Trung tâm Hemophilia viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đ−ợc thành lập và hoạt động từ tháng 11 năm 1999. Đến năm 2004, số l−ợng bệnh nhân Hemophilia đ−ợc quản lý và điều trị là 276 ng−ờị Đến hết tháng 6 năm 2008, số l−ợng bệnh nhân là 518 ng−ờị Nh− vậy, sau 4 năm l−ợng bệnh nhân của trung tâm đ{ tăng gần gấp 2 lần (Biểu đồ 3.4). ở Việt Nam, −ớc tính toàn quốc có khoảng 5000 bệnh nhân nh−ng chỉ mới phát hiện và điều trị khoảng 20% các tr−ờng hợp [27]. Tỷ lệ này còn thấp hơn nhiều so với một số n−ớc đang phát triển khác: Hàn Quốc (60%), Malaysia (60%), Thái Lan (30%), Venezuela (95%), Achentina (80%) [9]. Có thể thấy rằng, ở Việt Nam, bệnh nhân Hemophilia đ{ đ−ợc quan tâm và điều trị tốt hơn tr−ớc song do điều kiện kinh tế của gia đình bệnh nhân và x{ hội còn hạn chế nên l−ợng bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán và đăng ký điều trị ch−a caọ
4.2.2. Tình hình sử dụng các loại chế phẩm máu
4.2.2.1. Chế phẩm cho bệnh nhân Hemophilia A
Bệnh nhân Hemophilia A tại Trung tâm Hemophilia viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đ−ợc điều trị bằng các loại chế phẩm sau: khối hồng cầu, huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII, yếu tố VIII cô đặc , yếu tố VIII tái tổ hợp. Trong đó khối hồng cầu chỉ dùng khi bệnh nhân có thiếu máu( tỷ lệ sử dụng chế phẩm này cao nhất là 3.6% vào năm 2004), bốn loại chế phẩm còn lại đ−ợc sử dụng với mục đích thay thế yếu tố VIIỊ
Số liệu ở bảng 3.2 cho thấy l−ợng chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân tăng dần theo từng năm, t−ơng ứng với các năm 2004, 2005, 2006, 2007 là: 1136, 3167, 5675, 7210 (túi, lọ). Riêng 6 tháng đầu năm 2008, l−ợng chế phẩm đ{ dùng là 3750 (túi, lọ). Số l−ợng bệnh nhân cũng tăng dần từng năm
(biểu đồ 3.4). Khi tính l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân Hemophilia A sử dụng hàng năm chúng tôi đ−ợc kết quả ở bảng 3.3. Số liệu này cho thấy l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng tăng lên rõ rệt. Năm 2004 là 5.00(túi, lọ)/năm, năm 2007 tăng gần gấp 4 lần: 17.98 (túi, lọ)/năm. Riêng 6 tháng năm 2008, trung bình mỗi bệnh nhân nhận đ−ợc 8.74 (túi, lọ). Nh− vậy tại trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng, bệnh nhân đ{ đ−ợc quan tâm và điều trị tốt hơn.
Trong số bốn loại chế phẩm thay thế chúng tôi nhận thấy tủa lạnh yếu tố VIII (Cryo) vẫn là chế phẩm đ−ợc dùng chủ yếu với tỷ lệ t−ơng ứng hàng năm là: 69.6%, 89.8%, 98.9%, 86.8%, 83.8%. Năm 2006, Cryo đ−ợc sử dụng với tỷ lệ cao nhất vì những năm tr−ớc đó điều kiện sản xuất chế phẩm này ch−a kịp thời đáp ứng đủ nhu cầu điều trị; trong những năm sau đó, ngoài chế phẩm Cryo, bệnh nhân Hemophilia A còn đ−ợc điều trị bằng một l−ợng không nhỏ yếu tố VIII cô đặc.
Huyết t−ơng t−ơi đông lạnh đ−ợc dùng với tỷ lệ thấp: cao nhất là năm 2004 (7.8%), thấp nhất là năm 2006 (0.5%).Vì nồng độ yếu tố VIII trong tủa lạnh cao hơn nhiều trong huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và với sự tiến bộ trong công tác tuyên truyền, thu gom, sản xuất chế phẩm máu của viện nên l−ợng tủa lạnh đ{ đáp ứng đ−ợc phần lớn nhu cầu của bệnh nhân. Huyết t−ơng t−ơi đông lạnh th−ờng chỉ đ−ợc sử dụng cho bệnh nhân Hemophilia A trong một vài đợt trong năm khi không đủ máu để sản xuất .
