2.2.3.1. Đặc điểm chung.
- Đặc điểm cá nhân của các đối tượng nghiên cứu. - Phân bố theo tuổi, giới, nghề nghiệp.
2.2.3.2. Dấu hiệu lâm sàng trước mổ
- Lý do vào viện: Đau vùng cổ lan xuống vai, xuống cánh tay, xuống chõn, kốm với rối loạn cảm giác, rối loạn vận động định khu của rễ, tuỷ tương ứng.
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng với 3 hội chứng, cho điểm theo thang điểm theo JOA (Japanese orthopeadic association) cải tiến của Benzel (1991) [98] cho hội chứng chèn ép tủy và hội chứng tủy – rễ, tổng số điểm người bình thường là 18.
Thang điểm TANAKA (1998)[143] cho hội chứng chèn ép rễ dao động từ -2 đến 20 điểm. người bình thường là 20 điểm.
Thang điểm JOA cải tiến cho hội chứng chốn ép tuỷ và rễ - tủy [98].
Điểm Triệu chứng
Hoạt động bất thường chi trên
0 Không có khả năng vận động tay.
1 Không có khả năng ăn bằng muỗng, nhưng có khả năng vận động tay. 2 Không có khả năng cài cỳc ỏo, nhưng có khả năng ăn bằng muỗng. 3 Có thể cài cỳc ỏo và làm việc ít khó khăn hơn
4 Có thể cài cỳc ỏo, với đường kính nhỏ. 5 Không có bất thường
Hoạt động bất thường chi dưới
0 Mất chức năng vận động và cảm giác. 1 Cảm giác duy trì, Cẳng chân còn vận động.
2 Có khả năng vận động cẳng chân nhưng không có khả năng đi bộ. 3 Có khả năng đi bộ ở mặt phẳng với sự trợ giúp của gạy hoặc nạng. 4 Đứng lên ngồi xuống phải có tay vịn.
5 Đi khó mức độ vừa hoặc nặng
6 Đi khó nhưng đi được, không cần sự giúp đở 7 Không có hoạt động bất thường.
Cảm giác bất thường ở chi trên
0 Mất cảm giác ở tay.
1 Mất giảm cảm giác hoặc đau. 2 Mất cảm giác nhẹ.
3 Không mất cảm giác
Bất thường cơ tròn
0 Không có khả năng tự đi tiểu 1 Đi tiểu khó khăn.
2 Đôi lúc có khó khăn về đi tiểu. 3 Đi tiểu bình thường.
Triệu chứng đánh giá theo thang điểm của Y.Tanaka, S.Kokubun, T.Sato (1998) cho chèn ép rễ.[143]
Thang điểm TANAKA.
Điểm Triệu chứng cổ
3 Không
2 Có nhưng không thường xuyên
1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 Thường xuyờn và nặng, đau về đêm
Triệu chứng ở cánh tay
3 Không có
2 Không thường xuyên
1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 thường xuyên và nặng (Đau về đêm)
Triệu chứng ở ngón tay
3 Không có
1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 thường xuyên và nặng (Đau về đêm)
Khả năng làm việc
3 Bình thường
2 Ảnh hưởng đên công việc 1 Ảnh hưởng nặng đến công việc 0 Không có khả năng làm việc
Chức năng ngón tay
0 Bình thường
-1 Bất thường nhưng không ảnh hưởng đến công việc -2 Ảnh hưởng đến công việc
Triệu chứng thực thể Nghiệm pháp Spurling
3 Bình thường
2 Đau cổ nhưng không giới hạn cử động
1 Đau cánh tay và dị cảm ngón tay có hoặc không giới hạn cử động 0 Đau cánh tay và di cảm ngón tay cú kốm với giới hạn cử động
Chức năng cảm giác 2 Bình thường 1 Giảm cảm giác nhẹ 0 Mất cảm giác rõ rệt Khám vận động 2 Bình thường 1 Yếu nhẹ 0 Yếu rõ rệt Phản xạ gân xương 1 Bình thường 0 Giảm hay mất
Tính mức độ phục hồi theo JOA.
Điểm JOA (khám cuối cùng) – JOA (trước mổ)
Tỉ lệ phục hồi (RR) = --- x 100 18 – JOA(trước mổ)
Dựa trên điểm của JOA và TANAKA phân ra các triệu chứng;
Phục hồi cảm giác, phục hồi vận động, phục hồi cơ tròn thể hiện qua các động tác khám lại theo từng mục trong hai thang điểm.
Tính thời gian theo dõi trung bình .
