Chúng tôi nhận thấy nếu đặt mảnh ghép chắc vào mặt tiếp xúc của mặt trờn của đốt sống dưới và mặt dưới của đốt sống trên tốt, cố định cổ đúng thì quá trình hàn xương xảy ra tốt hơn và nhanh hơn,
4.5.7.1. Khớp giả (bảng 3.37)
Theo dõi 1 năm chúng tôi gặp 1 trường hợp.Triệu chứng đau cổ lúc có lúc không, đau tăng khi vận động cổ nhiều .
Hình 4.5. Khớp giả. Bệnh nhân số 57. SBA 19904/M53.1
Đây là trường hợp hiếm gặp Theo đáng giá độ liền xương của BRIDWELL [46] là độ IV. Các tác giả nước ngoài báo cáo những biến chứng sau khi đặt PEEK. Tỉ lệ hàn xương 100% không có trường hợp nào khớp giả, các tác giả trong nước chưa thấy báo cáo nào có khớp giả khi đặt PEEK, chúng tôi có 1 trường hợp khớp giả chiếm 2,22%, trong số 45 tầng đặt PEEK có lẽ đây là trường hợp đầu tiên. Nguyễn Đình Hưng nghiên cứu 40 trường hợp cũng không gặp trường hợp nào, hồi cứu lại khi mổ, phẫu thuật viên không dùng xương tự thân hay vật liệu thay thế xương nhồi vào 2 khoảng trống giữa PEEK, nên yếu tố tạo thuận lợi cho việc hàn xương không có. Morio J (2001) cho rằng khi nhồi vào PEEK chất thay thế xương hay xương tự thân trộn với máu bệnh nhân trong lúc mổ thấy hiệu quả trong việc kích thích các Protein chứa tế bào tạo xương [103] giúp cho việc liền xương xảy ra nhanh hơn
4.5.7.2. Thoái hóa đốt liền kề
Thời gian theo dõi trung bình 24,25 ± 6,4 thỏng. Có 2 bệnh nhân chiếm 4,65% (bảng 3.37). Có 1 bệnh nhân 24 tuổi thời gian theo dõi 1 năm.và 1 bệnh nhân teo dõi 2 năm đều cố định 1 tầng bằng PEEK. Tỉ lệ bệnh lý là 1,55% / năm. ít hơn các tác giả khác có lẻ thời gian và số lượng bệnh nghiên cứu của chúng tôi ít hơn.
Theo các tác giả nghiên cứu chứng minh tỷ lệ bệnh lý của tầng trên dưới của đoạn sống cổ hàn xương và mổ lối trước là 2,9% mỗi năm theo dõi trong 10 năm đầu sau phẫu thuật lối trước có hàn xương xuất độ của bệnh lý mới sau 10 năm là 19,2%, mặc dù Kaplan-Meter [86] tiên đoán rằng 25,6% những bệnh nhân sẽ có thoái hoá sau 10 năm. Giả thiết rằng sau khi việc hàn xương làm cứng các khớp lại với nhau thì những cử động ở tầng trên và tầng dưới sẽ hoạt động nhiều hơn sẽ đưa đến bệnh lý thoái hóa đốt sống nhanh hơn. Việc hình thành gai xương dưới sụn và bệnh lý mới ở tầng trên dưới cũn bàn cãi, với giả thuyết trên có những bệnh nhân có triệu chứng thoái hóa rõ ràng hơn ở những người đã được hàn xương nhiều tầng, hơn những người hàn xương 1 tầng. Tầng trên - dưới và mức độ cử động cột sống cổ được mô tả bởi White và Panjabi [138]. Đoạn cử động của cột sống cổ có biên độ cử động lớn có xuất độ bệnh lý tầng trên và dưới lớn hơn, trung bình hằng năm là trên 3%. Thấy rằng hầu hết những bệnh nhân đã qua bệnh lý rễ thần kinh cổ hay bệnh lý tủy cổ do tình trạng thoái hóa cột sống cổ lan tỏa là yếu tố nguy cơ cao gõy nên những bệnh lý mới, cho những tầng khác vỡ nó thúc đẩy quỏ trỡnh thoái hóa. Nên nguy cơ này liên quan đến bệnh cảnh thoái hóa cột sống hơn là những thất bại do kỹ thuật mổ và có thể không ảnh hưởng bởi phương pháp mổ. Hầu hết những triệu chứng ở tầng trên dưới xuất hiện không đáp ứng với điều trị nội [140].