Chế phẩm yếu tố VIII cô đặc cũng đ−ợc sử dụng tăng dần theo từng năm: năm 2004 là 0.9%, năm 2005 là 2.7%, năm 2007 là 9.8%, 6 tháng đầu năm 2008 là 10.0%. Tỷ lệ sử dụng yếu tố VIII cô đặc tăng dần theo năm là do bệnh nhân đ{ đ−ợc thanh toán bảo hiểm cho phần lớn giá thành của chế phẩm này, vì thế nhiều bệnh nhân có khả năng sử dụng hơn. Chế phẩm này đ−ợc sản xuất theo lọ để tiêm tĩnh mạch và có nồng độ yếu tố VIII mỗi lọ t−ơng đ−ơng với nồng độ yếu tố VIII của một túi tủa lạnh (hơn 250 UI/ lọ), đ−ợc dùng theo
chỉ định của bác sĩ điều trị và theo nhu cầu của bệnh nhân. Ưu điểm của chế phẩm này là đ−ợc tinh lọc tốt hơn tủa lạnh và đ{ đ−ợc bất hoạt virus, cách sử dụng theo đ−ờng tiêm rút ngắn đ−ợc thời gian hơn truyền, đảm bảo đ−ợc việc học tập và làm việc cho những bệnh nhân điều trị ngoại trú.
Yếu tố VIII tái tổ hợp đ−ợc sử dụng chủ yếu vào năm 2004, đây là l−ợng chế phẩm mà viện Huyết học – Truyền máu đ−ợc cung cấp. Nh− chúng tôi đ{ trình bày ở ch−ơng 1, yếu tố VIII tái tổ hợp có nhiều −u điểm: hiệu quả điều trị cao và an toàn, không còn khả năng lây truyền các bệnh truyền qua đ−ờng truyền máu nh−ng do điều kiện kinh tế của Việt Nam còn hạn chế nên ch−a phải là chế phẩm đ−ợc dùng phổ biến.
4.2.2.2. Chế phẩm cho bệnh nhân Hemophilia B
Bệnh nhân Hemophilia B đ−ợc điều trị bằng các loại chế phẩm sau: khối hồng cầu, huyết t−ơng đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc. Cũng nh− bệnh nhân Hemophilia A, khối hống cầu chỉ đ−ợc dùng cho bệnh nhân thiếu máu (tỷ lệ sử dụng chế phẩm này cao nhất là 3.8% vào năm 2007), hai chế phẩm còn lại đ−ợc sử dụng với mục đích bù yếu tố IX.
Số liệu ở bảng 3.4 cho thấy l−ợng chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân tăng dần theo từng năm, t−ơng ứng với các năm 2004, 2005, 2006, 2007 là: 350, 917, 1588, 2452 (túi, lọ). Riêng 6 tháng đầu năm 2008, l−ợng chế phẩm đ{ dùng là 700 (túi, lọ). Số l−ợng bệnh nhân cũng tăng dần từng năm (biểu đồ 3.4). Khi tính l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân Hemophilia B sử dụng hàng năm chúng tôi đ−ợc kết quả ở bảng 3.5. Số liệu này cho thấy l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng tăng lên rõ rệt. Năm 2004 là 7.14(túi, lọ)/năm, năm 2007 tăng khoảng 4 lần: 28.51(túi, lọ)/năm. Riêng 6 tháng năm 2008, trung bình mỗi bệnh nhân nhận đ−ợc 7.87 (túi, lọ).
ở trung tâm Hemophilia Viện Huyết học - Truyền máu Trung −ơng, bệnh nhân Hemophilia B vẫn đ−ợc dùng huyết t−ơng đông lạnh để thay thế yếu tố IX là chủ yếụ Tỷ lệ sử dụng chế phẩm này là trên 95.6%. Do điều kiện
kinh tế của n−ớc ta còn hạn chế nên việc sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc cho bệnh nhân Hemophilia B là ch−a thể áp dụng phổ biến, chỉ có một l−ợng rất nhỏ đ−ợc dùng cho bệnh nhân, rải rác vào các năm 2005, 2006, 2007, 2008.