Tính P có ý nghĩa thống kê hay không có ý nghĩa thống kê trong mỗi thang điểm trước mổ, trong thời gian theo dõi với lần khám cuối.
Đánh giá mức độ phục hồi như sau: - Rất tốt ≥ 75%
- Tốt ≥ 50%
- Tạm chấp nhận ≥ 20% - Xấu ≤ 20%
2.2.3.3. Đánh giá X quang trước và sau mổ
Đối với bệnh lý thoái hóa cột sống cổ, chỉ định chụp 4 tư thế: thẳng, nghiêng và chếch 450
trái và phải. Ở tư thế nghiêng sẽ đánh giá được chiều cao khoang đĩa đệm, chồi xương do thoái hóa ở bờ trước và sau thõn đốt sống và đường cong giải phẫu của cột sống. Trên phim chếch 450
sẽ cho thấy rõ lỗ liên hợp, diện khớp, mỏm khớp, Cúi ngữa tối đa đánh giá vững hoặc trượt cột sống.
Đỏnh giá mức độ ưỡn cột sống (theo Profeta - 2000) sử dụng cách đo như sau: kẻ một đường thẳng từ điểm sau nhất của mỏm nha đến điểm sau dưới của C7, đo khoảng cách giữa đường thẳng này đến bờ sau dưới của thân đốt sống C4. Khi khoảng cách này từ 6 mm trở lên là bệnh nhân có độ ưỡn bình thường [60].
Để đánh giá sự hàn xương sau mổ có thể dựa trên phim X quang cột sống cổ nghiêng ở hai tư thế gấp cổ và ngửa cổ tối đa hoặc trên hình ảnh Xquang của BRIDWELL [46]. Mức độ liền xương được chia làm 4 mức độ:
+ Độ 1: hàn xương với các cầu xương, can xương mới xuất hiện ở khoang liờn thõn đốt.
+ Độ 2: Xương ghộp cũn tại vị trí, can xương mới xuất hiện không hoàn toàn, không thấy đường thấu quang giữa hai thân đốt.
+ Độ 3: Xương ghộp cũn tại vị trí, xuất hiện đường thấu quang ở vựng trờn hoặc dưới chỗ liên tục giữa thân đốt và xương ghép.
+ Độ 4: Hẹp khoảng gian đĩa và không có hàn xương /tiêu mảnh xương ghép.
Đánh giá độ lún của vật liệu thay thế đĩa đệm qua hai thân sống.của Sung-Kon-Ha (2008) [130]. Kẻ hai đường thẳng qua mặt trên và dưới của hai đốt sống liền kề có đặt lồng thay thế đĩa đệm, kẻ đường thẳng góc qua hai đường thẳng đã kẻ trước qua hai đốt sống, tính số đo lần sau trừ cho số đo lần trước. Khi độ lún > 3mm có thể ảnh hưởng đến diện tích lổ liên hợp.
2.2.3.4. Chụp CHT
Hình ảnh cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, Xquang và cắt lớp vi tính cung cấp những thông tin về thoái hóa xương giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật cho phù hợp và phát hiện các bệnh phối hợp.
Trên phim cộng hưởng từ:
- Lớp cắt dọc trước sau cho thấy được hình ảnh:
Dấu hiệu tăng tín hiệu nội tủy có hay không, để bàn luận kết quả phục hồi sau khi giải ép
- Kiểu thoát vị : Ra trước, vào thân sống, ra sau khối thoát vị dính liền hay đứt rời và số tầng thoát vị.
- Lớp cắt ngang cho thấy hình ảnh khối thoát vị nằm ở vị trí nào : Thoát vị trung tâm, cạnh bên phải hoặc bên trái …
Chẩn đoán xác định
- Tất cả bệnh nhân khi có các triệu chứng trong các hội chứng Rễ, Tủy, hoặc cả Tủy- Rễ.
- Trên hình ảnh cận lâm sàng phù hợp với triệu chứng, Đặc biệt phải có hình ảnh CHT xác định rõ vị trí và tầng thoát vị.
- Nếu ở những bệnh nhân lớn tuổi, mức độ thoát vị không phù hợp cần có thông tin về thoái hóa thì chụp thêm CLVT để có hướng điều trị thích hợp.
2.2.3.5. Điều trị phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều mổ theo phương pháp Smith- Robinson, Phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên
Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa sau khi được gây mê toàn thân. Đầu bệnh nhân có thể được đặt trên gối có vòng, hai vai kê lên hơi cao so với mặt bàn.
Thực quản phải được đặt ống thông để theo dõi tránh có thể bị chấn thương do co kéo.
Phương pháp vô cảm: Gõy mê nội khí quản.