Hình 4.6. Thoái hóa đốt sống trên và dưới tầng đĩa cố định. MBA 19821/M53.1
4.5.7.3. ĐÁNH GIÁ ĐỘ LÚN CỦA VẬT LIỆU PEEK Ở CỘT SỐNG CỔ: (Bảng 3.37)
Hình 4.7. Hình ảnh lún PEEK vào thân đốt
MBA 11411/M53.1 MBA 11011/M53. Đánh giá theo dõi X quang: Theo Sung-Kon-Ha (2008) [130]
X quang thường quy được chụp sau phẫu thuật, 06 tháng, 12 tháng và sau 16 tháng sau phẫu thuật. Ở lần theo dõi cuối cùng ở các tư thế nghiêng, cúi ngửa, trong nghiên cứu này phương pháp dùng để đo chiều cao đĩa đệm giữa 2 thân sống là khoảng cách được tính từ điểm giữa của bờ trên tấm động đốt sống trên, đến điểm giữa của bờ dưới tấm động của đốt sống dưới. Trên phim Xquang ngang chiều cao này được đo ngay sau mổ 4 đến 8 tuần sau mổ, và ở lần theo dõi cuối cùng để đánh giá độ lún của mảnh ghép, chiều cao của
đốt sống được đo trên phim Xquang, Cắt lớp vi tính hay trên hình ảnh T1 của cộng hưởng từ. Nếu chiều cao này lún hơn 3mm được xem có tình trạng lún của mảnh ghép.
Việc lún vật liệu thay thế đĩa đệm vào thõn đốt sống có thể xảy ra trong tiến trình cắt đĩa sống hàn xương lối trước có thể là nguyờn nhõn làm giảm diện tích lỗ liên hợp và mất vững cột sống. Điều này có thể đưa đến hội chứng chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp. Trong việc dùng mảnh ghép thay thế vì thế việc lún của mảnh ghép vào thân sống sau quá trình cắt đĩa sống hàn xương đã và đang là một vấn đề được quan tâm trong phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của Sung-Kon-Ha [130] theo dõi X.quang của 37 rọ Solic ở 32 bệnh nhân được đánh giá sau thời gian theo dõi trung bình 18,9 tháng. Ở lần theo dõi cuối cùng thấy độ lún của mảnh ghép vào thân đốt trên 3mm là 8,1%. Trong trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/86 tầng, lún vào thân đốt là 2,32% ít hơn so với các tác giả [130]. Hầu hết các trường hợp này có mối tương quan giữa việc tăng diện tích lỗ liên hợp với chiều cao mảnh ghép khi so sánh với kết quả trước mổ với kết quả sau mổ của Colpan và cộng sự [56] cho thấy chiều cao đĩa đệm sau mổ tăng hơn so với chiều cao đĩa đệm trước mổ, và độ lún dụng cụ vào thân đốt >3mm có ảnh hưởng đến diện tích lổ liên hợp.
4.5.7.4. Mảnh ghép di chuyển (2 trường hợp chiềm 2,32%).(bảng 3.37)
Trong 2 bệnh nhân này sau khám lại đều có triệu chứng đau ở cổ, thỉnh thoảng có những cơn đau cộng với tê buốt dọc xuống bàn tay phải dùng thuốc giảm đau vài ngày thì khỏi, sau đó trở lại sinh hoạt bình thường. Nhỡn trờn phim, mảnh ghép (PEEK) di chuyển sang bờn, cũn nằm trong chu vi mặt thân đốt (Hình 4.8a). Trong khoản trống của PEEK có hình ảnh cal xương tốt,. PEEK di chuyển ra trước qua khỏi bờ viền của thân đốt tiếp xúc với thành phần phía trước cột sống, Trong khoảng trống của PEEK không thấy hình ảnh
cal xương (Hình 4.8b). Có lẻ là do lỗi về kỷ thuật chuyên môn lúc đặt PEEK. Vị trí đặt PEEK không đúng di chuyển ra sau có thế chèn ép vào tủy, di chuyển ra trước lâu ngày có thể tổn thương thực quản hay các phần mềm xung quanh. hiện tại bệnh nhân chỉ đau ở cổ. Chúng tôi khuyên bệnh nhân trở lại cơ sở phẫu thuật lúc đầu khi có những triệu chứng tăng thêm, hay triệu chứng bất thường.