Thực tế chúng tôi thấy bệnh nhân Hemophilia A phải vào viện điều trị với số đợt nhiều hơn, thời gian điều trị dài hơn bệnh nhân Hemophilia B. Kết quả ở bảng 3.6 lại cho thấy l−ợng chế phẩm máu trung bình mỗi bệnh nhân Hemophilia B nhận hàng năm cao hơn so với bệnh nhân Hemophilia Ạ Điều này có thể giải thích nh− sau: bệnh nhân Hemophilia B đ−ợc điều trị chủ yếu bằng huyết t−ơng đông lạnh có nồng độ yếu tố IX thấp nên họ phải đ−ợc truyền với số l−ợng lớn, trong khi bệnh nhân Hemophilia A đ−ợc điều trị chủ yếu bằng tủa VIII và yếu tố VIII cô đặc có nồng độ yếu tố VIII cao nên l−ợng chế phẩm sử dụng ít hơn.
*Ph−ơng diện quan trọng nhất của việc quản lý bệnh nhân Hemophilia là cung cấp đầy đủ các chế phẩm cô đặc yếu tố đông máu một cách an toàn, hiệu quả để dự phòng và điều trị các giai đoạn chảy máụ Nguyễn Ngọc Minh đ{ cung cấp dữ liệu về việc sử dụng các loại chế phẩm cho bệnh nhân Hemophilia ở một số n−ớc đang phát triển [9]. Chúng ta có thể so sánh từ các số liệu d−ới đây:
+ Hàn Quốc: các chế phẩm cô đặc từ huyết t−ơng tinh lọc vừa hoặc tinh lọc cao đ{ đ−ợc sản xuất trong n−ớc. Các sản phẩm cô đặc yếu tố tái tổ hợp đ−ợc cung cấp cho tất cả trẻ em d−ới 16 tuổi, khoảng 30% các chế phẩm là yếu tố tái tổ hợp.
+ Malaysia: tất cả bệnh nhân đ−ợc điều trị hoàn toàn bằng chế phẩm yếu tố cô đặc.
+ Thái Lan: huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và tủa lạnh tiếp tục đ−ợc sử dụng rộng r{i để bù yếu tố, hai chế phẩm này chiếm 55-60% tổng số các chế
phẩm. Số còn lại đ−ợc lấy các chế phẩm yếu tố cô đặc từ trung gian đến tinh lọc caọ
+ Venezuela: tiến xa dần khỏi việc sử dụng tủa lạnh. Nhiều chế phẩm yếu tố cô đặc tinh lọc vừa và tinh lọc cao đ{ đ−ợc sử dụng.
+ Achentina: chỉ dùng những chế phẩm yếu tố đậm đặc từ huyết t−ơng tinh lọc cao hoặc tái tổ hợp.
So với 5 n−ớc đang phát triển trên thì n−ớc ta vẫn là n−ớc còn phải sử dụng huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và tủa lạnh cho bệnh nhân Hemophilia với tỷ lệ caọ
4.3. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng chế phẩm máu cho bệnh nhân Hemophilia
4.3.1. Phản ứng truyền máu
- ở Trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng, khi điều trị cho bệnh nhân Hemophilia A chúng tôi nhận thấy rằng phản ứng truyền máu có thể xảy ra khi dùng các chế phẩm sau: khối hồng cầu, huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII, yếu tố VIII cô đặc. Chúng tôi không gặp phản ứng truyền máu khi dùng yếu tố VIII tái tổ hợp. Đối với bệnh nhân Hemophilia B, chúng tôi chỉ gặp phản ứng truyền máu khi dùng huyết t−ơng đông lạnh, không gặp phản ứng truyền máu khi dùng khối hồng cầu, phức hợp prothrombin (bảng 3.10).
