Kháng VIII xuất hiện ở bệnh nhân Hemophilia A phụ thuộc nhiều yếu tố: tổn th−ơng di truyền, tuổi bắt đầu điều trị, độ nặng của bệnh, loại chế phẩm truyền vàọ Các chế phẩm có độ tinh chế cao có nguy cơ tạo kháng thể cao hơn các chế phẩm có độ tinh chế thấp do quá trình can thiệp và bất hoạt virus gây biến đổi kháng nguyên yếu tố VIII [71]. Một số tác giả còn cho rằng yếu tố môi tr−ờng cũng ảnh h−ởng tới sự hình thành yếu tố ức chế [31], [58], [59]. Theo Oldenburg J và Pavlova A (2006), ở bệnh nhân Hemophilia A và Hemophilia B thể nặng, sự đột biến mất đoạn của gen yếu tố VIII/IX có liên
quan tới 20-80% nguy cơ hình thành yếu tố ức chế, còn ở thể nhẹ và trung bình tỷ lệ này chỉ khoảng 5% [58].
Theo Oldenburg J (2004), yếu tố ức chế xuất hiện với tỷ lệ 20-30% ở Hemophilia A thể nặng và 3% ở Hemophilia B [59].
Samantha C. Gouw và cộng sự (2007) còn cho rằng ph−ơng thức phẫu thuật và c−ờng độ điều trị làm tăng nguy cơ hình thành yếu tố ức chế và điều trị dự phòng th−ờng xuyên làm giảm nguy cơ hình thành yếu tố ức chế [66].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân Hemophilia A có kháng VIII d−ơng tính, trong đó có 2 bệnh nhân thể nhẹ (chiếm 1.05%), 2 bệnh nhân thể trung bình (chiếm 0.91%), và 1 bệnh nhân thể nặng (chiếm 5.0%)(bảng 3.18). Nếu tính theo số bệnh nhân có kháng VIII d−ơng tính thì tỷ lệ bệnh nhân thể nặng là 1/5=20%. Do số l−ợng bệnh nhân có kháng VIII d−ơng tính mà chúng tôi phát hiện ra còn thấp nên sự so sánh này không có ý nghĩ thống kê. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân thể nặng có kháng VIII d−ơng tính mà chúng tôi nhận đ−ợc t−ơng tự nh− kết quả nhiên cứu của Oldenburg J (2004) [59].
Có tác giả cho rằng có sự khác biệt về tỷ lệ kháng VIII khi sử dụng các loại chế phẩm khác nhaụ So sánh tỷ lệ kháng VIII ở bệnh nhân Hemophilia A dùng các chế phẩm khác nhau theo nghiên cứu của một số tác giả chúng tôi có bảng sau:
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ kháng VIII ở bệnh nhân Hemophilia điều trị bằng các chế phẩm khác nhau
Tác giả Chế phẩm sử dụng Tỷ lệ kháng VIII
Lusher và cs (1990) [71] MonoclateR(tinh chế cao bằng sắc kí miễn dịch)
18%
Ađiego và cs (1993) [71] Yếu tố VIII tinh chế thấp 28%
Peerlinck (1993) [71] Tủa VIII khô 6%
Nguyễn Thị Mai (2002) [8] Tủa lạnh yếu tố VIII 0%
Nguyễn Thị H−ơng Quế (2008) Nhiều loại 1.17%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả của các tác giả khác. Điều này có thể do bệnh nhân của chúng tôi đ−ợc điều trị chủ yếu bằng tủa VIII có thành phần hoàn toàn từ huyết t−ơng ng−ời có yếu tố von-Willebrand nên làm giảm khả năng sinh kháng thể kháng VIII, cũng có thể do thời gian nghiên cứu còn hạn chế (từ tháng1 đến tháng 6/2008) nên chúng tôi chỉ phát hiện ra ít bệnh nhân có kháng thể kháng VIIỊ
Bảng 3.19 cho kết quả nh− sau: l−ợng chế phẩm trung bình hàng năm mỗi bệnh nhân của nhóm có kháng VIII nhận đ−ợc là 27.78 (túi,lọ), cao hơn rất nhiều so với bệnh nhân thuộc nhóm không có kháng VIII (9.23 túi, lọ). Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Nh− vậy l−ợng chế phẩm bệnh nhân Hemophilia A sử dụng có liên quan tới sự hình thành kháng thể kháng VIII: những bệnh nhân đ−ợc truyền máu và chế phẩm máu càng nhiều thì nguy cơ hình thành kháng thể kháng VIII càng caọ
Kết luận
Qua nghiên cứu tác dụng không mong muốn khi truyền chế phẩm máu cho 518 bệnh nhân Hemophilia (gồm 429 bệnh nhân Hemophilia A và 89 bệnh nhân Hemophilia B) tại Trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng, chúng tôi rút ra một số kết luận nh− sau:
1. Một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân Hemophilia đã đ−ợc sử dụng chế phẩm máu:
1.1. Tình hình phản ứng do truyền các chế phẩm máu:
- Có 73 bệnh nhân có phản ứng khi truyền máu và chế phẩm máu (chiếm tỷ lệ chung là 14.09% tính theo số bệnh nhân), gồm 53 bệnh nhân Hemophilia A (chiếm tỷ lệ12.35%) và 20 bệnh nhân Hemophilia B (chiếm tỷ lệ 22.47%).
