Trong 6 tháng (từ tháng 1 đến hết tháng 6 năm 2008), những bệnh nhân có biểu hiện không đáp ứng với liều điều trị thông th−ờng chúng tôi tiến hành xét nghiệm tìm kháng thể kháng VIII ở bệnh nhân Hemophilia A và kháng thể kháng IX ở bệnh nhân Hemophilia B. Chúng tôi thu đ−ợc kết quả nh− sau: không có bệnh nhân nào có kháng thể kháng IX, có 5 bệnh nhân có kháng thể kháng VIII (chiếm 1.17%), định l−ợng kháng thể kháng VIII cho những bệnh nhân này đ−ợc kết quả nh− sau:
Bảng 3.17. Định l−ợng kháng thể kháng VIII Thể bệnh Kháng thể kháng VIII (BU/ml) Bệnh nhân số 1 nhẹ 3.2 Bệnh nhân số 2 nhẹ 2.0 Bệnh nhân số 3 trung bình 4.0 Bệnh nhân số 4 trung bình 3.1 Bệnh nhân số 5 Nặng 8.0
Bảng 3.18. Tỷ lệ kháng VIII d−ơng tính theo thể bệnh
Kháng VIII (+) Kháng VIII (-) Thể bệnh Số BN Số BN Tỷ lệ(%) Số BN Tỷ lệ(%) p Thể nhẹ 190 2 1.05 188 98.95 Thể trung bình 219 2 0.91 217 99.09 Thể nặng 20 1 5.00 19 95.00 Tổng số 429 5 1.17 424 98.83 >0.05
Nhận xét: số liệu ở bảng trên cho chúng ta thấy bệnh nhân Hemophilia A
bình và thể nhẹ có tỷ lệ kháng thể kháng VIII thấp hơn (t−ơng ứng là: 0.91%, 1.05%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0.05.
Bảng 3.19. L−ợng CP trung bình/BN/năm của từng nhóm
Số bệnh nhân L−ợng CP tb/BN/năm p
Kháng VIII âm tính 424 9.23 ± 6.61
Kháng VIII d−ơng tính 5 27.78 ± 9.46
< 0.05 So sánh l−ợng chế phẩm trung bình sử dụng cho mỗi bệnh nhân trong một năm giữa hai nhóm kháng thể kháng VIII âm tính và nhóm kháng thể kháng VIII d−ơng tính chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05, số liệu t−ơng ứng là: 9.23 ± 6.61 đơn vị/BN/năm và 27.78 ± 9.46 đơn vị/BN/năm.
Ch−ơng 4 bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Khái quát chung
Tổng số bệnh nhân Hemophilia đến khám, điều trị và đ−ợc quản lý tại trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đến tháng 6 năm 2008 là 518 bệnh nhân Hemophiliạ Trong đó có 429 bệnh nhân là Hemophilia A (chiếm 82.8%) và 89 bệnh nhân là Hemophilia B (chiếm 17.2%), 100% là nam giớị
Jones P. cho thấy bệnh Hemophilia A chiếm khoảng 80 - 85%, còn bệnh Hemophilia B chiếm khoảng 15 - 20% , 100% bệnh nhân là nam giới [46] .
Theo nghiên cứu của Holly Ạ Hill và Sidney F. Stein tại Georgia trên 336 bệnh nhân thì có 279 bệnh nhân Hemophilia Ă83%), 57 bệnh nhân Hemophilia B(17%) [42].
Cung Thị Tý nghiên cứu về tình hình phân bố thể loại bệnh Hemophilia ở miền Bắc Việt Nam cho kết quả nh− sau: trong số 152 bệnh nhân Hemophilia có 86.84% là Hemophilia A và 13,16% là Hemophilia B, 100% bệnh nhân là nam giới [25].
Theo số liệu báo cáo của Trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng tháng 11 năm 2007, có 75.56% bệnh nhân Hemophilia A và 18.54% bệnh nhân hemophilia B , còn lại là bệnh nhân bị các bệnh rối loạn đông cầm máu khác [54].
Nh− vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả t−ơng tự với kết quả của các tác giả trong và ngoài n−ớc khác.
