1.6.2.1. Mục đích phẫu thuật
- Giải phóng chèn ép triệt để (Lấy bỏ khối thoát vị, chồi xương, dây chằng thoái hóa…).
- Phục hồi chiều cao đĩa đệm: Bằng xương tự thân hay vật liệu thay thế (Đĩa đệm nhân tạo khi đủ điều kiện).
- Hàn xương liờn thõn đốt
- Cố định cột sống : Bằng nẹp vít bên trong hay nẹp cổ cứng hoặc mềm
1.6.2.2. Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật trì hoãn
- Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ hoặc tủy hay cả hai hội chứng vừa tủy vừa rễ. Sau điều trị nội đỳng phỏc đồ từ 3 – 6 tuần không giảm.
- Trên hình ảnh cận lâm sàng phải phù hợp với triệu chứng lâm sàng (CHT: Có khối thoát vị rõ ràng. Xquang qui ước: đầy đủ từ 4 – 7 tư thế. Nếu
có thoái hóa xương kèm theo phức tạp nên chụp thêm cắt lớp vi tính). - Người bệnh không đồng ý để điều trị nội.
Phẫu thuật cấp cứu:
- Trong lúc điều trị triệu chứng đau tăng lên hay không đáp ứng với thuốc giảm đau.
- Trong lúc điều trị xuất hiện thêm dấu hiệu liệt ở tứ chi, đặc biệt là rối loạn bàng quang tiểu không tự chủ.
1.6.2.3. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp vô cảm:
Phẫu thuật được thực hiện dưới sự vô cảm toàn thân mê nội khí quản.
Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 10o, cổ hơi ưỡn, đầu cố định trên giá đỡ, nghiêng 10o về bên phải hoặc trái. Hai vai được cố định và kéo xuống dưới để thuận lợi cho việc dùng màng tăng sáng .. Thường đặt gối mỏng dưới vai và cổ. Ống nội khí quản phải được đảm bảo và được đặt phía trên, ra ngoài phẫu trường.
Rạch da:
Để cho kết quả thẩm mỹ, rạch da đường ngang theo nếp lằn cổ, bắt đầu từ đường giữa, sử dụng đường rạch 3 cm cho hàn xương một tầng và đường rạch 4 cm cho hàn xương hai tầng. Phẫu thuật viờn thuận tay phải rạch da bên phải nhưng nguy cơ tổn thương thần kinh quặt ngược cao hơn bên trái. Phẫu thuật viên thuận tay trái rạch da bên trái, ở vị trí cổ thấp nguy cơ tổn thương ống ngực. Thường phẫu thuật viên rạch da đối bên với thương tổn để phẫu trường nhỡn rừ hơn.
Vị trí đường rạch da rất quan trọng, nên rạch tại tầng bệnh lý dựa vào mốc giải phẫu với đường rạch ngang, các mốc này bao gồm ngang xương móng là C4 C5, ngang sụn giáp C5 C6 và ngay dưới sụn giáp để bộc lộ C6 C7.
Phương pháp Smith-Robinson (1955)
Đi vào khoang gian đốt, dùng dao cắt dây chằng dọc trước, rồi dựng thỡa nạo xương cắt bỏ đĩa đệm, sau đó ghép xương mào chậu hoặc ghép xương đồng loại hay xương nhân tạo. Đặt nẹp cố định tùy theo số lượng tầng điều trị, thường đặt nẹp ở hai tầng bệnh trở lên hoặc thoát vị một tầng ở trường hợp chất lượng xương ghép không được tốt hay ở người bệnh có loảng xương.
Sau mổ cần bất động cổ trong 4-6 tuần.
White sau nhiều năm nghiên cứu đã kết luận rằng mảnh ghép theo phương pháp Robinson là vững nhất.
Các phương pháp ngoại khoa khác:
+ Phương pháp Cloward: có dụng cụ riêng, vừa có tác dụng khoang lấy bỏ xương và đĩa đệm, vừa lấy mảnh xương mào chậu ghép vào vị trí lấy bỏ đĩa đệm. Nhưng lại có nhược điểm lớn là lún xẹp của mảng ghép, hiện nay ít sử dụng.
trên và dưới sau khi đã lấy bỏ đĩa đệm, sau đó ghép mảnh xương vào vị trí vừa lấy xương, có thể phải kéo cột sống cổ trong lúc mổ để ghép xương. Phương pháp này phức tạp và dễ gây biến chứng trong mổ nờn ớt được sử dụng.
+ Phương pháp Simon: lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm kèm theo, sau đó ghép xương mào chậu với mảnh lớn, bất động sau mổ. Ngày nay phương pháp này ít dùng vỡ gõy lỏng lẻo cổ.
+ Phương pháp Kokubun: cắt thân đốt sống một phần ở đường giữa của thân đốt sống được thực hiện cho sự giải ép hai tầng, lấy đĩa đệm và ghép hai mảnh xương mào chậu đấu lưng vào nhau. Phương pháp này bảo đảm trọn vẹn sự giải ép và ghép xương chắc chắn mà không cần đến sự giúp đở của kính vi phẩu thuật [86]. Ngày nay cũng ít dùng.