- Gặp phản ứng truyền máu ở bệnh nhân sử dụng các chế phẩm: khối hồng cầu, huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, huyết t−ơng đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII, yếu tố VIII cô đặc.
- Biểu hiện lâm sàng của các phản ứng truyền máu là: mẩn ngứa (11.2%), rét run (1.93%), sốt (0.58%), sốc (0.38%).
1.2. Tình hình nhiễm virus , giang mai:
- Có 27 bệnh nhân Hemophilia có HbsAg d−ơng tính (chiếm tỷ lệ 5.21%), gồm 21 bệnh nhân Hemophilia A (chiếm tỷ lệ 4.90%) và 6 bệnh nhân Hemophilia B (chiếm tỷ lệ 6.74%).
- Có 113 bệnh nhân Hemophilia có anti-HCV d−ơng tính (chiếm tỷ lệ 21.81%), gồm 96 bệnh nhân Hemophilia A (chiếm tỷ lệ 22.38%) và 17 bệnh nhân Hemophilia B (chiếm tỷ lệ 19.10%). Trong hai nhóm trên có 7 bệnh nhân nhiễm cả virus HBV và HCV (chiếm tỷ lệ 1.35%).
- Không có bệnh nhân nào nhiễm HIV. - Không có bệnh nhân nào nhiễm giang maị
1.3. Tình hình xuất hiện kháng thể kháng VIII:
Có 5 bệnh nhân có kháng thể kháng VIII (chiếm tỷ lệ 1.17%). Cả 5 bệnh nhân này đều có hiệu giá kháng thể kháng VIII thấp (<10 BU/ml).
2. Các yếu tố liên quan đến tác dụng không mong muốn trên:
- Những bệnh nhân đ−ợc truyền máu và chế phẩm máu càng nhiều thì nguy cơ có phản ứng truyền máu càng caọ
Huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và huyết t−ơng đông lạnh là hai chế phẩm gây phản ứng nhiều nhất (tỷ lệ t−ơng ứng là: 0.99%, 0.34%).
- Tỷ lệ nhiễm virus HCV cao ở những bệnh nhân đ−ợc truyền nhiều chế phẩm máu và có số l−ợng l−ợt ng−ời cho máu caọ
- Bệnh nhân thể nặng đ−ợc truyền nhiều máu và các chế phẩm máu có tỷ lệ xuất hiện kháng thể kháng VIII cao hơn bệnh nhân thể trung bình và thể nhẹ (5% so với 0.91% và 1.05%).
Kiến nghị
Trong điều kiện của Việt Nam hiện nay và sắp tới bệnh nhân Hemophilia còn tiếp tục phải sử dụng huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, huyết t−ơng đông lạnh và tủa lạnh yếu tố VIII là chủ yếụ Vì vậy, để nâng cao hơn nữa độ an toàn và hiệu quả sử dụng các chế phẩm máu cần:
- Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, vận động hiến máu nhân đạo để có nguồn ng−ời cho máu an toàn, chất l−ợng.
Nâng cao hơn nữa chất l−ợng sàng lọc các bệnh truyền qua đ−ờng truyền máu nhằm rút ngắn thời gian cửa sổ để giảm tỷ lệ mắc các bệnh truyền qua đ−ờng truyền máu, đặc biệt là tỷ lệ nhiễm HCV. Vấn đề áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử để sàng lọc HCV cho ng−ời cho máu là rất cần thiết và cấp thiết.