Tiến hành đánh dấu vùng phẫu thuật. Không kéo vai bệnh nhân. Chúng tôi dán cằm bện nhân về phía đầu bàn mổ, cho phép kéo ngửa cằm ở vị trí ngửa tối đa. Đầu được xoay nhẹ nhàng sang bên khoảng 100
từ đường giữa, nghiêng trái để bộc lộ bên phải cổ, và ngược lại tùy theo vị trí đứng của phẫu thuật viên, cổ được duy trì ở tư thế giảm áp lực đối với cơ và cột sống cổ giữ ở tư thế ngửa. Tay bệnh nhân được gúi khộp 2 bên và kéo vai bệnh nhân về hướng chân để tránh cản trở trong quỏ trình phẫu thuật và đặt màn tăng sáng kiểm tra.
Xác định vị trí các đốt sống qua da.
Hiện nay tất cả Phẫu thuật viên đều dùng màn tăng sáng trước mổ để xác định vị trí đĩa đệm cần mổ.
Đường rạch da.
Rạch da cho 1 hoặc 2 tầng đĩa đệm thường ngang theo nếp lằn cổ. Rạch da nên được kéo dài đến đường giữa và cơ ức-đũn-chũm. Đõy là đường rạch da chúng tôi thường chọn vỡ cú sẹo nhỏ mang tính thẩm mỹ cao để bệnh nhân chấp nhận. Rạch da dọc theo bờ cơ ức-đũn-chũm cho thoát vị 3 hoặc 4 tầng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật viên thường rạch da theo thói quen của mỗi người phù hợp với nhận xét của Russell (2004)[117]. Trong trường hợp đã có đường mổ cũ và đó cú liệt dây thần kinh quặt ngược thỡ nờn rạch da theo đường mổ cũ vì nguy cơ có thể gây liệt tiếp dây thần kinh quặt ngược nên rạch da bên dối diện [128].
Hình 2.2. Đường rạch da [115]
Hình 2.3. Đường vào trước liên thân sống cổ bằng đường mổ trước bên [58]
Việc bóc tách được thực hiện qua mô dưới da, cơ bám da cổ bằng dao điện. kiểm tra lại tầng thoát vị bằng màn tăng sáng. Dụng cụ kéo thực quản được dùng để hỗ trợ việc kéo thực quản và khí quản vào bên trong. Hệ thống bó mạch, thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược thanh quản được bảo vệ và kéo ra ngoài.
Dao điện dùng để búc tỏch mặt trước của cơ cổ dài khỏi bờ trước của thân đốt sống Khi dùng dao điện để tách bờ trong cơ cổ dài cần hết sức lưu ý nếu làm bỏng tố chức phần mềm trước cột sống bệnh nhân sẽ nuốt khó sau mổ. Nếu làm bỏng thực quản, sẽ gây thủng thực quản sau mổ [82]. Việc búc tỏch được thực hiện từ trên xuống dưới dọc theo bờ trước thân đốt sống, tránh
Cơ ức móng Cơ ức đòn chũm Đường vào Thần kinh X Động tĩnh mạch cảnh Cơ dài cổ Tuyến giáp Khí quản Thực quản Đốt sống Rễ thần kinh ĐM đốt sống Tuỷ sống Cơ bậc thang
việc búc tỏch quỏ lên phía trên hoặc quá xuống phía dưới của khoảng gian đĩa. Tránh làm tổn thương các sợi Sharpey trong quá trình bộc lộ các tầng điều trị. Có 2 thời điểm quan trọng trong quá trình phẫu thuật mà phải dừng để định hướng cấu trúc giải phẫu:
Đường giữa của thân đốt sống. Bờ ngoài của đường búc tỏch.
Mục tiêu này là để nhận biết đường giữa và 2 bên của ống sống để giải ép một cách đầy đủ cho tủy sống và rễ thần kinh ở mỗi tầng.
Ngoài việc giải ộp còn giúp cho lúc đặt vật liệu thay thế vào khoảng gian đĩa và đặt nẹp cố định được chính xác.
Xác định tầng mổ bằng màn tăng sáng.
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân. - Soi màng tăng sáng xác định tầng thoát vị (Chụp tại BV Việt Đức)
Lấy đĩa đệm và mài bỏ các chồi xương thoái hóa, giải phóng chèn ép:
Sau khi bộc lộ vào mặt trước thân đốt sống, sử dụng màn tăng sáng định vị chính xác tầng phẫu thuật trước khi cắt mạc trước cột sống là nguyên tắc bắt buộc để tránh phẫu thuật nhầm tầng [77], [117].
Sử dụng kính viphẫu.
