4.4.1. Hình ảnh X.quang thường quy
Trong 72 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi có 48,6 % mất chiều cong sinh lý bình thường, chỉ số ưỡn nhỏ hơn hoặc bằng 6mm có 43,10%. Chỉ số ưỡn dưới 6mm (bảng 3.8 ; 3.9) đã phản ảnh tình trạng thoái hóa cột sống, mất chiều cao khoảng gian đốt sống và gián tiếp cho biết lỗ liên hợp có thể bị ảnh hưởng. Khi có thoái hóa cột sống, đĩa đệm thoát vị ra sau gây chèn ép rễ, tủy, chiều cao đĩa đệm giảm đáng kể là nguyên nhân gõy gự cột sống cổ và hẹp lỗ liên hợp [29], [110]. Biến dạng thân đốt sống, hẹp khe gian đốt là yếu
tố góp phần làm mất đường cong sinh lý cột sống. Tuy nhiờn, đây chỉ là hình ảnh gián tiếp để nghĩ nhiều đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm, chứ không phải là hình ảnh chẩn đoán xác định thoát vị. Cần phải kết hợp thêm với nhiều phương pháp khác để tìm thêm thông tin trong chẩn đoán và trong điều trị.
4.4.2. Hình ảnh CLVT:
Trong số bệnh nhõn của chúng tôi có 15 trường hợp được chụp cắt lớp vi tính với mục đích tìm thông tin thêm về mức độ thoái hóa ở những bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt có triệu chứng đau đầu đều có trong hội chứng tủy, Hội chứng rễ (bảng 3.9; 3.10), chúng tôi chú trọng hình ảnh các chồi xương chèn ép vào mặt trước tủy sống, không loại trừ thoái hóa làm hẹp lổ liên hợp và ép vào động mạch cột sống (bảng 3.10). Qua các thông tin trên chúng tôi lập kế hoạch cụ thể cho từng trường hợp phẫu thuật, khi phẫu thuật giải áp dễ dàng và triệt để hơn, đặc biệt tránh biến chứng và bỏ sót nguyên nhân.
Hình 4.1. Vụi hóa dây chằng dọc sau ( chụp tại BV Việt Đức)
Nếu có vụi húa dây chằng dọc sau, thoái hóa thân đốt nhiều cần phải lấy bỏ thân đốt chúng tôi không đưa vào nghiên cứu . Khi có gai xương thoái hóa gây chèn ép vào tủy , lúc phẫu thuật ngoài lấy đĩa đệm phải dùng khoan mài cao tốc và kìm gặm bỏ gai xương. Nếu lỗ liên hợp hẹp, chúng tôi mở
rộng lổ liên hợp.
4.4.3. Hình ảnh chụp CHT
Chụp CHT 100% bệnh nhân trước mổ có chẩn đoán TVĐĐ ra sau. Chúng tôi không gặp trường hợp nào thoát vị vào thân đốt sống và thoát vị vào lỗ liên hợp, vì do cấu trúc giải phẫu có khớp Luschka, giữa 2 thân sống. 40 trường hợp có thoát vị gõy đố ộp khoang dịch não tủy, 32 trường hợp ép tủy và có hình ảnh tăng tín hiệu nội tủy trước mổ (44,4%) (bảng 3.11). Mijuno và cộng sự (2003) [100] đã tìm thấy nhồi máu tĩnh mạch thứ phát sau chèn ép ở tĩnh mạch nhỏ ở vùng trước tủy sống. Các tác giả có ghi nhận tầm quan trọng của yếu tố cơ học gây chèn ép tủy cổ [102], Nhưng trong nghiên cứu của MEHNET (2007) [98] có 80% tăng tín hiệu, 5% không thay đổi tín hiệu, 15% giảm tín hiệu sau mổ, thể hiện khi yếu tố chèn ép cơ học được loại trừ thì tình trạng thần kinh sẽ được cải thiện, và hình ảnh tăng tín hiệu nội tuỷ có thể cũn tồn tại. Từ các số liệu của các tác giả trên chúng tôi thấy sau khi tủy cổ được giải ép thỏa đáng thì tình trạng thần kinh cải thiện rừ rệt. Nên việc phẫu thuật giải ép và hàn xương cố định trong bệnh lý tủy cổ do chèn ép, giữ vai trò quan trọng trong việc cải thiện thần kinh, vỡ giúp tránh được những chấn thương lặp đi lặp lại do chèn ép. Nên việc can thiệp phẫu thuật đúng lúc là rất cần thiết.