Đối với thay đĩa đệm nhận tạo tùy theo thiết kế của mỗi đĩa mà áp dụng kỷ thuật đặt khác nhau, nhưng tất cả đều phải giải ép triệt để và duy trì độ ưỡn giải phẫu của cột sống.
Phẫu thuật thoát vị đãi đệm theo đường mổ phía sau. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Phẫu thuật phía sau được thực hiện theo 3 kỹ thuật chính : Cắt cung sau, tạo hình ống sống, lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp.
- Cắt cung sau hay tạo hình ống sống được chỉ định khi có hẹp ống sống cổ và nguyên nhân chủ yếu là có khối thoát vị chèn từ phía trước hoặc trong trường hợp phức tạp phải phối hợp cả hai đường mổ. Khi thực hiện cắt cung sau giải phóng chèn ép sẽ làm cột sống mất vững nên chống chỉ định khi cú gự cột sống cổ và kỹ thuật này cũng không được thực hiện khi có hẹp ống sống nhiều tầng, nếu cắt cung sau nhiều tầng sẽ gây mất vững [16], [51], [63],[75].
- Lấy nhân thoát vị qua lỗ liên hợp chỉ được thực hiện khi có thoát vị lỗ liên hợp đơn thuần. Phương pháp này không lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm nên
không làm mất vững cột sống sau mổ [16], [39], [63].
Phối hợp đường mổ cổ lối trước và đường mổ cổ lối sau.
- Trong một số trường hợp, đặc biệt như thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm theo cốt hóa dây chằng dọc sau làm hẹp sống sống hay có hẹp ống sống do các nguyên nhân phía sau, một đường mổ thường không đủ giải phóng chèn ép, nên phải phối hợp hai đường mổ phía trước và phía sau . Đối với đường mổ phía trước, có thể cắt bỏ thân đốt sống khi có thoái hóa biến dạng hay chỉ đơn thuần là lấy đĩa đệm, để giải phóng chèn ép. Đối với đường mổ phớa sau thường thực hiện tạo hình ống sống hay cắt cung sau giải phóng chèn ép, sau đó phải đặt nẹp ốc cố định.
- Phẫu thuật phối hợp hai đường mổ cần thiết trong một số trường hợp nhưng thực hiện đường mổ nào trước là do kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.Trong trường hợp cột sống cổ thoái hóa nặng gõy gự cột sống và có hẹp ống sống nặng do nguyên nhân phía trước và cả phía sau, phẫu thuật theo đường cổ trước có thể gây biến chứng khi nắm chỉnh, nên phẫu thuật đường cổ sau trước [16], [63], [74]. Nếu cột sống mất vững kèm theo hẹp ống sống có thoát vị kèm theo là nguyên nhân chính có thể phẫu thuật đường cổ trước vừa giải phóng chèn ép, vừa hàn xương liờn thõn đốt và theo dõi sau mổ, nếu triệu chứng lâm sàng cải thiện không nhiều có thể phẫu thuật tiếp theo đường cổ sau [16], [53], [69].
1.6.2.4. Vật liệu thay thế
Hiện tại có nhiều loại vật liệu để thay thế đĩa đệm của nhiều thế hệ khác nhau, mỗi loại có những ưu khuyết điểm cũng khác nhau. Việc sử dụng loại nào là tùy ở phẫu thuật viên, mục đích làm cho người bệnh hài lòng về kết quả phẫu thuật và hạ thấy giá thành.
Cespace
Hình 1.18. Cespace (BV Việt Đức)
- Làm bằng titanium
- Hỡnh trũn có một lổ trống ở giữa để ghép xương, xung quanh có viền lồi lên để cắm vào thân đốt sống, tránh trượt
PEEK (Polyetheretherketone.)
Hình 1.19. Đĩa đệm PEEK + Ghép xương nhân tạo (BV Việt Đức)
- Làm bằng vật liệu Polyetheretherketone.
- Hỡnh chữ nhật có hai lổ trống ở giữa để ghép xương, xung quanh có nhiều răng cưa mục đích bám chặt vào thân đốt sống trên và dưới tránh trượt.
- Có độ đàn hồi như cấu trúc xương
- Vật liệu không nhiễm từ nên kiểm tra bằng Cộng hưởng từ được độ liền xương.
Đĩa đệm nhân tạo PRESTIGE LP
Hình 1.20. Đĩa đệm nhõn tạo (BV Việt Đức)
Mặt ngoài trên và dưới tiếp xúc Mặt trong lồi và lỏm khớp nhau Với mặt trên và dưới của thân sống cho động tác: - Cỳi-ngửa Sau khi lấy bỏ đĩa đệm - Xoay
Có 2 gờ răng cưa bám vào đụt sống - Nghiờng phải-trỏi Không cho đĩa đệm di chuyển ra trước
4 móc phía trước không cho đĩa đệm
Di chuyển ra sau.
- Làm bằng vật liệu Titanium
- Là hệ thống hai mảnh rời ghép lại với nhau tạo thành một khớp có tác dụng: Cúi, ngửa, nghiờng phải-trỏi, xoay.
- Ưu điểm khụng ghộp xương
- Kiểm tra được bằng cộng hưởng từ
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});