Hình 2.5. Dựng kính vi phẫu trong mổ.( chụp tại BV Việt Đức)
Phẫu trường được phóng đại sẽ hạn chế thương tổn [48], để lấy phần đĩa thoái hóa thoát vị ở mỗi tầng và sau đó mài bỏ các gai xương thoái hóa, cắt dây chằng dọc sau...
Dùng khoan mài phần dưới của tấm tận của đốt sống trên lấy khoảng 2mm từ tấm tận và phần xương xốp. Để góc mài lên phía trên cho phép việc mài mỏng phần gai xương từ bờ dưới của thân đốt sống trên. Khoan cao tốc được sử dụng để lấy cho đến khoảng 1mm phần trên tấm tận đốt sống dưới. phần gai xương xuất phát từ tấm tận phía trên của đốt sống dưới thường lớn và hướng vào tấm tận phía dưới của đốt sống trên. (Đây là phẫu thuật viên cần phải nhận biết hình ảnh chồi xương trên phim CLVT trước mổ). Sau khi lấy hết nhân nhầy, cắt bỏ vòng xơ phía sau đĩa đệm, cắt dây chằng dọc sau giải phúng chèn ép tủy sống và rể thần kinh [117]. Về mặt giải phẫu dây chằng dọc sau có 2 lớp, lớp trước dày bám chắc vào bờ sau vòng sợi của đĩa đệm, lớp sau mỏng bám lỏng lẻo vào lớp trước, thường không bám vào màng tủy, nên dễ dàng cắt bỏ mà không sợ rách màng tuỷ [110]. Trong quá trình cắt thân sống để giải ép nhiều tầng, mài thân đốt sống đến phần vỏ xương phía sau, mài phần này cho mỏng, qua kính hiển vi phẫu thuật, nâng phần vỏ mỏng còn lại của bờ sau khỏi dây chằng phía sau và phần nằm phía trước tủy sống,
như vậy là đã lấy đủ xa qua phía bờ bên trái và bên phải để giải áp. Việc búc tỏch phần mềm sang 2 bên, phải chắc chắn qua được phần xương cần được giải áp. Sử dụng màn tăng sáng trong lúc phẫu thuật cho phép xác định không chỉ tầng bệnh mà còn để xác định việc giải ộp cú thỏa đáng không, kiểm tra cũn giỳp xác định phần ưỡn cột sống cổ.
Có thể dùng chất cản quang bơm vào khoảng gian đĩa để chắc chắn phần xương giải ộp đó được lấy bỏ.
Khi kết thúc giai đoạn giải ép phải xác định các tiêu chuẩn sau: - Máu không chảy từ tĩnh mạch ngoài màng cứng ở vùng lổ liên hợp. - Gốc của rễ thần kinh
- Bờ cong của mỏm móc.
Cỏc tác giả [117], [120] gọi là tiêu chuẩn vàng cho biết rễ, tủy thần kinh đã được giải phóng tốt.
Ghép xương phục hồi chiều cao đĩa đệm và độ ưỡn cột sống. Sau đó phục hồi lại độ vững và độ ưỡn của cột sống cổ. Chúng tôi đo chiều dài cần thiết cho ghép và cắt dọc miếng ghép theo một chiều dài thích hợp. Xương ghép có thể là ghép đồng loại hay ghép tự thân 3 vỏ xương chậu, được đo và cắt. Cắt miếng ghép thành hình vác ở bờ trên và bờ dưới của ghép, thường để lại một phần rất mỏng vỏ xương trước của miếng ghép. Phần này cho phép chúng tôi giữ những miếng ghép ở phần phía trước của thân sống sau đó việc đóng ghép có hỗ trợ bằng cách dùng banh Caspar, cho phép banh rộng để đặt miếng ghép dễ dàng và tránh biến dạng còng và duy trì độ ưỡn tương đối cột sống cổ. Sau đó, đến tầng kế cận và tiến hành tương tự như trên, nếu phẫu thuật được tiến hành ở 2 hoặc 3 tầng.
Hình 2.6. Ghép đĩa đệm 3 tầng (BV Việt Đức)
Đặc biệt trước khi phẫu thuật nhiều tầng sẽ xác định bó mạch thần kinh cạnh cột sống chạy ngang từ phía bên vào đường giữa, bó mạch này có thể bao gồm thần kinh thanh quản trên hay thần kinh quặt ngược thanh quản, cần bảo tồn cấu trúc này một cách cẩn thận để tránh tổn thương trong quá trình phẫu thuật.
Nẹp cố định bên trong
Nẹp cố định bên trong sau đó được đo, được uốn cong một cách cần