Hình 4.2. Tăng tín hiệu nội tủy . Mã số.18700/M53
Trên hình ảnh cắt ngang của CHT, TVĐĐ được xác định chủ yếu là thể trung tâm chiếm 56,97%, thoát vị cạnh bên 22,09% còn lại là thoát vị bên 21,04 %. (bảng 3.14). Số liệu nghiên của chúng tôi cũng tương đương của Đặng Trần Đức [7], [11].
- Khi thực hiện phẫu thuật cho 72 bệnh nhân có đối chiếu trong lúc phẫu thuật với triệu chứng lâm sàng và hình ảnh CHT chỳng tôi thấy phù hợp về vị trí tầng thoát vị và kiểu thoát vị. Qua đó có thể thấy hình ảnh CHT rất có giá trị chẩn đoán vị trí, kiểu thoát vị cũng như mức độ chèn ép thần kinh tuỷ sống. Hầu hết các tác giả đều xem chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm là tiêu chuẩn vàng.
Tăng tín hiệu nội tủy
4.5. Phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên 4.5.1. Phương pháp phẫu thuật 4.5.1. Phương pháp phẫu thuật
- Tất cả 72 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi đều áp dụng một đường mổ trước bên.
- Tất cả bệnh nhân đều áp dụng một phương pháp vô cảm là mê nội khí quản.
- Rạch da theo nếp gấp cổ cho thoát vị 1 hoặc 2 tầng, theo đường dọc cơ ức đòn chủm cho thoát vị 3 tầng. Lấy đĩa đệm, mài xương giải ép bằng dụng cụ chuyên dụng có hỗ trợ của kính vi phẫu. Thay thế đĩa đệm có thể bằng: Xương tự thân hay vật liệu thay thế. Cố định cột sống bên trong hay không là do kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật viên (các chi tiết chúng tôi nêu ở phần phương pháp nghiên cứu). Chúng tôi thấy đường mổ trước bên theo phương pháp Smith – Robinson là lý tưởng trong việc lấy đĩa đệm thoát vị, giải ép, hàn xương, đặt dụng cụ thay thế đĩa đệm và đặt nẹp vít cố định.
4.5.2. Kết quả phẫu thuật:
4.5.2.1. Trong thời gian theo dõi hậu phẫu.
-Thời gian phẫu thuật trung bình là 56±17 phút/ tầng. (bảng 3.17). Nghiên cứu trên 72 Bệnh nhân trong thời kỳ hậu phẫu thấy rằng:
- Những bệnh nhân đến viện vì hội chứng ép rễ thì triệu chứng hồi phục sớm nhất là dấu hiệu đau, dị cảm theo rễ thần kinh chi phối, (Biểu đồ 3.5).
- Những Bệnh nhân đến viện vì Hội chứng ép tủy thì triệu chứng hồi phục sớm nhất là giảm dấu hiệu tăng phản xạ gân xương (Biểu đồ 3.6).
- Những bệnh nhõn có hội chứng tủy – rễ mức độ phục hồi nhanh nhất là triệu chứng đau dị cảm và giảm triệu chứng tăng phản xạ gân xương (biểu đồ 3.7).
Qua các số liệu của 3 hội chứng trên chúng tôi thấy rằng triệu chứng đau, dị cảm theo rễ thần kinh chi phối và tăng phản xạ gân xương giảm đáng kể sau mổ. là do phẫu thuật giải ép tốt, chứng tỏ các triệu chứng trên giảm là do
khối thoát vị và gai xương chèn ép trực tiếp vào sợi thần kinh nhưng chưa làm tổn thương , cũn các triệu chứng còn lại phục hồi chậm cần có thời gian tập luyện.