Hình 4.8a Lệch PEEK sang trái 4.8b. Lệch PEEK ra trước
MBA 24499/M53.1 MBA 5111/M53.1
Hình 4.9. PEEK di chuyển ra sau PEEK di chuyển ra trước
MBA 24635/M53.1 MBA 25371/M53.1
4.5.7.5. Đặt nẹp vít không đúng vị trí
Chúng tôi thấy 3 bệnh nhân (5,17%) (bảng 3.37) đều có 3 hướng lệch khác nhau là do khi mổ không theo qui định là phải xác định đúng đường
giữa để đặt nẹp cho đúng trục giữa (giữa 2 khối cơ dài cổ trước cột sống), xác định bờ trên của đốt sống trên và bờ dưới của đốt sống dưới khi đặt nẹp, tránh đầu nẹp vượt quá mặt đốt sống. Theo John M. Riew (2005) [82] khi đặt nẹp cố định trong hàn xương liờn thõn đốt nên đặt đầu nẹp cách bờ trên và dưới thân đốt tối thiểu 5mm. Sau khi cố định nẹp vào mặt trước thân đốt sẽ tránh đầu nẹp gối lên khoang đĩa gần kề. Ở 3 bệnh nhân trong nghiờn cứu đều đau cổ, chưa có triệu chứng chèn ép.
Hình 4.10. Nẹp vít sai vị trí
Nẹp dài vượt qua thân đốt. Nẹp lệch trục giữa . Vít dài vượt ra sau. MBA 20748/M53.1 MBA 15823/M53.1 MBA 16824/M53.1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.5.7.6. Thoát vị trên – dưới tầng cố định.
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp (2,32%). 1 thoát vị ở tầng trên, 1 thoát vị ở tầng dưới của tầng cố định.
Cũng như hội chứng thoái hóa ở tầng trên – dưới tầng cố định (Hội chứng liền kề), đĩa đệm phải gỏnh thờm lực tác động có thể làm cho đĩa đệm nhanh thoái hóa dễ rỏch vũng sợi làm cho nhân nhầy thoát ra ngoài tạo nên thoát vị. Biến chứng thoát vị, sau hàn xương lối trước chưa có tác giả nào trong nước báo cáo. Theo chúng tôi là nằm trong bệnh cảnh thoái hóa chứ không phải do kỹ thuật mổ gõy nên.
Hình 4.11. Thoát vị trên và dưới tầng cố định
Thoát vị dưới tầng Thoát vị trên tầng MBA 24938/53.1 MBA 25209/M53.1
4.5.7.7. Đau vùng lấy xương ghép (Mào chậu).
Có 2/7 trường hợp (28,57%).(bảng 3.37)
Hiện tại lấy xương ghép ở mào chậu thì tỉ lệ đau tại vùng lấy ghép là rất cao. Theo tác giả nước ngoài khi lấy xương ghép ở cánh chậu tỉ lệ đau là 4/13 bệnh nhân, Số liệu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả trên. Hiện nay đa số các trường hợp thay đĩa đệm bằng vật liệu thay thế đều dùng xương tổng hợp, nên tránh được các biến chứng như: Đau, máu tụ, sẹo, nhiễm khuẩn.
4.6. Kết quả phục hồi chung :
Tổng số điểm TANAKA trước mổ 11.94 ± 1.72.
Sau mổ 17.06 ± 2,17 (p<0,01) Tống số điểm JOA trước mổ 13,54 ± 1.79.