4.1.2. Tuổi
Chúng tôi gặp bệnh nhân ở đủ các lứa tuổi, trong đó số bệnh nhân ở tuổi lao động chiếm phần lớn (64.8%), tiếp theo là số bệnh nhân ở các lứa tuổi học sinh (31.7%). Tuổi học sinh là lứa tuổi rất hiếu động, các em nô đùa cùng bạn bè và tham gia các hoạt động văn thể mỹ, trong khi đó các em lại ch−a ý thức hết về bệnh và ch−a biết cách phòng ngừa chảy máụ Vì vậy việc t− vấn phòng tránh chấn th−ơng cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân là rất cần thiết. ở tuổi lao động, bệnh nhân đ{ ý thức đ−ợc về bệnh song do yêu cầu của công việc và nghề nghiệp ch−a phù hợp nên bệnh nhân vào viện ở lứa tuổi này vẫn chiếm tỷ lệ lớn. Con số 64.8% trong tổng số bệnh nhân là ở tuổi lao động cho chúng ta thấy ảnh h−ởng của bệnh tật đối với cuộc sống gia đình họ và gánh nặng cho x{ hội là không nhỏ.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 22.87 ± 12.65, thấp nhất là 1 tuổi, cao nhất là 82 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân ≥ 40 tuổi là 11.6%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai (2002) cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân ≥ 40 tuổi là 10.9%. Nh− vậy tuổi của bệnh nhân Hemophilia ở n−ớc ta ngày càng cao, điều đó chứng tỏ họ đ{ đ−ợc quan tâm chăm sóc và điều trị tốt hơn. Tuy nhiên tỷ lệ này còn thấp hơn nhiều so với tỷ lệ của Hiệp hội Hemophilia Hàn Quốc: số bệnh nhân ≥ 40 tuổi khoảng 40% [9].
4.1.3. Thể bệnh
Chúng tôi đ{ phân loại thể bệnh: nhẹ, trung bình, nặng dựa vào nồng độ yếu tố VIII / IX huyết t−ơng ở thời điểm tr−ớc truyền chế phẩm thay thế cho bệnh nhân (theo tiêu chuẩn của WFH). Kết quả đ−ợc thể hiện ở biểu đồ 3.2.
Thể nhẹ có 214 bệnh nhân (chiếm 41.3%)
Thể trung bình có 280 bệnh nhân (chiếm 54.1%) Thể nặng có 24 bệnh nhân (chiếm 4.6%).
Bảng 4.1. Phân loại bệnh nhân theo thể bệnh theo nghiên cứu của một số tác giả
Tác giả Địa điểm nghiên cứu Thểnhẹ
(%)
Thể trung bình(%)
Thể nặng (%)
Nilsson ỊM. (1981-1990) [56] Thuỵ Điển 54 16 30
Cung Thị Tý và cs (1997) [25] Cộng đồng-Miền Bắc 39.5 35,5 25 Vũ Thị Minh Châu (2001) [3] Viện Huyết học–
Truyền máu
50.6 38.3 11.1
Nguyễn Thị Mai (2007) [54] Viện Huyết học– Truyền máu
37.9 56.7 5.4
Nguyễn Thị H−ơng Quế (2008) Viện Huyết học– Truyền máu
41.3 54.1 4.6
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai (nghiên cứu trên cả bệnh nhân Hemophilia A và Hemophilia B). Tỷ lệ bệnh nhân thể nặng của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác. Sự khác nhau này có thể do điều kiện kinh tế khó khăn vì phải điều trị từ nhỏ nên bệnh nhân thể nặng th−ờng chỉ đến viện khi có chảy máu nặng.
4.1.4. Nhóm máu
Chúng tôi gặp bệnh nhân ở đủ các nhóm máu khác nhaụ Tỷ lệ th−ờng gặp theo thứ tự là: nhóm máu O (46.1%), nhóm máu B (27.4%), nhóm máu A (20.5%), nhóm máu AB (6.0%)(biểu đồ 3.3). Tỷ lệ này t−ơng ứng với tỷ lệ nhóm máu trong quần thể ng−ời Việt Nam.