Hình 4.3. Phục hồi vận động chi trên
MBA: 5802/M53.1 MBA : 25847/M53.1
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 2,3 ± 0,9 ngày (bảng 3.19). 2 ngày nếu không có những biến chứng, 5 ngày đối với các trường hợp bệnh nhân nhạy cảm với đau, chỳng tôi phải giữ lại cho dùng thuốc giảm đau. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.5.2.2. Biến chứng trong và thời gian hậu phẫu.
Rách màng cứng
Chúng tôi găp 1 trường hợp (bảng 3.18)
Xảy ra thường liên quan đến thao tác trong lúc giải chèn ép tủy, chúng tôi sử dụng kìm Kerrison 1mm để gặm các chồi xương và nhõn nhày nằm ép vào màng cứng, trong lúc thao tác đầu kerrison làm rách một đường nhỏ trong lúc giải ộp, chỳng tôi chỉ dùng miếng Surgicel và xốp cầm máu đắp lên đường rách, sau đó bệnh nhân ổn định và cho xuất viện sau 5 ngày. Nghiên cứu của Lied B. (2006) [51] tỉ lệ là 0,5%, số liệu của chúng tôi là 1,38%. Chỳng tôi thấy rằng việc thao tác khi giải ộp cú hỗ trợ của kính vi phẫu là cần thiết, kết hợp với kinh nghiệm của phẫu thuật viên có thể tránh được biến chứng này.
Tụ máu vết mổ
Chúng tôi gặp 1 trường hợp (bảng 3.18) xảy ra ở phòng hậu phẫu, Phát hiện và chuyển mổ cấp cứu lấy máu tụ và đốt cầm máu. Bệnh nhân ổn định cho xuất viện vài ngày sau. Tỉ lệ của chúng tôi cũng phù hợp với tỉ lệ nghiên cứu của Lied B (2008) trên 370 trường hợp, tỉ lệ biến chứng là 1,2%. Của chúng tôi là 1,3%, có thể trong lúc mổ các mạch máu không chảy , nhưng ở giai đoạn hậu phẫu có thể là huyết áp tăng lên, các mạch mỏu dón ra, bong các nút cầm mỏu khi đốt...dẫn đến chảy máu trở lại. Theo chúng tôi nên đặt dẫn lưu vết mổ, có thể kiểm soát được trong những trường hợp cầm máu không chắc chắn.
Nuốt nghẹn và khàn giọng
Nuốt khó có 6 trường hợp (8,33%), khàn tiếng 5 trường hợp (7,14%) (bảng 3.18). Các triệu chứng trên đều thoáng qua và giảm dần trong vòng 2- 3 tuần lễ. Có thể trong phẫu thuật dùng dao điện để cầm máu, búc tỏch làm phù nề cỏc mụ mềm xung quanh chốn ép vào thần kinh quặt ngược thanh quản.
Bazaz và cộng sự phân tích 249 bệnh nhân xác định rối loạn phỏt õm sau mổ cột sống cổ phía trước thường gặp (50,2%), hiện tượng này sẽ giảm rõ rệt lúc 6 tháng sau mổ là 12,5%. Beutler và cộng sự phân tích 328 bệnh nhân trong đó có 173 được mổ từ bên phải và 155 được mổ bên trái và ghi nhận rằng chấn thương thần kinh quặt ngược thanh quản xuất hiện trong 2.7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả đều mổ đường mổ bên phải. Các triệu chứng trên đều giảm sau 2 tuần và hết hẳn sau 3 tháng. So với các tác giả nước ngoài thì số lượng của chúng tôi ít hơn. Những tổn thương do thao tác trong khi phẫu thuật như banh, kéo rộng phẫu trường, dùng dao điện cầm máu, làm phù nề, sang chấn mô mềm chèn ép thần kinh ở mức độ tạm thời, nên bệnh nhân phục hồi sau phẫu thuật trong thời gian ngắn. Khi phẫu tích phần mềm để vào trước thân đốt sống và bọc lộ rõ phẫu trường là kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật viên, quen chọn đường mỗ và mở rộng phẫu trường rộng cỡ nào là đủ. Theo chúng tôi mức độ làm thương tổn thần kinh
đều phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu tích của mỗi phẫu thuật viên, không ảnh hưởng đến đường mỗ bên phải hay bên trái, banh phẫu trường hẹp hay rộng.