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ phản ứng truyền máu theo số bệnh nhân trong nghiên cứu của một số tác giả
Tác giả Số BN nghiên cứu Số BN có PƯTM Tỷ lệ (%) Vũ Thị Minh Châu (2001) [3] 81 26 32.10 Nguyễn Thị Mai (2002) [8] 73 20 27.40
Kết quả ở bảng trên cho thấy, tỷ lệ phản ứng truyền máu chung trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với kết quả của Vũ Thị Minh Châu và Nguyễn Thị Maị Sự khác biệt này có thể do số bệnh nhân nghiên cứu của hai tác giả trên nhỏ hơn nhiều so với số bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu và do chất l−ợng các chế phẩm ngày càng đ−ợc kiểm tra và chuẩn hoá tốt hơn.
- Biểu hiện lâm sàng của phản ứng truyền máu khi sử dụng các chế phẩm máu rất đa dạng: mẩn ngứa ngoài da, sốt, rét run, sốc...Burman năm 1973 còn ghi nhận tình trạng phù phổi cấp, tan máu trong lòng mạch khi truyền tủa lạnh yếu tố VIII [28]. Moeslichan S cũng chỉ ra rằng có thể gặp sốc phản vệ khi truyền tủa lạnh yếu tố VIII [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp bệnh nhân nào bị phù phổi cấp hoặc tan máu trong lòng mạch mà chỉ gặp biểu hiện sốt, mẩn ngứa, rét run, sốc.
Kết quả ở bảng 3.9 và biểu đồ 3.6 cho thấy biểu hiện lâm sàng của phản ứng truyền máu trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là mẩn ngứa, tiếp theo là biểu hiện rét run, một l−ợng rất nhỏ có biểu hiện sốt và chúng tôi đ{ gặp hai bệnh nhân có biểu hiện sốc. Hai bệnh nhân này là Lò Xuân M (Hemophilia A) bị sốc khi truyền huyết t−ơng t−ơi đông lạnh , Đặng Ngọc Th (Hemophilia B) bị sốc khi truyền huyết t−ơng đông lạnh với các biểu hiện là mẩn ngứa, buồn nôn, rét run, sau đó khó thở rồi tụt huyết áp, một trong hai bệnh nhân còn bị bí tiểụ Sau khi ngừng truyền và điều trị sốc phản vệ, các triệu chứng trên đ{ đ−ợc cải thiện tốt. Những phản ứng này là biểu hiện của tình trạng quá mẫn với các thành phần có trong huyết t−ơng, không liên quan đến sự có mặt của kháng thể kháng bạch cầu hoặc tình trạng bất đồng nhóm máụ Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của một số tác giả khác. Theo Madhavi, sốc phản vệ là cấp cứu hiếm gặp ở bệnh nhân Hemophiliạ Còn Bove và Pernod đều đ{ gặp sốc phản vệ cả ở bệnh nhân nhận yếu tố VIII cô đặc loại tinh chế trung bình (MonoclateR) lẫn yếu tố VIII tái tổ hợp (Recombinate và Kogenate) cũng nh− yếu tố VIII có nguồn gốc từ lợn [52].
Trong nghiên cứu của Vũ Thị Minh Châu, Nguyễn Thị Mai và Phan Quang Hoà biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất là mẩn ngứa, sốt, rét run, không gặp tr−ờng hợp sốc phản vệ nào [3], [6], [8].