Hiện nay, Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng vẫn sản xuất tủa VIII từ huyết t−ơng của ng−ời cho có cùng nhóm máụ Tuy nhiên, trong tr−ờng hợp viện không đủ tủa VIII cùng nhóm để cung cấp, bệnh nhân vẫn đ−ợc truyền bằng tủa VIII khác nhóm và chúng tôi ch−a thấy phản ứng xảy ra ở những bệnh nhân nàỵ Tại trung tâm Truyền máu – Huyết học thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Định (năm 1994) đ{ nghiên cứu pool huyết t−ơng khác nhóm để sử dụng cho bệnh nhân mà không cần làm phản ứng chéo vì so với
huyết t−ơng, l−ợng kháng thể nhóm máu trong tủa VIII ít hơn nhiềụ Vấn đề này cũng đ−ợc Sally V. Rudmann đề cập tới năm 1995 [65].
4.2. Tình hình sử dụng các loại chế phẩm máu
4.2.1. Tình hình bệnh nhân đ−ợc quản lý tại Trung tâm Hemophilia
Trung tâm Hemophilia viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đ−ợc thành lập và hoạt động từ tháng 11 năm 1999. Đến năm 2004, số l−ợng bệnh nhân Hemophilia đ−ợc quản lý và điều trị là 276 ng−ờị Đến hết tháng 6 năm 2008, số l−ợng bệnh nhân là 518 ng−ờị Nh− vậy, sau 4 năm l−ợng bệnh nhân của trung tâm đ{ tăng gần gấp 2 lần (Biểu đồ 3.4). ở Việt Nam, −ớc tính toàn quốc có khoảng 5000 bệnh nhân nh−ng chỉ mới phát hiện và điều trị khoảng 20% các tr−ờng hợp [27]. Tỷ lệ này còn thấp hơn nhiều so với một số n−ớc đang phát triển khác: Hàn Quốc (60%), Malaysia (60%), Thái Lan (30%), Venezuela (95%), Achentina (80%) [9]. Có thể thấy rằng, ở Việt Nam, bệnh nhân Hemophilia đ{ đ−ợc quan tâm và điều trị tốt hơn tr−ớc song do điều kiện kinh tế của gia đình bệnh nhân và x{ hội còn hạn chế nên l−ợng bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán và đăng ký điều trị ch−a caọ
4.2.2. Tình hình sử dụng các loại chế phẩm máu
4.2.2.1. Chế phẩm cho bệnh nhân Hemophilia A
Bệnh nhân Hemophilia A tại Trung tâm Hemophilia viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đ−ợc điều trị bằng các loại chế phẩm sau: khối hồng cầu, huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII, yếu tố VIII cô đặc , yếu tố VIII tái tổ hợp. Trong đó khối hồng cầu chỉ dùng khi bệnh nhân có thiếu máu( tỷ lệ sử dụng chế phẩm này cao nhất là 3.6% vào năm 2004), bốn loại chế phẩm còn lại đ−ợc sử dụng với mục đích thay thế yếu tố VIIỊ
Số liệu ở bảng 3.2 cho thấy l−ợng chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân tăng dần theo từng năm, t−ơng ứng với các năm 2004, 2005, 2006, 2007 là: 1136, 3167, 5675, 7210 (túi, lọ). Riêng 6 tháng đầu năm 2008, l−ợng chế phẩm đ{ dùng là 3750 (túi, lọ). Số l−ợng bệnh nhân cũng tăng dần từng năm
(biểu đồ 3.4). Khi tính l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân Hemophilia A sử dụng hàng năm chúng tôi đ−ợc kết quả ở bảng 3.3. Số liệu này cho thấy l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng tăng lên rõ rệt. Năm 2004 là 5.00(túi, lọ)/năm, năm 2007 tăng gần gấp 4 lần: 17.98 (túi, lọ)/năm. Riêng 6 tháng năm 2008, trung bình mỗi bệnh nhân nhận đ−ợc 8.74 (túi, lọ). Nh− vậy tại trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng, bệnh nhân đ{ đ−ợc quan tâm và điều trị tốt hơn.
Trong số bốn loại chế phẩm thay thế chúng tôi nhận thấy tủa lạnh yếu tố VIII (Cryo) vẫn là chế phẩm đ−ợc dùng chủ yếu với tỷ lệ t−ơng ứng hàng năm là: 69.6%, 89.8%, 98.9%, 86.8%, 83.8%. Năm 2006, Cryo đ−ợc sử dụng với tỷ lệ cao nhất vì những năm tr−ớc đó điều kiện sản xuất chế phẩm này ch−a kịp thời đáp ứng đủ nhu cầu điều trị; trong những năm sau đó, ngoài chế phẩm Cryo, bệnh nhân Hemophilia A còn đ−ợc điều trị bằng một l−ợng không nhỏ yếu tố VIII cô đặc.