4.5.3 Kết quả phục hồi ở lần kiểm tra sau cùng
4.5.3.1. Phục hồi đau cổ.
Thời gian theo dõi trung bình là 24,25 ± 6,4 tháng.
Ở thời điểm trước mổ trong 3 hội chứng : Có 71/72 bệnh nhân có triệu chứng đau cổ và hạn chế vận động cổ là 98,61% (bảng 3.5; 3.6; 3.7) Vào thời điểm khám lại có 12 bệnh nhân cũn triệu chứng đau 16,66%.(bảng 3.37). trong số các bệnh nhõn này có bệnh nhõn hết đau một thời gian rồi đau trở lại, có 2 bệnh nhõn đau liên tục nhưng mức độ đau ít hơn lúc trước mổ. Số bệnh nhõn cũn lại triệu chứng đau thường giảm sau vài ngày đầu (biểu đồ 3.6 ; 3.7 ; 3.8) và giảm từ từ đến hết đau 83,34% (P < 0,05) (bảng 3.37 phần nhận xét). Kulkami AG (2007) [88] theo dõi 24 tháng hết đau là 89,8 %, Nguyễn Đình Hưng (2008) [11] hết đau VAS từ 7.1 trước mổ còn 1.8 sau mổ. So với các tác giả trên số liệu của chúng tôi là phù hợp. Theo khai thác thông tin ở bệnh nhân mức độ đau giảm dần, đến một thời gian sau thì đau trở lại. Chứng tỏ trong lúc mổ kết quả phục hồi tốt, thời gian sau đau trở lại là do các biến chứng không có hàn xương liên thõn đốt, hay xuất hiện sớm hội chứng thoái hoá các đốt liền kề. Các triệu chứng đau do nguyên nhõn trên có thể do quá trình tiến hoá của bệnh cũng có thể do sai sót trong quá trình điều trị.
4.5.3.2. Phục hồi vận động và cảm giác:
Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào thang điểm TANAKA cho hội chứng chèn ép rễ và thang điểm JOA cho hội chứng chèn ép tủy và hội chứng chèn ép tủy- rễ, chấm điểm trước và sau mổ để đánh giá tỉ lệ phục hồi, chúng tôi chia thành các Chức năng, dấu hiệu, triệu chứng để tính tỉ lệ phục hồi cụ thể và chính xác hơn trong từng triệu chứng (cỏch tớnh ở phần kết quả nghiên cứu).
Tỉ lệ phục hồi vận động.
Theo thang điểm TANAKA :
Bảng 3.24. Tỉ lệ phục hồi chức năng làm việc 21,9 % . P > 0,05 Bảng 3.25. Tỉ lệ phục hồi chức năng ngón tay 43,7 %. P > 0,05 Bảng 3.28. Tỉ lệ phục hồi chức năng vận động 78,1%. P < 0,05.
Qua tỉ lệ phục hồi trong 3 bảng trên chúng tôi thấy tỉ lệ phục hồi vận động làm các động tác khéo léo phục hồi chậm, phục hồi vận động trong việc đi đứng cao hơn (P< 0,05).
- Theo thang điểm JOA:
Bảng 3.30. Chức năng chi trên. Tỉ lệ phục hồi 37,2 %. P < 0,05.
Triệu chứng trước mổ: 15 trường hợp làm việc khó khăn. 18 trường hợp có thể cài khuyu áo có đường kính nhỏ.
Triệu chứng sau mổ còn : 9 trường hợp làm việc khó khăn. 10 trường hợp cài khuyu áo có đường kính nhỏ.
Bảng 3.31. Chức năng chi dưới. Tỉ lệ phục hồi 39 %. P < 0,05.
Triệu chứng trước mổ: 18 trường hợp đi đứng khó khăn, nhưng không cần sự giúp đở. 6 trường hợp ngồi xuống đứng lên cần có tay vịn, sau mổ còn 9 trường hợp đi đứng khó khăn, nhưng không cần sự giúp đỡ. 2 trường hợp ngồi xuống đứng lên cần có tay vịn.
