dưới của thân đốt sống C4. Khi khoảng cách này từ 6 mm trở lên là bệnh nhân có độ ưỡn bình thường [60].

Để đánh giá sự hàn xương sau mổ có thể dựa trên phim X quang cột sống cổ nghiêng ở hai tư thế gấp cổ và ngửa cổ tối đa hoặc trên hình ảnh Xquang của BRIDWELL [46]. Mức độ liền xương được chia làm 4 mức độ:

+ Độ 1: hàn xương với các cầu xương, can xương mới xuất hiện ở khoang liờn thõn đốt.

+ Độ 2: Xương ghộp cũn tại vị trí, can xương mới xuất hiện không hoàn toàn, không thấy đường thấu quang giữa hai thân đốt.

+ Độ 3: Xương ghộp cũn tại vị trí, xuất hiện đường thấu quang ở vựng trờn hoặc dưới chỗ liên tục giữa thân đốt và xương ghép.

+ Độ 4: Hẹp khoảng gian đĩa và không có hàn xương /tiêu mảnh xương ghép.

Đánh giá độ lún của vật liệu thay thế đĩa đệm qua hai thân sống.của Sung-Kon-Ha (2008) [130]. Kẻ hai đường thẳng qua mặt trên và dưới của hai đốt sống liền kề có đặt lồng thay thế đĩa đệm, kẻ đường thẳng góc qua hai đường thẳng đã kẻ trước qua hai đốt sống, tính số đo lần sau trừ cho số đo lần trước. Khi độ lún > 3mm có thể ảnh hưởng đến diện tích lổ liên hợp.

2.2.3.4. Chụp CHT

Hình ảnh cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, Xquang và cắt lớp vi tính cung cấp những thông tin về thoái hóa xương giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật cho phù hợp và phát hiện các bệnh phối hợp.

Trên phim cộng hưởng từ:

- Lớp cắt dọc trước sau cho thấy được hình ảnh:

Dấu hiệu tăng tín hiệu nội tủy có hay không, để bàn luận kết quả phục hồi sau khi giải ép

- Kiểu thoát vị : Ra trước, vào thân sống, ra sau khối thoát vị dính liền hay đứt rời và số tầng thoát vị.

- Lớp cắt ngang cho thấy hình ảnh khối thoát vị nằm ở vị trí nào : Thoát vị trung tâm, cạnh bên phải hoặc bên trái …

Chẩn đoán xác định

- Tất cả bệnh nhân khi có các triệu chứng trong các hội chứng Rễ, Tủy, hoặc cả Tủy- Rễ.

- Trên hình ảnh cận lâm sàng phù hợp với triệu chứng, Đặc biệt phải có hình ảnh CHT xác định rõ vị trí và tầng thoát vị.

- Nếu ở những bệnh nhân lớn tuổi, mức độ thoát vị không phù hợp cần có thông tin về thoái hóa thì chụp thêm CLVT để có hướng điều trị thích hợp.

2.2.3.5. Điều trị phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân đều mổ theo phương pháp Smith- Robinson, Phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên

Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa sau khi được gây mê toàn thân. Đầu bệnh nhân có thể được đặt trên gối có vòng, hai vai kê lên hơi cao so với mặt bàn.

Thực quản phải được đặt ống thông để theo dõi tránh có thể bị chấn thương do co kéo.

Phương pháp vô cảm: Gõy mê nội khí quản.

Tiến hành đánh dấu vùng phẫu thuật. Không kéo vai bệnh nhân. Chúng tôi dán cằm bện nhân về phía đầu bàn mổ, cho phép kéo ngửa cằm ở vị trí ngửa tối đa. Đầu được xoay nhẹ nhàng sang bên khoảng 100

từ đường giữa, nghiêng trái để bộc lộ bên phải cổ, và ngược lại tùy theo vị trí đứng của phẫu thuật viên, cổ được duy trì ở tư thế giảm áp lực đối với cơ và cột sống cổ giữ ở tư thế ngửa. Tay bệnh nhân được gúi khộp 2 bên và kéo vai bệnh nhân về hướng chân để tránh cản trở trong quỏ trình phẫu thuật và đặt màn tăng sáng kiểm tra.

Xác định vị trí các đốt sống qua da.