Quan tâm hơn nữa và có biện pháp cách ly phòng lây chéo HCV trong bệnh viện.
- Thực hiện đúng quy chế truyền máu để đảm bảo truyền máu an toàn và hiệu quả.
Tài liệu tham khảo I. Tiếng Việt:
1. Bùi Thị Mai An, Đỗ Trung Phấn (2001), “Tình hình nhiễm các virus truyền qua đ−ờng máu ở bệnh nhân Hemophilia”, Thông tin Hemophilia Việt Nam, 1, tr. 25-29.
2. Trần Văn Bình (1993), “Tình hình bệnh Hemophilia tại TP Hồ Chí Minh”, Y học Việt Nam, số 1, tr.26-29.
3. Vũ Thị Minh Châu (2001), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh Hemophilia A gặp ở viện Huyết học - Truyền máu”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
4. Vũ Thị Minh Châu, Đỗ Trung Phấn, Cung Thị Tý và cộng sự (2001), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàngcủa bệnh Hemophilia A gặp ở viện Huyết học- Truyền máu năm 2000”, Thông tin Hemophilia Việt Nam, 1, tr.18. 5. Doãn Huy Chung (1999), “Chiết tách và l−u trữ tủa lạnh yếu tố VIII từ
huyết t−ơng ng−ời để điều trị bệnh nhân Hemophilia A tại viện Nhi khoa”,
Luận án tiến sĩ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
6. Phan Quang Hòa (2003), “Nghiên cứu phản ứng truyền máu tại khoa lâm sàng bệnh máu viện Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1999-2003”, Luận văn thạc sĩ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị 7. Nguyễn Cao Luận (2002), “Tình trạng lây nhiễm virus viêm gan C và
biện pháp phòng lây chéo tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai 2001 - 2002”, Luận văn tốt ngiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
8. Nguyễn Thị Mai (2002), “Đánh giá hiệu quả sử dụng tủa lạnh yếu tố VIII sản xuất tại viện Huyết học - Truyền máu TW trong điều trị và dự phòng chảy máu ở bệnh nhân Hemophilia A”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
9. Nguyễn Ngọc Minh (2006), “Kinh nghiệm điều trị Hemophilia ở các n−ớc đang phát triển, các chế phẩm và kế hoạch điều trị cần tham khảo cho Việt Nam”, Một số chuyên đề Huyết học – Truyền máu, Nhà xuất bản y học, tr. 89 – 100.
10. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “Bệnh Hemophilia”, Bài giảng Huyết học - Truyền máu (sau đại học), Nhà xuất bản Y học, tr. 539 - 548.
11. Nguyễn Thị Nữ (1997), “Sinh lí đông máu và các tình trạng xuất huyết”,
Tài liệu dịch Huyết học của viện Huyết học - Truyền máu TW, Patriciạ M. Catalano, tr. 232 - 242.
12. Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Thị Y Lăng, Bùi Thị Mai An, Thái Quý và cộng sự (1995), “Tình hình nhiễm các virus truyền qua đ−ờng máu qua nghiên cứu một số đối t−ợng tại viện Huyết học-Truyền máu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 9(196), tr.15-18.
13. Đỗ Trung Phấn (1996), Chăm sóc bệnh nhân Hemophilia, Báo cáo tai Hội thảo thành lập Hội Hemophilia, Viện Huyết học – Truyền máu, Hà Nộị
14. Đỗ Trung Phấn (2000), “HIV và an toàn truyền máu”, An toàn truyền máu, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, tr. 46-92.
15. Đỗ Trung Phấn (2000), “Các virus gây viêm gan và an toàn truyền máu”,
An toàn truyền máu, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, tr. 93 - 157. 16. Đỗ Trung Phấn (2000), “Hậu quả không mong muốn do truyền máu-
cách xử trí”, An toàn truyền máu, nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật, tr.224-233.