Qua các số liệu trên chúng tôi thấy tỉ lệ phục hồi các động tác sinh hoạt thông thường như ngồi, đứng, đi quanh nhà có kết quả tốt. Nhưng các động tác cần sự khéo léo, mang vát vật nặng phục hồi rất chậm, chứng tỏ mức độ tổn thương thần kinh tương đối nặng và cần tập luyện lâu dài thì mới hy vọng phục hồi.
Tỉ lệ phục hồi cảm giác: - Thang điểm TANAKA
Tỉ lệ phục hồi 55 %. P > 0,05 (bảng 3.27).
Triệu chứng trước mổ: 18 trường hợp mất cảm giác nhẹ. 2 trường hợp mất cảm giác nặng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Triệu chứng sau mổ còn : 10 trường hợp mất cảm giác nhẹ. Không cũn trường hợp nào mất cảm giác nặng.
- Thang điểm JOA
Tỉ lệ phục hồi 23,8 %. P > 0,05 (bảng 3.35).
Triệu chứng trước mổ: 28 trường hợp mất cảm giác nhẹ. 7 trường hợp mất cảm giác nặng.
Triệu chứng sau mổ còn : 10 trường hợp mất cảm giác nhẹ. 6 trường hợp mất cảm giác nặng.
Trong tỉ lệ phục hồi cảm giác trong hội chứng rễ cao hơn hội chứng tủy. Chứng tỏ khi bệnh nhân bị thoát vị gõy nên hội chứng tủy và hội chứng tủy – rễ là tình trạng bệnh nặng hơn, có lẻ không chỉ tủy bị chèn ép mà còn chèn ép rễ sau của tủy sống nên có rối loạn cảm giác kèm theo. Vì vậy khi đã giải ép triệt để mức độ phục hồi cảm giác trong hội chứng tủy thường chậm hơn hội chứng rễ đơn thuần (55% > 23,8%).
Qua các số liệu trên chúng tôi thấy tỉ lệ phục hồi nhanh ở cảm giác nhẹ, từ rối loạn cảm giác nặng sau thời gian thì giảm dần thành rối loạn cảm giác nhẹ, chứng tỏ khi giải ép có hiệu quả, thể hiện sự phục hồi từ nặng đến nhẹ và từ nhẹ đến trở lại bình thường.
Phục hồi rối loạn cơ tròn. Tỉ lệ phục hồi 23,8 %. P < 0,05
Trong bệnh nhân có hội chứng tủy chúng tôi gặp 2 trường hợp có rối loạn cơ tròn với các mức độ diễn ra từ từ, có 1 trường hợp mất phản xạ tiểu
phải đặt ống thông .Trong số bệnh nhân của chúng tôi, trường hợp bí tiểu rất ít, có 1 trường hợp là rất nặng chứng tỏ tủy bị chèn ép nặng. Cần phải phẫu thuật sớm, Ở những trường hợp này chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân và gia đình tự chăm sóc tránh nhiễm khuẩn đường niệu, khi xuất viện biết chăm sóc và tập vận động tại nhà. Tỉ lệ phục hồi rất chậm (bảng 3.33).
4.5.4. Kết quả phục hồi các triệu chứng lâm sàng liên quan số tầng thoát vị vị
Trong 3 hội chứng cho thấy tỉ lệ phục hồi không có sự khác biệt giữa mổ thoát vị,(P > 0,05)
1 tầng tỉ lệ phục hồi (69%), 2 tầngtỉ lệ phục hồi (66%) (bảng 3.34). 1 tầng tỉ lệ phục hồi (68,63%), 2 tầng tỉ lệ phục hồi (65,25%), 3 tầng tỉ lệ phục hồi (62%) (Bảng 3.35).
Nên kết quả phục hồi sau phẫu thuật không liên quan đến số lượng tầng thoát vị.
4.5.5. Kết quả phục hồi các triệu chứng lâm sàng liên quan đến vật liệu thay thế đĩa đệm.