Trong quá trình điều chế, các chế phẩm máu vẫn còn chứa một số thành phần có thể gây phản ứng đối với cơ thể ng−ời nhận. Khối hồng cầu là máu toàn phần đ{ loại bỏ phần lớn huyết t−ơng, tuy nhiên không thể loại bỏ hoàn toàn bạch cầụ Trong bạch cầu có chứa rất nhiều thành phần gây dị ứng, các chất hoạt mạch và các chất gây sốc. Chính bạch cầu và một số protein còn lại trong huyết t−ơng là nguyên nhân gây phản ứng ở bệnh nhân. Huyết t−ơng t−ơi đông lạnh còn chứa kháng thể nhóm máu, albumin, globulin... , chúng trở thành dị nguyên khi vào cơ thể nhận và sẽ có thể gây ra các biểu hiện phản ứng. Tủa lạnh yếu tố VIII là chế phẩm chiết tách từ huyết t−ơng ng−ời, do vậy trong thành phần vẫn còn một l−ợng nhỏ protein huyết t−ơng. Các protein này lạ đối với cơ thể ng−ời nhận vì vậy rất có thể gây dị ứng tuỳ thuộc cơ địa phản ứng của từng bệnh nhân. Một số yếu tố đ−ợc cho là có ảnh h−ởng đến tính phản ứng là tốc độ truyền, sự có mặt của β – lipoprotein ở ng−ời truyền nhiều lần...Trong chế phẩm yếu tố VIII cô đặc cũng chứa một l−ợng nhỏ protein lạ và gây phản ứng đối với cơ thể nhận (ví dụ: Hemofil M có chứa protein chuột d−ới dạng vết nên những bệnh nhân điều trị bằng chế phẩm này vẫn có thể có hiện t−ợng quá mẫn với protein chuột).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy huyết t−ơng t−ơi đông lạnh là chế phẩm gây phản ứng nhiều nhất, tiếp theo là huyết t−ơng đông lạnh, còn nguyên nhân do tủa VIII, khối hồng cầu và yếu tố VIII cô đặc chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (bảng 3.10). Kết quả của chúng tôi t−ơng tự với kết quả của Nguyễn Thị Mai (2002) và Phan Quang Hoà (2003). Nguyễn Thị Mai ghi nhận: tỷ lệ phản ứng khi truyền huyết t−ơng là 20.8% cao hơn hẳn so với tỷ lệ phản ứng khi truyền tủa VIII là 4.6% (tính theo số l−ợt truyền) [8]. Phan Quang Hoà chỉ ra rằng: khối hồng cầu và tủa VIII là hai chế phẩm ít gây phản ứng nhất [6].
Biểu đồ 3.7 cho thấy trong hai nhóm bệnh nhân: Hemophilia và các bệnh rối loạn đông cầm máu khác , bệnh nhân Hemophilia có tỷ lệ phản ứng cao hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. T−ơng tự với kết quả này, trong nghiên cứu của mình, tác giả Phan Quang Hoà cũng chỉ ra rằng bệnh nhân Hemophilia có những biểu hiện phản ứng truyền máu cao hơn so với bệnh nhân của các nhóm bệnh cũng phải truyền máu khác [6]. Điều này là do bệnh nhân Hemophilia là đối t−ợng phải truyền máu và chế phẩm máu nhiều nhất và việc điều trị thay thế này kéo dài cả cuộc đờị
4.3.2. Tình hình nhiễm một số tác nhân lây qua đ−ờng truyền máu
Các chế phẩm để điều trị bệnh nhân Hemophilia nh− huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII hay yếu tố VIII cô đặc đều đ−ợc sản xuất từ huyết t−ơng ng−ời, nên bệnh nhân Hemophilia có thể bị nhiễm các bệnh truyền qua đ−ờng máu khi sử dụng các chế phẩm này, nhất là khi ch−a có các ph−ơng pháp sàng lọc ng−ời cho máụ Tr−ớc khi phát hiện ra HIV/AIDS, tháng 6/1982 ng−ời ta đ{ mô tả hội chứng nhiễm trùng cơ hội nặng, biểu hiện viêm phổi do Pneumocytis Carrini ở bệnh nhân Hemophilia do sử dụng nhiều máu và chế phẩm máu để điều trị [14]. Từ khi phát hiện HIV/AIDS (năm 1983), virus viêm gan C (năm1989), nhiều n−ớc trên thế giới đ{ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân Hemophilia bị các bệnh nhiễm trùng qua đ−ờng truyền máu khá cao, nhất là HIV, HCV, HBV. Đây là nguy cơ cho cả bệnh nhân và cộng đồng [14], [35].
Một nghiên cứu cho thấy từ năm 1978 đến năm 1986, hai phần ba số bệnh nhân bị nhiễm HCV ở Mỹ cũng bị nhiễm HIV [43].
Theo Đỗ Trung Phấn: tr−ớc năm 1990, trên thế giới khi ch−a có test sàng lọc HCV cho ng−ời cho máu, có tới hơn 90% viêm gan sau truyền máu là do HCV nhất là bệnh nhân Thalassemia và Hemophilia (hai đối t−ợng bệnh nhân phải truyền máu nhiều lần), ở ý tỷ lệ có anti-HCV >80% và ở Ai Cập là 70%. Tuy nhiên từ sau năm 1990 việc sàng lọc HCV cho ng−ời cho máu đ−ợc