Huyết t−ơng t−ơi đông lạnh đ−ợc dùng với tỷ lệ thấp: cao nhất là năm 2004 (7.8%), thấp nhất là năm 2006 (0.5%).Vì nồng độ yếu tố VIII trong tủa lạnh cao hơn nhiều trong huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và với sự tiến bộ trong công tác tuyên truyền, thu gom, sản xuất chế phẩm máu của viện nên l−ợng tủa lạnh đ{ đáp ứng đ−ợc phần lớn nhu cầu của bệnh nhân. Huyết t−ơng t−ơi đông lạnh th−ờng chỉ đ−ợc sử dụng cho bệnh nhân Hemophilia A trong một vài đợt trong năm khi không đủ máu để sản xuất .
Chế phẩm yếu tố VIII cô đặc cũng đ−ợc sử dụng tăng dần theo từng năm: năm 2004 là 0.9%, năm 2005 là 2.7%, năm 2007 là 9.8%, 6 tháng đầu năm 2008 là 10.0%. Tỷ lệ sử dụng yếu tố VIII cô đặc tăng dần theo năm là do bệnh nhân đ{ đ−ợc thanh toán bảo hiểm cho phần lớn giá thành của chế phẩm này, vì thế nhiều bệnh nhân có khả năng sử dụng hơn. Chế phẩm này đ−ợc sản xuất theo lọ để tiêm tĩnh mạch và có nồng độ yếu tố VIII mỗi lọ t−ơng đ−ơng với nồng độ yếu tố VIII của một túi tủa lạnh (hơn 250 UI/ lọ), đ−ợc dùng theo
chỉ định của bác sĩ điều trị và theo nhu cầu của bệnh nhân. Ưu điểm của chế phẩm này là đ−ợc tinh lọc tốt hơn tủa lạnh và đ{ đ−ợc bất hoạt virus, cách sử dụng theo đ−ờng tiêm rút ngắn đ−ợc thời gian hơn truyền, đảm bảo đ−ợc việc học tập và làm việc cho những bệnh nhân điều trị ngoại trú.
Yếu tố VIII tái tổ hợp đ−ợc sử dụng chủ yếu vào năm 2004, đây là l−ợng chế phẩm mà viện Huyết học – Truyền máu đ−ợc cung cấp. Nh− chúng tôi đ{ trình bày ở ch−ơng 1, yếu tố VIII tái tổ hợp có nhiều −u điểm: hiệu quả điều trị cao và an toàn, không còn khả năng lây truyền các bệnh truyền qua đ−ờng truyền máu nh−ng do điều kiện kinh tế của Việt Nam còn hạn chế nên ch−a phải là chế phẩm đ−ợc dùng phổ biến.
4.2.2.2. Chế phẩm cho bệnh nhân Hemophilia B
Bệnh nhân Hemophilia B đ−ợc điều trị bằng các loại chế phẩm sau: khối hồng cầu, huyết t−ơng đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc. Cũng nh− bệnh nhân Hemophilia A, khối hống cầu chỉ đ−ợc dùng cho bệnh nhân thiếu máu (tỷ lệ sử dụng chế phẩm này cao nhất là 3.8% vào năm 2007), hai chế phẩm còn lại đ−ợc sử dụng với mục đích bù yếu tố IX.
Số liệu ở bảng 3.4 cho thấy l−ợng chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân tăng dần theo từng năm, t−ơng ứng với các năm 2004, 2005, 2006, 2007 là: 350, 917, 1588, 2452 (túi, lọ). Riêng 6 tháng đầu năm 2008, l−ợng chế phẩm đ{ dùng là 700 (túi, lọ). Số l−ợng bệnh nhân cũng tăng dần từng năm (biểu đồ 3.4). Khi tính l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân Hemophilia B sử dụng hàng năm chúng tôi đ−ợc kết quả ở bảng 3.5. Số liệu này cho thấy l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng tăng lên rõ rệt. Năm 2004 là 7.14(túi, lọ)/năm, năm 2007 tăng khoảng 4 lần: 28.51(túi, lọ)/năm. Riêng 6 tháng năm 2008, trung bình mỗi bệnh nhân nhận đ−ợc 7.87 (túi, lọ).