Sau mổ 15.78 ± 2.28 (p<0,01)
Tỉ lệ phục hồi trong hội chứng Rễ cao hơn hội chứng Tủy, hội chứng tủy-rễ.
Rất tốt và tốt: 87, 49%. Tạm chấp nhận 11,11%. Xấu 1,40%.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả như : KOKUBUN tỉ lệ tốt 83%. Nguyễn Đình Hưng tốt và rất tốt đạt 92,5%.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 72 bệnh nhân được phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường cổ trước bên, có dùng vật liệu thay thế và hổ trợ của kinh vi phẫu tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 07/2006 đến tháng 06/2009, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ:
1.1. Lâm sàng
- Triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất của thoát vị đĩa đệm cổ là hội chứng đau cổ và vai gáy, chiếm 100%.
- Hội chứng: chốn ép rễ (30,5%) .Triệu chứng : đau cổ và hạn chế vận động cổ và đau và đau dọc theo rễ thần kinh chi phối tỉ lệ chiếm 100%.
- Hội chứng chốn ép tủy ( 52,8%) . Rối loạn vận động và cảm giác, tăng phản xạ chi dưới tỉ lệ chiếm 97,3%. Đau cổ và hạn chế vận động cổ chiếm 81,5%.
- Hội chứng chốn rể - tủy (16,7%). Có triệu chứng của rễ và tuỷ như trên, rối loạn cảm giác, vận động rừ rệt tăng phản xạ chi dưới đều chiếm tỉ lệ 100%, rối loạn cơ trũn 83,3%.
1.2. Chẩn đoán hình ảnh:
- X.Quang qui ước (100%) giúp xác định tình trạng xương, giảm chiều cao gian đốt, giảm độ cong sinh lý cột sống cổ là các hình ảnh gián tiếp của thoát vị đĩa đệm.
- Chụp cắt lớp vi tính (20,83%) giúp phát hiện các bệnh lý của xương, tình trạng thõn sống, diện tích lổ liên hợp... cung cấp thêm thông tin cho phẫu thuật viên, đặc biệt ở những người lớn tuổi.
- Hiện nay cộng hưởng từ cột sống cổ (100%) là phương pháp tin cậy có giá trị cao trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, là cơ sở đáng tin cậy trong điều trị phẫu thuật. Nhiều tác giả xem CHT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật.
2. Điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.1. Phương pháp mổ theo Smith- Robinson có sự trợ giúp kính vi phẩu:
72 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được phẫu thuật theo đường mổ cổ trước bên có những ưu điểm:
+ Đường mổ này ít phải cắt cơ và các tổ chức phần mềm khi bộc lộ đến mặt trước thân đốt sống.
+ Là đường vào trực tiếp tới nguyên nhân gõy chèn ép.
+ Với sự hỗ trợ của kính vi phẫu góp phần rất lớn giải quyết các nguyên nhân chèn ép rễ và tủy sống triệt để nhất, đồng thời tránh được các biến chứng mắt thường dễ mắc phải.
+ Thực hiện hàn liên thõn đốt bằng: - Xương tự thõn : 10,46%.
- Cespace: 34,88%. - PEEK : 52,22%.
Tỉ lệ hàn xương là gần bằng nhau, không phụ thuộc vào vật liệu. 2.2. Kết quả phẫu thuật
Tỉ lệ phục hồi ở thời gian hậu phẫu nhanh nhất là triệu chứng đau dị cảm dọc theo rễ thần kinh chi phối và giảm tăng phản xạ gân xương.
Tỉ lệ phục hồi trong 3 hội chứng không phụ thuộc vào số tầng thoát vị và vật liệu thay thế đĩa đệm
. Thời gian theo dõi 24,25 ± 64 tháng.
- Điểm TANAKA trung bình trước mổ 11.94 + 1.72, trung bình sau mổ 17.06 + 2.17. Điểm JOA trung bình trước mổ 13.54 + 1.79, trungbỡnhsau mổ 15.78 + 2.28.