17. Thái Quý, Đỗ Mạnh Tuấn, Bùi Thị Mai An, Nguyễn Thị Y Lăng
(2005), “Kỹ thuật sàng lọc các bệnh nhiễm trùng truyền qua đ−ờng máu”,
Kỹ thuật xét nghiệm huyết học và truyền máu ứng dụng trong lâm sàng,
18. Nguyễn Hữu Toàn (1997), “ứng dụng truyền máu trong lâm sàng”, Tài liệu dịch Huyết học của viện Huyết học - Truyền máu TW, Leigh C.Jefferies, tr. 282 - 310.
19. Phan Ngọc Trân (1993), “Điều chế và sử dụng tủa lạnh giàu yếu tố VIII trong điều trị bệnh Hemophilia”, Y học Việt Nam, số 1, tr. 44-47.
20. Nguyễn Anh Trí (2000), “Sinh lí quá trình đông máu”, Đông máu ứng dụngtrong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 40-63.
21. Bạch Quốc Tuyên (1994), “Bệnh −a chảy máu (Hemophilia)”, Bách khoa th−bệnh học, tập 2, tr. 132 - 136.
22. Bạch Quốc Tuyên (1991), “Nhân một tr−ờng hợp Hemophilia A có kháng thể kháng VIII - Bàn về: Vấn đề kháng đông l−u hành”, Bài giảng Huyết học- Truyền máu, tr. 189 - 198.
23. Bùi Trang T−ớc (1993), “Tình hình bệnh máu điều trị năm1990 - 1991”,
Y học Việt Nam, số 1, tr. 3 - 8.
24. Cung Thị Tý, Vũ Thị Minh Châu, Nguyễn Thị Nữ và cộng sự (1990), “Theo dõi quản lý và điều trị bệnh nhân Hemophilia ở viện Huyết học- Truyền máu 1985-1989”, Y học Việt Nam, số 4, tr. 2- 6.
25. Cung Thị Tý và cộng sự (1997), “Tình hình Hemophilia ở một số địa ph−ơng miền Bắc Việt Nam”, Đề tài nghiên cứu cấp bộ đ1 nghiệm thụ
26. Cung Thị Tý, Nguyễn Thị Nữ (2005), “Xét nghiệm xác định sự có mặt của các chất kháng đông l−u hành”, Kỹ thuật xét nghiệm huyết học và truyền máu ứng dựng trong lâm sàng, Nhà xuất bản y học, tr. 98 - 99. 27. Phạm Quang Vinh (2006), “Bệnh Hemophilia”, Bài giảng Huyết học -
IỊTiếng Anh :
28. Aledort L.M. and Bohn R. L (1996), “Prophylaxis and Continuous infusion for Hemophilia: can we afford it ?”, Blood Coagulation and Fibrinolysis 7 (suppl), pp.35-37.
29. Allan R. Krasnoff, RPh, Robert Ạ Mangione, Ms (1982), “Blood products used in the treament of hemophilia”, Hospital pharmacy, 17, pp. 598 - 604.
30. Bjorkman S., Berntorp Ẹ (2001),“Pharmacokinetics of coagulation factor:clinical relevance for patients with hemophilia”,
Clinpharmacokinet, 40(11), pp. 815 - 832.
31. Brackmann HH, Schwaab R, Effenberger W, Hess L, Hanfland P, Oldenburg J (2000), “Antibodies to factor VIII in hemophilia A patients”, Vox Sang,78 Suppl 2:187-190.
32. Donal Ị Feinstien (1995), “Inhibitors in Hemophilia A and B”,
Hematology: Basic principles and practice, 2th, pp. 1304 - 1308.
33. Edward G.D. Tuđenham, Michael Ạ Laffan (1999), “Inherited bleeding disorders”, Postgraduate-Haematology, 4th edit, pp. 612-629. 34. El Alfy MS., Tantawy AẠ, Ahmed MH., Abdin IA (2000), “Frequency
of inhibitor development in severe Hemophilia A chidren treated with cryoprecipitate and low dose immune tolerence induction”, Haemophilia, 6(6), pp. 635 – 638.
35. Evatt B.L. and Hooper W.C. (1999), “Infectious complication of blood
producs”, Proceedings WFH Precongress Symposium on Blood
Companent Therapy , Bangkok, Thailand.
36. Goudemand J, Rothschild C, Demiguel V, et al (2006), “Influence of the type of factor VIII concentrate on the incidence of factor VIII inhibitor
in previously untreated patients with severe hemophilia A”, Blood, 107: 46 - 51.