ở trung tâm Hemophilia Viện Huyết học - Truyền máu Trung −ơng, bệnh nhân Hemophilia B vẫn đ−ợc dùng huyết t−ơng đông lạnh để thay thế yếu tố IX là chủ yếụ Tỷ lệ sử dụng chế phẩm này là trên 95.6%. Do điều kiện
kinh tế của n−ớc ta còn hạn chế nên việc sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc cho bệnh nhân Hemophilia B là ch−a thể áp dụng phổ biến, chỉ có một l−ợng rất nhỏ đ−ợc dùng cho bệnh nhân, rải rác vào các năm 2005, 2006, 2007, 2008.
Thực tế chúng tôi thấy bệnh nhân Hemophilia A phải vào viện điều trị với số đợt nhiều hơn, thời gian điều trị dài hơn bệnh nhân Hemophilia B. Kết quả ở bảng 3.6 lại cho thấy l−ợng chế phẩm máu trung bình mỗi bệnh nhân Hemophilia B nhận hàng năm cao hơn so với bệnh nhân Hemophilia Ạ Điều này có thể giải thích nh− sau: bệnh nhân Hemophilia B đ−ợc điều trị chủ yếu bằng huyết t−ơng đông lạnh có nồng độ yếu tố IX thấp nên họ phải đ−ợc truyền với số l−ợng lớn, trong khi bệnh nhân Hemophilia A đ−ợc điều trị chủ yếu bằng tủa VIII và yếu tố VIII cô đặc có nồng độ yếu tố VIII cao nên l−ợng chế phẩm sử dụng ít hơn.
*Ph−ơng diện quan trọng nhất của việc quản lý bệnh nhân Hemophilia là cung cấp đầy đủ các chế phẩm cô đặc yếu tố đông máu một cách an toàn, hiệu quả để dự phòng và điều trị các giai đoạn chảy máụ Nguyễn Ngọc Minh đ{ cung cấp dữ liệu về việc sử dụng các loại chế phẩm cho bệnh nhân Hemophilia ở một số n−ớc đang phát triển [9]. Chúng ta có thể so sánh từ các số liệu d−ới đây:
+ Hàn Quốc: các chế phẩm cô đặc từ huyết t−ơng tinh lọc vừa hoặc tinh lọc cao đ{ đ−ợc sản xuất trong n−ớc. Các sản phẩm cô đặc yếu tố tái tổ hợp đ−ợc cung cấp cho tất cả trẻ em d−ới 16 tuổi, khoảng 30% các chế phẩm là yếu tố tái tổ hợp.
+ Malaysia: tất cả bệnh nhân đ−ợc điều trị hoàn toàn bằng chế phẩm yếu tố cô đặc.
+ Thái Lan: huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và tủa lạnh tiếp tục đ−ợc sử dụng rộng r{i để bù yếu tố, hai chế phẩm này chiếm 55-60% tổng số các chế
phẩm. Số còn lại đ−ợc lấy các chế phẩm yếu tố cô đặc từ trung gian đến tinh lọc caọ
+ Venezuela: tiến xa dần khỏi việc sử dụng tủa lạnh. Nhiều chế phẩm yếu tố cô đặc tinh lọc vừa và tinh lọc cao đ{ đ−ợc sử dụng.
+ Achentina: chỉ dùng những chế phẩm yếu tố đậm đặc từ huyết t−ơng tinh lọc cao hoặc tái tổ hợp.
So với 5 n−ớc đang phát triển trên thì n−ớc ta vẫn là n−ớc còn phải sử dụng huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và tủa lạnh cho bệnh nhân Hemophilia với tỷ lệ caọ
4.3. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng chế phẩm máu cho bệnh nhân Hemophilia
4.3.1. Phản ứng truyền máu
- ở Trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng, khi điều trị cho bệnh nhân Hemophilia A chúng tôi nhận thấy rằng phản ứng truyền máu có thể xảy ra khi dùng các chế phẩm sau: khối hồng cầu, huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII, yếu tố VIII cô đặc. Chúng tôi không gặp phản ứng truyền máu khi dùng yếu tố VIII tái tổ hợp. Đối với bệnh