Đánh giá phõn loại tỉ lệ phục hồi ( RR) + Rất tốt : 47, 22%
+ Tốt : 40, 27%
Tốt và rất tốt : 87,49%. + Tạm chấp nhận: 11, 11% . + Xấu : 1,40%.
PHỤ LỤC (1)
Hội chứng rễ
TT Tuổi Giới Vị trí PPPT Trước mổ Sau mổ Thời gian Kết quả phục hồi (%) 1 57 Nữ C56 TT+N 14 19 2006 83 2 30 Nữ C56 VLTT 16 19 2006 75 3 38 Nữ C34 TT 9 15 2006 54 4 44 Nam C45 TT 13 17 2006 57 5 36 Nam C45 VLTT 12 17 2006 62 6 52 Nữ C345 VLTT 13 18 2006 71 7 55 Nam C34 TT 11 18 2006 77 8 40 Nữ C56 VLTT 15 18 2006 60 9 69 Nữ C56 VLTT 13 17 2006 57 10 37 Nữ C56 TT+N 12 18 2007 75 11 46 Nam C67 VLTT 15 19 2007 80 12 49 Nữ C45 TT+N 15 18 2007 60 13 49 Nữ C45 VLTT 10 15 2007 50* 14 33 Nữ C456 VLTT 10 15 2007 50 * 15 44 Nam C56 VLTT 9 18 2007 81 16 50 Nam C456 VLTT 9 17 2007 72 17 56 Nữ C56 VLTT 15 20 2007 100 18 43 Nữ C56 VL+N 14 19 2008 83 19 62 Nữ C456 VLTT 13 18 2008 71 20 46 Nữ C67 VLTT 12 19 2008 87 21 65 Nam C56 VL+N 10 17 2008 70 22 35 Nữ C34 VLTT 11 14 2008 33*
Hội chứng tủy
TT Tuổi Giới Vị trí PPPT Trước mổ Sau mổ Thời gian Hiệu quả %
1 43 Nam C345 VLTT 12 16 2006 66 2 50 Nữ C56 VLTT 11 16 2006 71 3 38 Nữ C56 VTLL 13 17 2006 80 4 50 Nữ C45 TT+N 9 15 2006 66 5 44 Nữ C56 VLTT 13 16 2007 60 6 45 Nữ C456 VLTT 10 15 2007 62 7 56 Nam C56 VLTT 11 14 2007 42 * 8 54 Nam C45 VLTT 12 17 2007 83 9 43 Nữ C45 VLTT 14 17 2007 75 10 60 Nam C45 VLTT 14 17 2007 75 11 55 Nam C45 VLTT 13 15 2007 40 * 12 34 Nữ C45 VLTT 13 16 2007 60 13 39 Nam C56 VLTT 12 17 2007 83 14 43 Nữ C45 VLTT 10 12 2007 25 * 15 59 Nam C56 VLTT 14 18 2008 100 16 43 Nữ C45 VL+N 12 17 2008 83 17 58 Nữ C345 VLTT 14 17 2008 75 18 56 Nữ C34 VL+N 14 17 2008 75 19 72 Nam C67 VL+N 13 16 2008 60 20 54 Nam C56 VLTT 12 17 2008 83 21 40 Nữ C567 VL+N 12 17 2008 83 22 52 Nam C4567 VLTT 10 15 2008 62 23 53 Nam C57 VLTT 12 17 2008 83 24 48 Nữ C567 VLTT 10 11 2008 12 * 25 47 Nữ C56 VL+N 10 17 2008 87 26 52 Nữ C456 VLTT 12 17 2008 83 27 52 Nữ C56 TT+N 13 17 2008 80 28 67 Nam C456 TT+N 12 16 2008 66 29 37 Nữ C56 VLTT 10 16 2008 50 30 48 Nữ C45 VL+N 9 15 2008 66
31 21 Nữ C56 VLTT 12 14 2008 33 * 32 45 Nam C56 VLTT 10 16 2008 75 33 61 Nam C34 VL+N 10 12 2008 25 * 34 68 Nam C34 VLTT 13 17 2008 80