37. Harold R. Roberts, Maureane Hoffman (1995), “Hemophilia and related conditions - inheried deficiencies of prothrombin (factor II), factor V, and factors VII to XII”, Williams Hematology, 5th edit, pp. 1413-1439. 38. Harold R.Roberts, Maureane Hoffman (2001), “Hemophilia A and
Hemophilia B”, Williams Hematology, 6th edit, pp. 1639-1657.
39. Hoffbrand ẠV. and Pettit J.Ẹ(1993), “Coagulation Disorder”,
Essential Hematology, third Edition, Blackwell Scientific publication, pp. 332- 349.
40. Hoffbrand ẠV., Moss P. ẠH., Pettit J.Ẹ (2006), “Blood transfusion”,
Essential Haematology, 5th edit, pp. 337 - 351.
41. Hoffbrand ẠV., Moss P. ẠH., Pettit J.Ẹ (2006), “Coagulation Disorders”, Essential Haematology, 5th edit, pp. 290 - 302.
42. Hooly Ạ Hill, Sidney F. Stein (1998), “Viral infections among patients with Hemophilia in the State of Georgia”, American Journal of Hematology, 59: 36 - 41.
43. James J. Goedert, M. Elaine Eyster, Michael M. Lederman (2002), “End-stage liver disease in persons with hemophilia and transfusion- associated infections”, Blood, Vol. 100, pp. 1584-1589.
44. Jay E .M, Joan C.G, Robert R. M (1995), “Preparation and clinical use of plasma and plasma fractions”, William hematology, 5th edit, pp. 1649 - 659.
45. Jean-Pierre Allain (1998), “Cryoprecipitate and the plastic blood - bag system”, Haemophilia, 4, pp. 1138 - 1142.
46. Jones P. (1996), Guidelines for the development of a National program
47. Kaan Kavakli (2001), “Treatment of inhibitor patients in developing countries”, Comprehensive Haemophilia care in developing counties, WFH, pp. 121 - 131.
48. Kajnaksha Ghosh, Shimati Shetty, Anil Pathare, Dipika Mohanty
(2000), “Epsilon - aminocaproic acid inhibitas activity of factor VIII inhibitors in patients with severe Haemophilia A invivo and invitro”, Acta haematol, 103, pp. 67 - 72.
49. Lee C. Ạ (2000), “Hepatitis C infection and its management”,
Hemophilia, 6(1), pp. 133 - 137.
50. Leon W. Hoyer (1995), “Acquired anticoagulants”, Williams Hematology, 5th edit, pp. 1485-1489.
51. Lusher J. M. (2002), “Natural history of inhibitor in severe Haemophilia A and B: incidence and prevalence”, Inhibitor in patients with Haemophilia, Blaskwell Science, 3 - 8.
52. Madhavi Jadhav, Indira Warrier (2000), “Anaphylaxis in patients with Hemophilia”, Seminas in thrombosis, vol 26, pp. 205 - 208.
53. Mae B. Hultin (1995), “Factor VIII inhibitor assays”, Williams Hematology, 5th edit, pp. L95-L96.
54. Mai NT, Tri NA, Nu NT, Hoa PQ, Thanh HT (2007), “Epidemiology and clinical characteristics of Hemophilia population in national institute of hematology and blood transfusion”, Vox Sanguinis, Vol 93, pp. 91.
55. Moeslichan S. , Dewanti Ạ, Galot D. (1998), “Severe allergic reaction on Cryoprecipitate infusion”, Hemophilia, 4(3), pp. 84 - 88.
56. Nilsson Ị M. (1994), “History and demography of Hemophilia with special reference to the situation in Sweden”, Hemophilia, Stockholm, Sweden, pp. 2 - 5.
57. Nilsson Ị M. (1994), “Prophilaxis and home treament”, Hemophilia, pp. 40 - 51.
58. Oldenburg J, Pavlova A (2006), “Genetic risk factors for inhibitors to factors VIII and IX”, Haemophilia,12 Suppl 6:15-22.
59. Oldenburg J, Schrửder J, Brackmann HH, Mĩller-Reible C, Schwaab R, Tuđenham E (2004), “Environmental and genetic factors influencing inhibitor development”, Semin Hematol, 41 (1 Suppl 1): 82 - 89. 60. Peake Ị R., Lillicrap D. P., Bouly Jenkov V.et al (1993), “Report of a